PROGRAM KERJA MUTU KLINIK …..

TAHUN 2023

1. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan klinik tidak hanya
disorot dari aspek klinis dan medisnya saja, melainkan juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayannya.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta keajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang yang ada untuk memecahkan masalah demi meningkatkan mutu layanan.

2. Latar Belakang
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
beserta karyawan Klinik berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung serta karyawan yang bekerja di Klinik.

Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis namun angka kejadian kesalahan
kesalahan pada saat pemberian layanan kepada pasien berupa Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) tidak dapat
dipungkiri sering terjadi di layanan Klinik

Oleh karena itu, perlu disusun program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan program. Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi serta ditindaklanjuti di seluruh unit kerja Klinik
Untuk pelaksanaan program tersebut mulai dari perencanaan hingga tidak lanjutnya
adalah tim mutu yang ditetapkan melalui Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Nomor …………………...

Prioritas peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Klinik sesuai
dengan visi klinik yaitu menjadi salah satu klinik kesehatan kerja yang terbaik dan
terlengkap di Bandung Selatan. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mencakup seluruh unit pelayanan mulai dari Unit Gawat Darurat (UGD), Poli Klinik
 Umum, Poli Klinik Gigi, Unit Keperawatan, Unit Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Unit
Laboratorium, Unit Radiologi, Unit Rehabilitasi Medik, Unit Farmasi , Unit Rekam
Medis, Unit Sumber Daya Manusia dan Umum serta Unit Keuangan dan Akuntansi.

3. Tujuan Umum dan Khusus

a. Tujuan Umum
Menjadi salah satu klinik kesehatan kerja yang terbaik dan terlengkap di ……
dengan meningkatkan kepuasan dan harapan pasien terhadap pelayanan di Klinik
b. Tujuan Khusus
1) Diketahuinya kualitas layanan klinis yang tersedia di Klinik melalui indikator
mutu layanan klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis.

2) Diketahuinya hasil evaluasi dan monitoring keselamatan pasien serta insiden

keselamatan pasien yang terjadi di Klinik

3) Diketahuinya hasil evaluasi dan monitoring Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi (PPI) serta penyakit infeksi yang terjadi di Klinik

4) Diketahuinya hasil evaluasi dan monitoring Keselamatan dan Kesehatan Kerja

(K3) serta kecelakaan kerja yang terjadi di Klinik

4. Kegiatan Pokok, Rincian Kegiatan, dan Anggaran

Kegiatan pokok, rincian kegiatan dan anggaran adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

a. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok merupakan kegiatan utama yang mencerminkan program kerja
skala klinik sehingga menjadi acuan untuk Tim Mutu dalam menyusun program kerja.
Rincian kegiatan merupakan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Tim Mutu yang
merupakan kegiatan turunan dari kegiatan pokok.
Dalam Program Tim Mutu, terdapat 5 (lima) kegiatan pokok yang dilaksanakan
secara efektif dan efisien untuk menjamin pemberian pelayanan pasien yang
bermutu tinggi dan aman. Kegiatan pokok tersebut adalah :
1) Pembuatan Regulasi dan Dokumentasi
 Pembuatan regulasi dan dokumentasi berupa penyusunan seluruh pedoman,
panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan formulir yang berhubungan
dengan Tim Mutu.

2) Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

Terdapat 2 (dua) kegiatan dalam mencapai pelaksanaan kegiatan pokok ini
yaitu:
a) Peningkatan Mutu Klinis
Peningkatan mutu layanan merupakan kegiatan pemantauan, penilaian,
dan perbaikan yang dilakukan secara terus-menerus terhadap proses
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan klinik.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
a) Aman (Safe) yaitu tidak menimbulkan cidera/bahaya kepada pasien.
b) Efektif (Effective) yaitu menghasilkan output/outcome yang
diharapkan.
c) Berfokus pada pasien (patient-centered) yaitu asuhan dan keputusan
klinis didasarkan pada pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai pribadi
pasien.
d) Tepat Waktu (Timely) yaitu diberikan sesuai jadwal/waktu.
e) Efisien (Efficient) yaitu dilakukan tanpa pemborosan.
f) Adil (Equitable).
b) Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien merupakan suatu sistem di mana klinik membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal-hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan, dan
analisa insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3) Manajemen Risiko
Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasikan, mengevaluasi dan memprioritaskan risiko untuk
mengurangi risiko cidera dan kerugian pada pasien, karyawan klinik,
pengunjung dan organisasi itu sendiri.
 4) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang selanjutnya disingkat PPI
merupakan suatu upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas pelayanan
kesehatan.
5) Keselamatan dan Kesehatan Kerja
K3 atau Keselamatan dan Kesehatan Kerja adalah suatu upaya kerja sama,
saling pengertian dan partisipasi dari pengusaha dan karyawan dalam
perusahaan untuk melaksanakan tugas dan kewajiban bersama dibidang
keselamatan, kesehatan, dan keamanan kerja dalam rangka meningkatkan
produktivitas. Melalui Pelaksanaan K3 ini diharapkan tercipta tempat kerja
yang aman, sehat yang mencakup pada pribadi para karyawan, pasien dan
pengunjung dari klinik sehingga dapat mengurangi atau terbebas dari
kecelakaan kerja serta penyakit akibat kerja.
b. Rincian Kegiatan dan Anggaran

Tabel 1 Rencana Kegiatan dan Anggaran Tim Mutu

Kegiatan
No No Kegiatan Anggaran
Pokok
A Pembuatan 1 Penyusunan Panduan ….……….
Regulasi dan
2 Penyusunan SPO ….……….
Dokumentasi
3 Penyusunan Formulir ….……….
B Peningkatan 1 Peningkatan Mutu Klinis ….……….
Mutu Klinis
a. Pengelolaan Indikator Mutu Klinis ….……….
dan
Keselamatan 1) Pemilihan dan Penetapan
….……….
Pasien Indikator Mutu
2) Pengumpulan Data Indikator
….……….
Mutu
3) Analisa Data ….……….
4) Validasi Data ….……….
5) Pelaporan kepada Penanggung
Jawab Klinik dan Pemilik ….……….
Klinik
6) Publikasi Data ….……….
b. Peningkatan Mutu Pelayanan
….……….
(Perbaikan Indikator Mutu)
c. Kontrak pihak ketiga ….……….
d. Indikator Perilaku Pemberi ….……….
 Kegiatan
No No Kegiatan Anggaran
Pokok
Layanan Klinis
2 Keselamatan Pasien ….……….
a. Monitoring keselamatan pasien ….……….
b. Pencatatan dan Pelaporan Insiden
….……….
Keselamatan Pasien
c. Sosialisasi dan edukasi insiden
….……….
keselamatan pasien
d. Pengumpulan dan rekap data
indikator mutu yang berhubungan ….……….
dengan keselamatan pasien
e. Pengukuran dan Pelaporan
….……….
Budaya Keselamatan Klinik
C Manajemen Penyusunan Risk Register Tahun
1 ….……….
Risiko 2021
Mengidentifikasi dan menilai risiko
2 dengan metode Failure Mode Effect ….……….
Analysis (FMEA)
3 Analisis akar masalah ….……….
Pelaporan hasil pemantauan dan
evaluasi risiko setiap 6 bulan sekali
4 ….……….
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan Pemilik Klinik
D Pencegahan 1 Kewaspadaan Isolasi ….……….
dan Pencegahan dan Pengendalian
Pengendalian Infeksi dengan Penerapan Buldles
Infeksi 2 HAIs dan PPI pada Penggunaan ….……….
Peralatan Kesehatan Lainnya di
Klinik
3 Penggunaan Anti Mikroba ….……….
4 Pendidikan dan Pelatihan ….……….
5 Surveilans ….……….
E Keselamatan 1 Perencanaan K3 ….……….
dan Kesehatan
2 Pelaksanaan Rencana K3 ….……….
Kerja (K3)
Pemantauan dan Evaluasi Kinerja
3 ….……….
K3
Peninjauan dan Peningkatan Kinerja
4 ….……….
K3
Pengukuran dan pelaporan indikator
5 ….……….
yang berhubungan dengan K3
Total Anggaran
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Metode untuk melakukan kegiatan pokok dan rencana kegiatan, dapat dilakukan dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan monitoring, melakukan audit, edukasi,
sosialisasi, dan pelatihan.

