PERAWATAN LUKA DAN STOMA

LEG ULCER

Kelompok 01 Kelas A2 :
Wahyuti Mokoagow (220111040028)
Friskilia Tondongsengo (220111040030)
Gabriella J. Sinaulan (220111040037)
Tesalonika Tamon (220111040043)
Aurellya Mamesah (220111040045)
Felly Julicia Papendang (220111040046)
Gretica Ferawati Majampoh (220111040048)
Kesya Kilare (220111040050)

Dosen Pengampu :
Ns. Gresty N.M. Masi, M.Kep., Sp.Kep.M.B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO
2024
 BAB I
PEMBAHASAN
A. Persiapan dasar luka
Persiapan dasar luka adalah penatalaksanaan luka sehingga dapat meningkatkan
penyembuhan dari dalam tubuh diri sendiri/memfasilitasi efektivitas terapi yang lain.
Metode ini bertujuan mempersiapkan dasar luka dari adanya infeksi, benda asing, atau
jaringan mati menjadi merah terang dengan proses epitelisasi dengan baik. Pengkajian
luka perlu dilakukan untuk menentukan status luka dan mengidentifikasi luka
sehingga membantu proses penyembuhan. Sebuah pendekatan terstruktur dalam
pengkajian luka diperlukan untuk mempertahankan standar yang baik dari perawatan.
Pada perawatan luka akibat trauma (tidak direncanakan) dan pasca pembedahan
(direncanakan) memiliki prinsip berbeda. Fokus manajemen pada luka pasca trauma
adalah menstabilisasi keseimbangan tubuh (homeostasis) akibat dari perdarahan atau
kekurangan cairan dan lainnya. (Utomo et al., 2022)

B. Konsep TIME
Time (tissue management, infection, control, moisture balance
management,epitelization management) terdiri dari berbagai strategi yang dapat
dilakukan pada berbagai macam tipe luka yang berbeda-beda untuk mengoptimalkan
penyembuhan luka. Time management diperkenalkan pertama kali oleh prof. Vincent
falanga dan Dr. Gary sibbllad berdasarkan pengalaman nya merawat luka kronis pada
tahun 2003 yang disponsori oleh produk Smith dan nephew dalam penelitian ini
sehingga keluarlah akronim (sebutan) manajemen TIME. T tissue management
(manajemen jaringan), I inflammation atau infection control ( pengendalian infeksi)
M moist balance ( Keseimbangan kelembapan), dan E edge of the wound ( Pinggiran
luka). ( Ousey, 2011)
Akronim TIME Aspek akses Jenis intervensi untuk
mempromosikan
penyembuhan luka

T Jaringan Debridemen luka dari

semua hal berikut:
eksudat,jaringan
nekrotik,serpihan,biofilm,
atau benda asing jika ada.

I Peradangan atau infeksi Antimikroba topikal dan

(penilaian luka untuk atau antibiotik sistemik
mengetahui potensi jika terjadi infeksi
infeksi dan peradangan)

M Ketikseimbangan Berpakaian
kelembapan (penilaian
dan penanganan luka
cairan/eksudat)

