Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

5
BAB

Risiko, Keamanan, dan

Kecelakaan
Tujuan
Setelah membaca bab ini,
Anda akan bisa • Pelajari sifat
• Mengetahui definisi risiko dan kecelakaan
keselamatan • Ketahui cara memastikan
• Temukan berbagai faktor desain Anda seaman
yang mempengaruhi persepsi mungkin.
risiko

HAI Pada suatu sore yang cerah di bulan Mei 1996, Valujet Penerbangan 592 lepas
landas dari Bandara Internasional Miami, menuju Atlanta. Dalam beberapa menit
setelah meninggalkan landasan, sistem kelistrikan DC-9 mulai mati dan kokpit serta
kabin penumpang mulai dipenuhi asap. Pilot segera menelepon menara Miami untuk
meminta izin kembali dan mulai turun dan kembali menuju bandara. Namun, situasi
memburuk ketika api mulai melelehkan kabel kendali dan pilot diliputi asap. Pesawat
tiba-tiba membelok tajam dan turun dengan cepat. Penurunannya sangat cepat
sehingga radar pengatur lalu lintas udara di Miami tidak lagi mampu mencatat
ketinggian pesawat. Ajaibnya, pesawat berhasil keluar dari posisi menukik tajam dan
mendatar, baik karena upaya pilot atau karena autopilot kembali menyala. Pesawat itu
sekarang hanya berada 1.000 kaki di atas tanah. Pengendali lalu lintas udara di Miami
menghubungi pilot melalui radio dan berusaha mengirim pesawat ke bandara terdekat
di Opa Locka, Florida. Sebaliknya, Penerbangan 592 berguling tajam ke kanan dan,
menghadap ke bawah, menabrak Everglades. Dua pilot, tiga pramugari, dan 105
penumpang tewas.
Investigasi selanjutnya atas kecelakaan ini menunjukkan bahwa kebakaran tersebut
disebabkan oleh penembakan yang tidak disengaja pada setidaknya satu dari banyak generator
oksigen kimia yang telah dikeluarkan dari pesawat Valujet lain dan dibawa kembali ke markas
Valujet di Atlanta. Panas yang dihasilkan tabung ini menyebabkan kebakaran di dalam muatan
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan75

tahan di bawah kokpit yang akhirnya menjatuhkan Penerbangan 592. Penyelidikan menunjukkan
bahwa tabung-tabung ini tidak diamankan dengan benar dan seharusnya tidak dimasukkan ke dalam
pesawat sama sekali.
Salah satu tugas terpenting seorang insinyur adalah memastikan keselamatan orang-
orang yang akan terkena dampak produk yang ia rancang. Semua kode etik masyarakat
teknik profesional menekankan pentingnya melindungi kesehatan dan keselamatan
masyarakat dalam tugas insinyur. Seperti yang akan kita lihat nanti di bab ini, penyebab
kecelakaan Valujet bukan karena cacat pada desain pesawat, melainkan karena
serangkaian kesalahan dalam penanganan dan pengamanan tabung oksigen. Tanggung
jawab apa yang dimiliki insinyur untuk memastikan bahwa kesalahan seperti ini tidak
terjadi? Bagaimana produk dapat dirancang untuk meminimalkan risiko bagi pengguna?
Kita akan mengeksplorasi pertanyaan-pertanyaan ini dalam bab ini.

5.1 PENDAHULUAN
Tidak ada tugas insinyur yang lebih penting daripada tugasnya untuk melindungi
keselamatan dan kesejahteraan masyarakat. Memang benar, kode etik komunitas insinyur
profesional memperjelas bahwa keselamatan adalah hal yang paling penting bagi
insinyur. Dalam bab ini, kita akan melihat keamanan dan risiko. Kami juga akan
memeriksa sifat kecelakaan dan mencoba menentukan apa peran insinyur dalam
mencegah kecelakaan dan menjamin keselamatan masyarakat.