6. Sasaran
Tabel 2 Sasaran/Target Kegiatan Tim Mutu
No Kegiatan Pokok No Kegiatan Sasaran / Target
A Pembuatan 1 Penyusunan Panduan 100%
Regulasi dan
2 Penyusunan SPO 100%
Dokumentasi
3 Penyusunan Formulir 100%
B Peningkatan Mutu 1 Peningkatan Mutu Klinis
Klinis dan
a. Pengelolaan Indikator Mutu Klinis
Keselamatan
Pasien 1) Pemilihan dan Penetapan
100%
Indikator Mutu
2) Pengumpulan Data Indikator
100%
Mutu
3) Analisa Data 100%
4) Validasi Data 100%
5) Pelaporan kepada Penanggung
Jawab Klinik dan Pemilik 100%
Klinik
6) Publikasi Data 100%
b. Peningkatan Mutu Pelayanan
(Perbaikan Indikator Mutu)
c. Kontrak pihak ketiga 100%
d. Indikator Perilaku Pemberi
100%
Layanan Klinis
2 Keselamatan Pasien
a. Monitoring keselamatan pasien 100%
b. Pencatatan dan Pelaporan Insiden
100%
Keselamatan Pasien
c. Sosialisasi dan edukasi insiden
100%
keselamatan pasien
d. Pengumpulan dan rekap data
indikator mutu yang berhubungan 100%
dengan keselamatan pasien
e. Pengukuran dan Pelaporan
1 kali setahun
Budaya Keselamatan Klinik
No Kegiatan Pokok No Kegiatan Sasaran / Target
C Manajemen Penyusunan Risk Register Tahun
1 100%
Risiko 2021
Mengidentifikasi dan menilai risiko
2 dengan metode Failure Mode Effect 1 kali setahun
Analysis (FMEA)
3 Analisis akar masalah 100%
Pelaporan hasil pemantauan dan
evaluasi risiko setiap 6 bulan sekali
4 100%
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan Pemilik Klinik
D Pencegahan dan 1 Kewaspadaan Isolasi 100%
Pengendalian Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Infeksi dengan Penerapan Buldles
2 HAIs dan PPI pada Penggunaan 100%
Peralatan Kesehatan Lainnya di
Klinik
3 Penggunaan Anti Mikroba 100%
4 Pendidikan dan Pelatihan 100%
5 Surveilans 100%
E Keselamatan dan 1 Perencanaan K3 100%
Kesehatan Kerja
2 Pelaksanaan Rencana K3 100%
(K3)
Pemantauan dan Evaluasi Kinerja
3 100%
K3
Peninjauan dan Peningkatan Kinerja
4 100%
K3
Pengukuran dan pelaporan indikator
5 100%
yang berhubungan dengan K3
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Perencanaan waktu dalam melaksanakan langkah-langkah kegiatan program (time line).

