KLINIK PRATAMA

“ELMASKIN AESTHETIC”
Jl. Brigjend Katamso No.1 R1-R2, Kedungrejo, Waru, Sidoarjo
Email: elmaskin.waru@gmail.com Tlp: 081233330417

FORMULIR PERMOHONAN CUTI

KLINIK PRATAMA ELMASKIN AESTHETIC
Periode : Tahun …………….

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tgl Masuk Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………..
Lama Cuti : …………………………………………………………………………………………………………………..
Mulai Cuti : dari tgl …………………………………….. s/d tgl ……………………………………………………
Tgl Masuk Kembali : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tujuan Permohonan Cuti : …………………………………………………………………………………………………………………..
(sebutkan dengan jelas) …………………………………………………………………………………………………………………..

Cuti yang Telah Diambil : …………………………………………………………………………………………………………………..

Sisa Hak Cuti Tahunan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Surabaya, ………………………………….

DIAJUKAN OLEH PERSETUJUAN OLEH

Karyawan Branch Manager Pimpinan Di

PENGGANTI SELAMA
PENGGANTI I PENGGANTI II
CUTI
Nama
NIK
Jabatan
KP / Area / Cabang

Tanda Tangan

Catatan:
1. Formulir cuti diajukan minimal 7 (tujuh) hari sebelum cuti dijalankan
2. Sebelum ada persetujuan dari atasan, tidak diperkenankan untuk meninggalkan / mendahului cuti,
kecuali sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter atau keperluan mendadak.
3. Tanda tangan pengganti II (dapat diisi jika di perlukan / sesuai kebutuhan)