5.2 KESELAMATAN DAN RISIKO

Inti dari banyak kasus yang akan kami pelajari adalah masalah keselamatan dan risiko. Kode
etik teknik menunjukkan bahwa insinyur mempunyai tanggung jawab kepada masyarakat
untuk menghasilkan produk, struktur, dan proses yang aman. Ada jaminan tersirat sehubungan
dengan semua produk yang akan berfungsi seperti yang diiklankan—jembatan harus
memungkinkan mobil menyeberang dari satu sisi sungai ke sisi lain, dan komputer harus
melakukan perhitungan dengan benar. Demikian pula, ada jaminan tersirat bahwa produk
aman digunakan. Jelasnya, tidak ada yang 100% aman, namun para insinyur diharuskan
membuat desain mereka seaman mungkin. Oleh karena itu, keselamatan harus menjadi bagian
integral dari setiap desain teknik.

5.2.1 Definisi
Keselamatan pada saat yang sama merupakan istilah yang sangat tepat dan tidak jelas. Hal ini tidak jelas
karena, sampai batas tertentu, keselamatan adalah penilaian nilai, namun tepat karena dalam banyak kasus,
kita dapat dengan mudah membedakan desain yang aman dari desain yang tidak aman. Tidak mungkin
membahas keselamatan tanpa menyertakan pembahasan risiko. Risiko adalah elemen kunci dalam setiap
desain teknik; tidak mungkin merancang sesuatu yang benar-benar bebas risiko. Berapa besar risiko yang
pantas? Seberapa amankah cukup aman? Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, pertama-tama kita
harus mempelajari sifat keselamatan dan risiko.
ItuKamus Warisan Amerikamendefinisikan risiko sebagai kemungkinan menderita kerugian atau
kerugian. Risiko terkadang digunakan secara sinonim dengan bahaya. Kamus yang sama mendefinisikan
keselamatan sebagai kebebasan dari kerusakan, cedera, atau risiko. Terdapat beberapa keteraturan dalam
definisi ini: Kita terlibat dalam perilaku berisiko ketika kita melakukan sesuatu yang tidak aman, dan sesuatu
menjadi tidak aman jika hal tersebut mengandung risiko besar.
Meskipun definisi ini tepat, keselamatan dan risiko pada dasarnya bersifat subjektif dan
bergantung pada banyak faktor:

1.Risiko yang disengaja vs. yang tidak disengaja.Banyak orang menganggap sesuatu lebih aman jika mereka secara
sadar mengambil risiko, namun akan merasa tidak aman jika dipaksa melakukannya. Jika nilai properti
765.2 Keamanan dan Risiko

cukup rendah, beberapa orang akan tergoda untuk membeli rumah di dekat pabrik yang
mengeluarkan limbah beracun dalam jumlah rendah ke udara. Mereka bersedia menanggung
risiko demi keuntungan perumahan murah. Namun, jika seseorang yang sudah tinggal di dekat
pabrik menemukan bahwa asap beracun dikeluarkan oleh pabrik tersebut dan dia tidak diberi
tahu, risikonya akan tampak lebih besar, karena hal ini tidak diasumsikan secara sukarela. Prinsip
ini berlaku bahkan jika tingkat emisinya sama dengan contoh seseorang yang memilih untuk
pindah ke dekat pabrik.
2.Konsekuensi jangka pendek vs. jangka panjang.Sesuatu yang mungkin menyebabkan penyakit
atau kecacatan jangka pendek nampaknya lebih aman daripada sesuatu yang mengakibatkan
kecacatan permanen. Aktivitas yang berisiko mengalami patah kaki akan tampak lebih kecil
risikonya dibandingkan aktivitas yang berisiko patah tulang belakang, karena patah kaki akan
terasa nyeri dan melumpuhkan selama beberapa bulan, namun umumnya pemulihan penuh
adalah hal yang biasa. . Namun, patah tulang belakang dapat menyebabkan cacat permanen.