Tabel 3 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Tim Mutu

Bulan
Sasaran /
No Kegiatan Pokok No Kegiatan
Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Pembuatan 1 Penyusunan Panduan 100%
Regulasi dan
Dokumentasi 2 Penyusunan SPO 100%
3 Penyusunan Formulir 100%
B Peningkatan Mutu 1 Peningkatan Mutu Klinis
Klinis dan
Keselamatan a. Pengelolaan Indikator Mutu Klinis
Pasien 7) Pemilihan dan Penetapan Indikator
100%
Mutu
8) Pengumpulan Data Indikator Mutu 100%

9) Analisa Data 100%

10) Validasi Data 100%

11) Pelaporan kepada Penanggung Jawab

100%
Klinik dan Pemilik Klinik

12) Publikasi Data 100%

b. Peningkatan Mutu Pelayanan (Perbaikan
Sesuai Kebutuhan
Indikator Mutu)
 Bulan
Sasaran /
No Kegiatan Pokok No Kegiatan
Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

c. Kontrak pihak ketiga 100%

d. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis 100%

2 Keselamatan Pasien
a. Monitoring keselamatan pasien 100%
b. Pencatatan dan Pelaporan Insiden
100% Sesuai Insiden
Keselamatan Pasien
c. Sosialisasi dan edukasi insiden keselamatan
100%
pasien
d. Pengumpulan dan rekap data indikator mutu
yang berhubungan dengan keselamatan 100%
pasien
e. Pengukuran dan Pelaporan Budaya 1 kali
Keselamatan Klinik setahun
C Manajemen Risiko
1 Penyusunan Risk Register Tahun 2023 100%

Mengidentifikasi dan menilai risiko dengan 1 kali

2
metode Failure Mode Effect Analysis (FMEA) setahun

3 Analisis akar masalah 100%

Pelaporan hasil pemantauan dan evaluasi

4 risiko setiap 6 bulan sekali kepada 100%
Penanggung Jawab Klinik dan Pemilik Klinik
 Bulan
Sasaran /
No Kegiatan Pokok No Kegiatan
Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
D Pencegahan dan 1 Kewaspadaan Isolasi 100%
Pengendalian
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dengan
Infeksi
Penerapan Buldles HAIs dan PPI pada
2 100%
Penggunaan Peralatan Kesehatan Lainnya di
Klinik
3 Penggunaan Anti Mikroba 100%
4 Pendidikan dan Pelatihan 100%
5 Surveilans 100%
E Keselamatan dan 1 Perencanaan K3 100%
Kesehatan Kerja
(K3) 2 Pelaksanaan Rencana K3 100%
3 Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3 100%

4 Peninjauan dan Peningkatan Kinerja K3 100%

Pengukuran dan pelaporan indikator yang
5 100%
berhubungan dengan K3
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi kegiatan merupakan evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Maksud dari evaluasi ini adalah untuk mengetahui apakah tujuan yang
ditetapkan dalam Program Kerja Tim Mutu telah tercapai atau belum.
Hasil evaluasi dimasukkan dalam laporan triwulan dan tahunan Program Kerja Tim
Mutu kepada Penanggung Jawab Klinik dan disampaikan kepada Pemilik Klinik. Hasil
evaluasi secara keseluruhan merupakan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan bagi
Penanggung Jawab Klinik dan Pemilik Klinik dalam menentukan kebijakan untuk
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien selanjutnya.

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan/dokumentasi
Pencatatan dilakukan pada saat melakukan semua kegiatan, baik berupa notulen
rapat, lembar kerja atau bentuk pencatatan lainnya. Tim Mutu juga melakukan
pendokumentasien melalui foto.
b. Pelaporan
Pelaporan tentang pelaksanaan Program Kerja Tim Mutu dibuat per tahun
berdasarkan hasil evaluasi program oleh Tim Mutu. Laporan tersebut disampaikan
kepada Penanggung Jawab Klinik dan Pemilik Klinik. Tim Mutu mendapatkan data
dari hasil monitoring serta pengamatan langsung ke unit kerja.
c. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan dilakukan setiap akhir tahun pada minggu ketiga. Hasil
evaluasi ini digunakan untuk membuat Program Kerja Tim Mutu tahun selanjutnya.

….…………………

Menyetujui, Membuat,

Penanggung Jawab Klinik Ketua Tim Mutu

….………… ….…………