E Kemajuan tepi epitel Debrimen, matriks dermal

aseluler,pencangkokan
kulit, atau terapi
tambahan jika tepi luka
kering atau maserasi.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN LEG ULCER
A. Pengkajian
Pelaksanaan pengkajian luka (Wijaya, 2018), meliputi :
1. Identitas klien yang berisi data diri, alamat, penanggung, dan lain-lain
2. Faktor yang dapat menghambat penyembuhan, misalnya immobilisasi,
diabetes, kurang gizi, penyakit respirasi/sirkulasi, anemia, luka terinfeksi,
edema, efek pengobatan dan lainnya. Lakukan pengkajian juga untuk
mengetahui alergi dan sensitivitas
3. Diagram kaki, seperti kaki kiri atau kanan, samping atau tengah
4. Tipe luka, yaitu leg ulcer. Tipe luka lainnya meliputi ulkus pressure, luka
diabetic, luka operasi dan lainnya.
5. Stadium luka
6. Dimensi luka, seperti panjang, lebar, dalam, lubang, saluran luka, foto luka.
7. Tipe jaringan, diantaranya :
a) Nekrotik (hitam)
b) Slough (kuning)
c) Granulasi (merah)
d) Hipergranulasi (merah)
e) Epitelisasi (merah muda)
8. Level dan jenis eksudat, meliputi :
a) Sedikit
b) Sedang
c) Banyak
d) Eksudat-serous (kekuningan)
e) Eksudat-haemoserous (Merah/kekuningan)
f) Eksudat-purulen (Hijau/coklat)
g) Malodour/bau
h) Diperlukan swab
9. Kulit sekitar luka, meliputi :
a) Maserasi
b) Edema
c) Eritema
d) Kulit ekskoriasi
 e) Rapuh/fragile
f) Kulit kering/kallus
g) Kulit sehat
10. Tujuan tindakan, diantaranya ;
a) Debridement
b) Absorpsi
c) Hidrasi
d) Perlindungan
e) Paliatif/konservatif
Menurut Morison (2003), Pengkajian pasien dengan ulkus tungkai yang datang
pertama kalinya secara umum diperlukan untuk menentukan :
- Penyebab utama terjadinya ulkus
- Masalah lokal pada daerah luka yang dapat memperlambat penyembuhan,
seperti infeksi, eksudat yang berlebihan, atau jaringan nekrotik
- Kondisi medis umum lainnya yang dapat memperlambat penyembuhan
- Keadaan sosial pasien dan lingkungan yang optimum untuk perawatan
Pengkajian tanda dan gejala klinis pasien, riwayat medis dan identifikasi pasien
menderita ulkus sebagai akibat dari :
- Hipertensi vena kronis
- Penyakit arteri
- Kombinasi hipertensi vena kronis dan penyakit arteri
- Beberapa sebab lainnya
Riwayat medis pasien yang dapat memberikan beberapa keterangan terkait masalah
vaskuler utama yang dapat menyebabkan terjadinya ulkus.
1) Indikator kemungkinan masalah vena
- Riwayat medis masa lalu
1. Apakah pasien pernah menderita: trombosit vena profunda,
tromboflebitis atau fraktur tungkai/kaki pada ekstremitas yang
terkena?
2. Apakah pasien pernah mengalami pembedahan varises vena
atau skleroterapi pada ekstremitas yang terkena?
2) Tanda-tanda dan gejala klinis pada tungkai
- Vena superfisialis yang menonjol
- Pigmentasi kecoklatan pada kulit sekitar dan di atas pergelangan kaki
 - Distensi vena-vena yang sangat kecil pada aspek medial kaki
- Lipodermatosclerosis (indurasi keras seperti kayu pada tungkai bawah)
- Ekzema stasis
- Mengkilat karena atrofi (kulit menjadi tipis, memutih dan
berbintik-bintik merah)
- Riwayat medis masa lalu
3) Indikator adanya masalah vena ulkus
- Ulkus dangkal, tepi rata
- Ulkus tidak terasa nyeri (kecuali kalau secara klinis terinfeksi
- Letak ulkus: dekat maleolus medialis ataupun rateralis (tetapi dapat
juga di daerah lainnya)
4) Pengkajian atau pemeriksaan vaskuler sederhana
- Masih ada denyut nadi pedis
- Indeks tekanan istirahat (RPI) > dari 0,9

1) Indikator adanya masalah arteri ulkus

- Apakah terdapat indikator-indikator penyakit arteri yang menyeluruh,
seperti infark miokard, angina, transient, ischaemi attacks, klaudio
kasio intermiten, stroke, diabetes melitus, atau aritis reumatoid?
2) Tanda dan gejala klinis pada tungkai
- Klaudikasio intermiten
- Nyeri iskemik waktu istirahat
- Nyeri berkurang jika tungkai direndahkan sampai di bawah ketinggian
jantung
- Kaki menjadi merah muda gelap bila menggantung dan kembali
menjadi pucat pada saat ditinggikan di atas jantung
- Buruknya perfusi jaringan misalnya kembalinya warna memerlukan
waktu lebih dari 3 detik setelah memucatnya dasar kaku ibu jari kaki
akibat tekanan langsung
- Rambut rontok, kulit menjadi atrofi dan mengkilat
3) Indikator adanya arteri ulkus
- Ulkus dalam, otot serta tendon menjadi kelihatan akibat hilangnya
jaringan
- Ulkus terasa sangat nyeri
 - Letak ulkus: pada kaki atau aspek lateral tungkai (tetapi dapat juga di
daerah lainnya)
4) Pengkajian/pemeriksaan vaskuler sederhana
- Denyut nadi pedis tidak ada atau sangat lemah
- Indeks tekanan istirahat (RPI) > dari 0,9

B. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (leg ulcer) (D.0077).
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan dengan perubahan sirkulasi (D.
0129).
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/bentuk tubuh
(edema dan ulkus vena pada tungkai bawah) (D.0083).
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D. 0054).
5. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer : kerusakan integritas kulit (D. 0142).
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D. 0111).
7. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri
dan/atau vena (D. 0009).

C. Rencana keperawatan

Diagnoasa keperawatan Luaran Intervensi

Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri (L.08063) Manajememn nyeri (I.08238)

● Melaporkan nyeri
dengan agen pencedera
terkontrol cukup Tindakan:
fisik (leg ulcer) (D.0077). meningkat (4) Obseravasi
● Kemampuan - Identifikasi lokasi
menggunakan teknik karakteristik, durasi,
non-farmakologis frekuensi, kualitas,
meningkat (5) intensitas nyeri
● Dukungan orang - Indentifikasi skala nyeri
terdekat meningkat - Identifikasi nyeri non
(5) verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
 keyakinan nyeri
- Identifikasi kualitas
nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik
, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (Mis.suhu ruang,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur

Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, Jika perlu

Gangguan integritas kulit Integritas Kulit dan Perawatan Luka (I. 14564)
Jaringan (L. 14125)
berhubungan dengan
- Hidrasi cukup Tindakan
meningkat (4) Observasi
dengan perubahan - Perfusi jaringan - Monitor karakteristik
cukup meningkat (4) luka (mis. drainase,
sirkulasi (D. 0129)
- Kerusakan jaringan warna, ukuran, bau)
cukup menurun (4) - Monitor tanda-tanda
- Nyeri cukup menurun infeksi
(4)
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar
luka, jika perlu
- Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih non toksik,
sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase.
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis. Vit A, Vit C, zinc,
asam amino, sesuai
indikasi
- Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transcutaneous), jika
perlu

Edukasi
- Jekaskan tanda dan
gejala infeksi
 - Ajarkan prosedur
perawatan luka mandiri

Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Gangguan citra tubuh Citra Tubuh (L.09067) Edukasi Perawatan Diri

● Fokus pada (I.12420)
berhubungan dengan
pemanmpilam masa
perubahan lalu menurun (5) Definisi:
● Fokus pada kekuatan Mengajarkan pemenuhan
struktur/bentuk tubuh
masa lalu menurun kebutuhan kesehatan dasar
(edema dan ulkus vena (5) perawatan diri
● Respon nonverbal
pada tungkai bawah)
pada perubahan Tindakan;
(D.0083). tubuh membaik (5) Observasi:
● Hubungan sosial - Identifikasi
membaik (5) pengetahuan tentang
perawatan diri
- Identifikasi masalah
kemampuan membaca,
status kognitif,
psikologis, tingkat
kecemasan dan budaya
- Identifikasi masalah
dan hambatan
perawatan diri yang di
alami

Terapeutik:
- Rencanakan strategi
edukasi, termasuk
tujuan yang realistis
- Jadwalkan waktu dan
intensitas pembelajaran
sesuai penyakit
- Ciptakan edukasi
interaktif untuk memicu
partisipasi aktif selama
edukasi
- Berikan penguatan
positif terhadap
kemampuan yang
 didapatkan
Edukasi:
- Ajarkan perawatan diri,
praktik perawatan diri,
dan aktivitas kehidupan
sehari-hari
- Anjurkan mengulang
kembali informasi
edukasi tentang
perawatan mandiri

Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik (L.0504200) Dukungan Perawatan Diri

● Kekuatan otot cukup (I.11348)
berhubungan dengan
meningkat (4)
nyeri (D. 0054) ● Nyeri cukup menurun Definisi:
(4) Memfasilitasi pemenuhan
● Kecemasan menurun kebutuhan perawatan diri
(5)
● Kaku sendi menurun Tindakan
(5) Observasi:
● Gerakan terbatas - Identifikasi kebiasaan
menurun (5) aktivitas perawatan diri
● Kelemahan fisik sesuai usia
menurun (5) - Monitor tingkat
kemandirian
- Identifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan
diri, berpakaian,berhias
dan makan