3.Probabilitas yang diharapkan.Banyak orang mungkin menganggap peluang satu dalam sejuta
cedera parah sebagai risiko yang dapat diterima, sedangkan peluang 50:50 untuk cedera ringan
mungkin tidak dapat diterima. Berenang di pantai yang diketahui terdapat banyak ubur-ubur
tidak dapat diterima oleh banyak orang, karena kemungkinan besar akan menimbulkan
sengatan yang menyakitkan, meskipun jarang berakibat fatal. Namun, di pantai yang sama,
risiko serangan hiu cukup rendah sehingga tidak menghalangi siapa pun untuk berenang,
meskipun kemungkinan besar serangan tersebut akan menyebabkan kematian atau
pemotongan tubuh. Penting untuk diingat di sini bahwa probabilitas yang diharapkan hanyalah
tebakan belaka.
4.Efek yang dapat dibalik.Sesuatu akan tampak lebih kecil risikonya jika dampak buruknya pada akhirnya
dapat diubah. Konsep ini mirip dengan pertanyaan risiko jangka pendek vs. jangka panjang yang telah
dibahas sebelumnya.
5.Tingkat ambang batas risiko.Sesuatu yang beresiko hanya pada eksposur yang cukup tinggi akan tampak
lebih aman dibandingkan sesuatu dengan eksposur risiko yang seragam. Misalnya, kemungkinan
mengalami kecelakaan mobil tetap sama terlepas dari seberapa sering Anda mengemudi. (Tentu saja,
Anda dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kecelakaan dengan lebih jarang mengemudi.)
Sebaliknya, penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat radiasi nuklir yang rendah sebenarnya
mempunyai efek menguntungkan pada kesehatan manusia, sementara hanya pada tingkat paparan
yang lebih tinggi dampaknya akan lebih parah. masalah kesehatan atau kematian. Jika ada ambang
batas untuk dampaknya, umumnya akan ada toleransi yang lebih besar terhadap risiko.

6.Risiko tertunda vs. risiko langsung.Suatu aktivitas yang dampak buruknya tertunda selama bertahun-
tahun akan tampak jauh lebih kecil risikonya dibandingkan aktivitas yang memiliki dampak langsung.
Misalnya saja, selama beberapa tahun terakhir, masyarakat Amerika telah diperingatkan mengenai
dampak buruk diet tinggi lemak terhadap kesehatan dalam jangka panjang. Pola makan seperti ini bisa
menyebabkan masalah jantung kronis atau stroke di kemudian hari. Namun, banyak yang mengabaikan
peringatan ini dan tidak peduli dengan risiko yang mungkin terjadi di masa depan. Orang-orang ini
mungkin menganggap aktivitas seperti terjun payung sangat berisiko, karena kecelakaan dapat
menyebabkan cedera atau kematian.

Jadi, apakah sesuatu itu tidak aman atau berisiko sering kali bergantung pada siapa yang ditanya.
Sesuatu yang dianggap aman oleh seseorang mungkin tampak sangat tidak aman bagi orang lain. Hal ini
menimbulkan kebingungan bagi insinyur yang harus memutuskan apakah suatu proyek cukup aman untuk
dilaksanakan. Dalam mengambil suatu keputusan dapat digunakan beberapa metode analisis khususnya
gambar garis dan diagram alir. Pada akhirnya, terserah pada insinyur dan manajemen perusahaan untuk
menggunakan penilaian profesional mereka untuk menentukan apakah suatu proyek dapat dilaksanakan
dengan aman.
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan77

