ASUHAN KEPERAWATAN PERAWAT PELAKSANA

TIM I RUANG ANGGREK

Nama KaTim : Raisyah Chairunnisya

Hari/Tanggal : Senin, 26 Februari 2024
Diagnosis Tujuan & Kriteria
Nama Pasien Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil
Pola Napas Pola Napas Manajemen Jalan Napas Jam 08:00 Jam 13:00
Tn. A (K.18) tidak efektif (L.01004) (I.01011) S: -pasien mengatakan
(D.0005) Setelah Observasi 1.1 Memonitor pola napas merasa sesak
1.1 Monitor pola napas 1.2 Memonitor bunyi napas
dilakukan O: td: 121/83 mmhg
1.2 monitor bunyi napas tambahan
tindakan tambahan 1.3 Memonitor sputum n: 91x/menit
keperawatan 1.3 monitor sputum 1.4 Memposisikan semi fowler rr: 18x/menit
selama 1x5 1.5 Melakukan penghisapan spo2: 100%
jam Teraupetik lendir S: 36,9
diharapkan 1.4 Posisikan semi fowler 1.6 Memberikan oksigen -
pola napas 1.5 Lakukan penghisapan -
lendir
(L.01004) 1.6 Berikan oksigen, jika perlu - pasien dalam posisi semi
membaik, fowler
dengan Edukasi - suction aktif terpasang
kriteria hasil: 1.7 ajarkan teknik batuk efektif - simple mask 6 lpm telah
- dispnea diberikan
menurun Kolaborasi
1.8 Kolaborasi pemberian
- frekuensi A: Masalah Keperawatan
bronkodilator, jika perlu
napas Belum teratasi
membaik
P: Lanjutkan Intervensi
1.1 Memonitor pola
napas
1.2 Memonitor bunyi
napas tambahan
1.3 Memonitor