Teraupetik:
- Sediakan lingkungan
yang teraupetik (mis.
Suasana hangat, rileks,
privasi)
- Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
- Fasilitas kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri

Edukasi:
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Dukungan Perawatan Diri:
BAB/BAK

Definisi:
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan buang air kecil
(BAK) dan buang air besar
(BAK)

Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kebiasaan
BAK/BAB sesuai usia
- Monitor integritas kulit
pasien

Teraupetik:
- Buka pakaian yang
diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan
toilet/commodel/pispot/
urinal secara konsisten
- Jaga privasi selama
eliminasi

Edukasi:
- Anjurkan BAK/BAB
secara rutin
- Anjurkan ke kamar
mandi/toilet, jika perlu

Dukungan Perawatan Diri:

Mandi (I.11352)

Definisi:
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri

Tindakan
Observasi:
- Identifikasi usia dan
budaya dalam
membantu kebersihan
diri
- Identifikasi jenis
bantuan yang

Resiko infeksi Integritas Kulit dan
Jaringan (L.14125)
berhubungan dengan
ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer :
kerusakan integritas kulit
(D. 0142)
dibutuhkan
- Monitor kebersihan
tubuh (mis. Rambut,
mulut,kulit, kuku)
- Monitor integritas kulit
Teraupetik:
- Sediakan peralatan
mandi (mis. Sabun,
sikat gigi, shampoo,
pelembap kulit)
- Sediakan lingkungan
akan dan nyaman
- Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi:
- Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak
mandi terhadap
kesehatan
- Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan pasien,
jika perlu
Edukasi Pencegahan Luka
Tekan (I.12408)
- Kerusakan jaringan Definisi:
Sedang(3) Memberikan informasi cara
- kerusakan lapisan menghindari terjadinya
kulit sedang(3) kerusakan keutuhan
- Nyeri cukup kulit/jaringan akibat penekanan
menurun(4) pembuluh darah dan jaringan
- Perdarahan(5)
- Kemerahan cukup Tindakan
menurun(4) Observasi:
- Identifikasi gangguan
fisik yang
memungkinkan
terjadinya luka tekan
- Periksa kesiapan,
kemampuan menerima
informasi dan persepsi
 terhadap resiko luka
tekan

Teraupetik
- Persiapkan materi,
media tentang
faktor-faktor penyebab,
cara identifikasi dan
pencegahan resiko luka
tekan di rumah sakit
maupun di rumah
- Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
denga pasien dan
keluarga

Edukasi
- Ajarkan
mengidentifikasi
faktor-faktor penyebab
terjadi luka tekan
- Ajarkan cara
mempertahankan kulit
sehat, identifikasi
kerusakan pemujaan
kulit seperti merah,
panas, bula, eksudat
- Anjurkan untuk tetap
bergerak sesuai
kemampuan dan
kondisi

Manajemen Lingkungan
(I.14514)

Definisi:
Memfasilitasi dan mengelola
lingkungan untuk mendapatkan
manfaat teraupetik, stimulasi
sensorik, dan kesejahteraan
psikologis

Tindakan
Observasi:
- Identifikasi keamanan
dan kenyamanan
 DAFTAR PUSTAKA

Aleksandrowicz H., Owczarczyk S., Placek W (2021) Ulkus kaki vena: Terapi tingkat lanjut
dan teknologi baru. Department and Clinic of Dermatology, Sexually Transmitted Diseases
and Clinical Immunology, University of Warmia and Mazury, Al.

Morison, M.J. 2003. Manajemen Luka. Alih Bahasa : Tyasmono A.F. Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Utomo, A. S., Making, M. A., Gultom, A. B., Rosaulina, M., Toru, V., & Banase, E. F. T.
(2022). Perawatan Luka Dan Terapi Komplementer (M. K. Ns. Arif Munandar, S. Kep. (ed.);
Issue May, pp. 217–223). www.medsan.co.id

Wijaya, I.M.S. 2018. Perawatan Luka Dengan Pendekatan Multidisiplin. Penerbit Andi.