5.2.2 Insinyur dan Keselamatan

Karena keselamatan merupakan aspek penting dari tugas kita sebagai insinyur, bagaimana kita bisa yakin
bahwa desain kita aman? Ada empat kriteria yang harus dipenuhi untuk membantu memastikan desain yang
aman.
Pertama, syarat minimalnya adalah suatu desain harus sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Persyaratan ini harus mudah dipenuhi, karena standar hukum untuk
keamanan produk pada umumnya sudah diketahui, dipublikasikan, dan mudah diakses.
Kedua, suatu desain harus memenuhi standar “praktik teknik yang diterima”. Anda tidak dapat
membuat desain yang kurang aman dibandingkan dengan apa yang dianggap dapat diterima oleh
semua orang dalam profesi ini. Misalnya, undang-undang keselamatan federal mungkin tidak
mengharuskan pasokan listrik di komputer rumah tidak dapat diakses oleh konsumen yang membuka
komputernya. Namun, jika sebagian besar produsen telah merancang pasokan mereka sedemikian
rupa sehingga tidak ada tegangan yang berpotensi mematikan, maka standar tersebut harus diikuti
oleh semua perancang, bahkan jika hal tersebut meningkatkan biaya produk. Contoh nyata dari hal ini
akan ditunjukkan nanti ketika kita mempertimbangkan kasus DC-10, di mana badan pesawat
diadaptasi dari desain lain, namun tidak sesuai dengan praktik pabrikan pesawat lain pada saat itu.
Persyaratan ini lebih sulit untuk dipatuhi dibandingkan dengan standar hukum, karena “praktik teknik
yang diterima” adalah istilah yang agak kabur. Untuk mengatasi masalah ini, seorang insinyur harus
terus meningkatkan keterampilannya dengan menghadiri konferensi dan kursus singkat,
mendiskusikan masalah dengan insinyur lain, dan terus-menerus melakukan survei literatur dan
majalah perdagangan untuk mendapatkan informasi mengenai kondisi terkini di bidangnya.

Ketiga, desain alternatif yang berpotensi lebih aman harus dijajaki. Persyaratan ini juga sulit
dipenuhi karena memerlukan kreativitas yang cukup besar dalam mencari solusi alternatif. Kreativitas
ini dapat melibatkan diskusi strategi desain dengan orang lain di bidang Anda dan bertukar pikiran
tentang alternatif baru dengan mereka. Cara terbaik untuk mengetahui apakah desain Anda adalah
yang paling aman adalah dengan membandingkannya dengan desain potensial lainnya.
Keempat, insinyur harus berupaya memperkirakan potensi penyalahgunaan produk oleh konsumen dan
harus merancang cara untuk menghindari masalah ini. Sekali lagi, hal ini memerlukan kreativitas dan
penelitian yang cukup banyak. Selalu tergoda untuk berpikir bahwa jika seseorang cukup bodoh untuk
menyalahgunakan produk Anda dan terluka, maka itu adalah kesalahannya sendiri dan penyalahgunaan
serta konsekuensinya tidak terlalu mengganggu Anda. Namun, seorang insinyur harus melaksanakan desain
sedemikian rupa untuk melindungi bahkan seseorang yang menyalahgunakan produk tersebut. Juri tidak
selalu peduli dengan kebodohan pengguna dan mungkin akan memberikan penilaian substansial terhadap
Anda jika mereka merasa bahwa suatu produk tidak dirancang dengan benar. Menempatkan label peringatan
pada suatu produk tidaklah cukup dan bukan merupakan pengganti untuk melakukan pekerjaan teknis
tambahan yang diperlukan untuk menghasilkan desain yang aman.
Terakhir, setelah produk dirancang, baik prototipe maupun perangkat jadi harus diuji secara
ketat. Pengujian ini bukan sekedar untuk mengetahui apakah produk memenuhi spesifikasi. Ini juga
harus melibatkan pengujian untuk melihat apakah produk tersebut aman. Pentingnya pengujian yang
memadai dapat diilustrasikan olehKurskbencana kapal selam. ItuKurskadalah kapal selam angkatan
laut Rusia yang tenggelam pada bulan Agustus 2000, menewaskan semua orang di dalamnya.
Tenggelamnya kapal tersebut disebabkan oleh ledakan di ruang torpedo yang membuat lubang besar
di lambung kapal. Banyak anggota kruKursk selamat dari ledakan awal, tetapi meninggal karena tidak
dapat melarikan diri dari kapal selam, dan tidak ada upaya penyelamatan oleh kapal lain yang
berhasil. Edisi 3 Juni 2002Waktumelaporkan bahwa insinyur angkatan laut Rusia mengatakan bahwa
Kurskdilengkapi dengan kapsul penyelamat yang dirancang untuk memungkinkan awak kapal
mengapung dengan aman ke permukaan dalam keadaan darurat. Namun, karena terburu-buru untuk
mengoperasikan kapal selam, sistem keselamatan ini tidak pernah diuji. Setelah kecelakaan itu,
beberapa orang selamat
785.2 Keamanan dan Risiko

berusaha menyelamatkan diri dengan menggunakan sistem ini, namun tidak berfungsi dengan baik. Dalam
setiap desain teknik, semua sistem keselamatan harus diuji untuk memastikan bahwa sistem tersebut
berfungsi sebagaimana mestinya.