Nyeri Akut Tingkat Nyeri
(D.0077) (L.08066)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x 5 jam, maka
diharapkan tingkat
Manajemen Nyeri (I.08238)
nyeri menurun
Observasi
dengan kriteria hasil:
1.1 Identifikasi lokasi,
1. Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
menurun (5)
frekuensi, kualitas,
2. Meringis intensitas nyeri
menurun (5) 1.2 Identifikasi respon
3. Sikap protektif nyeri non verbal
menurun (5)
Terapeutik
1.3 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
1.4 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.5 Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1.6 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
1.7Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
sputum
1.4 Memposisikan
semi fowler
1.5 Melakukan
penghisapan lendir
S: P: Nyeri timbul jika
tangan kanan
digerakkan, dan pasien
merubah posisi
1.1 Mengindentifikasi
karakteristik nyeri Q: Berdenyut
R: Tangan kanan dan
1.2 Mengindentifikasi
dada kanan
respon nyeri non
S: 3
verbal
T: Hilang Timbul
1.3 Memberikan - pasien mengatakan
teknik napas dalam mengerti atas penjelasan
untuk mengurangi yang diberikan perawat
nyeri - keluarga pasien
1.4 Mengontrol mengatakan pasien
lingkungan yang semalam tidur cukup 7
memperberat rasa
jam
nyeri O: -pasien meringis saat
1.5 Memfasilitasi tangan digerakkan
istirahat dan tidur - pasien dapat
1.6 Mengajarkan melakukan teknik napas
teknik napas dalam dalam
1.7 melakukan - injeksi santagesik 1
pemberian injeksi ampul telah diberikan
santagesik 1 ampul
Pasien mengatakan nyeri
masih terasa pada area
luka post op, skala 4,
nyeri
terus menerus, akan
 bertambah jika
tubuh bergerak atau
mencoba duduk,
nyeri seperti
tertusuk jarum
O:
o Pasien tampak
meringis, dan
memegang bagian
yang sakit
o Pasien post op
laparotomy hari
pertama
 Diagnosis Tujuan & Kriteria
Nama Pasien Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil
 Jelaskan penyebab, o Menganjurkan o TTV: TD 130/90, N
periode, dan pemicu untuk istirahat siang 98 x/m, RR: 22 x/m,
nyeri o Mengontrol T 37 SPO2: 98%
 Jelaskan strategi
lingkungan dengan
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor meredupkan Cahaya A: Nyeri Akut belum
nyeri secara mandiri kamar, menghidupkan teratasi
 Anjurkan menggunakan ac, dan suasana tenang
analgesik secara tepat P: Lanjutkan Intervensi
 Ajarkan teknik Manajemen Nyeri
farmakologis untuk (I.08238)
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Nn. R (K.2004) Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia Jam 09.00 Jam 14.00
AML (Acute (D.0130) (L.14134) (I.15506) o Memberikan S:
Myeloid Setelah dilakukan Observasi terapi NaCl 0,9% o Keluarga
Leukimia) tindakan  Identifikasi penyebab 30 tpm mengatakan pasien
keperawatan selama hipertermia o Memberikan masih demam karena
 Monitor suhu tubuh terapi paracetamol
1 x 8 jam, maka tubuh terasa panas
 Monitor kadar elektrolit
diharapkan 100cc O:
 Monitor haluaran urin
termoregulasi  Monitor komplikasi
Jam 10.00 o Pasien tampak
membaik dengan akibat hipertermia o Mengidentifikasi lemas dan pucat
kriteria hasil: Terapeutik penyebab hipertermia o Pasien dalam
1. Menggigil  Sediakan lingkungan o Mengukur suhu kondisi tirah baring
menurun (5) yang dingin tubuh secara berkala o Tubuh pasien
 Longgarkan atau o Melonggarkan pakaian
2. Suhu tubuh teraba panas
lepaskan pakaian
membaik (5) pasien o Output urine 6 jam:
 Basahi dan kipasi
permukaan tubuh Jam 10.30 450 cc
 Diagnosis Tujuan & Kriteria
Nama Pasien Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil
3. Suhu kulit  Berikan cairan oral o Melakukan kompres o TTV: TD 120/80, N
membaik (5)  Ganti linen setiap hari hangat pada bagian 101 x/m, RR: 21 x/m,
atau lebih sering jika dahi dan ketiak T 38,2 SPO2: 98%
mengalami hyperhidrosis Jam 11.00
(keringat berlebih)
o Menganjurkan A: Hipertermia belum
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis: selimut untuk teratasi
hipotermia atau kompres memperbanyak
dingin pada dahi, leher, konsumsi cairan P: Lanjutkan Intervensi
dada, abdomen, aksila) o Mengukur suhu Manajemen Hipertermia
 Hindari pemberian tubuh Jam 13.00 (I.15506)
antipiretik atau aspirin o Menganjurkan
 Berikan oksigen, jika
untuk tirah baring
perlu
Edukasi o Mengukur suhu
 Anjurkan tirah baring tubuh Jam 13.45
Kolaborasi Mengukur haluaran urine
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
Samarinda, 27 Februari 2024

Perawat Pelaksana Ruang Anggrek

(Firdha Sekar Iswara)

 AKTIVITAS KERJA HARIAN
PERAWAT PELAKSANA TIM II RUANG ANGGREK

Nama KaTim : Raisyah Chairunnisya

Hari/Tanggal : Senin, 26 Februari 2024
No. Jam Kegiatan Ket.
1 07.30 Mengikuti Pre-conference
2 Mengikuti serah terima/operan pelayanan
07.40
keperawatan
3 07.50 Menerima pengarahan dari Kepala Ruangan
4 07.55 Menjalankan rencana tugas yang diberikan KaTim
5 08.00 Melakukan asuhan keperawatan
6 08.05 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
7 08.10 Mengikuti pelaksanaan middle conference
8 Meminta bimbingan pelaksanaan askep dan diskusi
08.15
pemecahan masalah klien
9 Berkomunikasi langsung dengan KaTim mengenai
pelaksanaan Askep
10 14.00 Melakukan observasi kondisi pasien
11 14.10 Melakukan evaluasi pelayanan keperawatan
12 14.30 Mengikuti post conference
13 14.35 Melaporkan masalah, tindakan, dan rencana asuhan
selanjutnya pasien kelolaan
14 14.40 Melakukan serah terima pada shift selanjutnya

Samarinda, 26 Februari
2024 Perawat Pelaksana Ruang
Anggrek

(Raisyah Chairunnisya)