5.2.3 Perancangan untuk Keselamatan

Bagaimana seharusnya keselamatan dimasukkan ke dalam proses desain teknik? Teks tentang
desain teknik sering kali menyertakan beberapa variasi pada prosedur multilangkah dasar
untuk melaksanakan desain teknik secara efektif. Salah satu versi dari proses ini ditemukan
dalam Wilcox [1990] dan diringkas sebagai berikut:

1.Definisikan masalahnya. Langkah ini mencakup penentuan kebutuhan dan

persyaratan dan sering kali melibatkan penentuan kendala.
2.Hasilkan beberapa solusi. Berbagai desain alternatif dibuat.
3.Analisis setiap solusi untuk menentukan pro dan kontra dari masing-masing solusi. Langkah ini
melibatkan penentuan konsekuensi dari setiap solusi desain dan menentukan apakah solusi
tersebut memecahkan masalah.
4.Uji solusinya.
5.Pilih solusi terbaik.
6.Menerapkan solusi yang dipilih.

Pada langkah 1, isu keselamatan perlu dimasukkan dalam definisi dan spesifikasi produk. Pada
langkah 2 hingga 5, para insinyur biasanya mempertimbangkan masalah seberapa baik solusi
tersebut memenuhi spesifikasi, seberapa mudah solusi tersebut dibuat, dan seberapa mahal
biayanya. Keamanan dan risiko juga harus menjadi kriteria yang dipertimbangkan dalam setiap
langkah ini. Keselamatan sangat penting pada langkah 5, dimana insinyur berupaya menilai semua
trade-off yang diperlukan untuk mendapatkan desain akhir yang sukses. Dalam menilai trade-off ini,
penting untuk diingat bahwa pertimbangan keselamatan harus menjadi hal yang terpenting dan
memiliki bobot yang relatif lebih tinggi dibandingkan isu-isu lainnya.
Meminimalkan risiko seringkali lebih mudah diucapkan daripada dilakukan. Ada banyak hal
yang menjadikan tugas ini sulit bagi insinyur. Misalnya, insinyur desain sering kali harus
menghadapi ketidakpastian. Banyak risiko yang hanya dapat dinyatakan sebagai probabilitas
dan seringkali tidak lebih dari sekadar tebakan. Terkadang, terdapat efek sinergis antara
probabilitas, terutama dalam desain baru dan inovatif yang interaksi risikonya tidak diketahui.
Risiko juga meningkat seiring dengan cepatnya pelaksanaan desain teknik. Pendekatan yang
bijaksana untuk meminimalkan risiko dalam suatu desain adalah pendekatan “lambat”, yang
mana pendekatan ini dilakukan secara hati-hati untuk memastikan bahwa semua kemungkinan
telah dieksplorasi secara memadai dan bahwa pengujian telah dilakukan secara menyeluruh.
Namun, pendekatan ini tidak selalu memungkinkan di dunia nyata.
Apakah meminimalkan risiko dan merancang keselamatan selalu merupakan alternatif yang
lebih mahal? Menghabiskan waktu lama untuk merekayasa produk yang lebih aman mungkin tampak
seperti alternatif yang sangat mahal, terutama pada awal siklus desain sebelum produk dibuat atau
dipasarkan. Namun, ini adalah pandangan jangka pendek. Pandangan jangka panjang melihat
konsekuensi yang mungkin terjadi jika risiko tidak diminimalkan. Ada banyak dugaan yang terlibat di
sini, namun jelas bahwa setiap produk yang tidak aman di pasar pada akhirnya mengarah pada
tuntutan hukum yang mahal untuk dipertahankan bahkan jika Anda tidak kalah dan sangat mahal jika
Anda kalah. Hal yang bijaksana dan etis yang harus dilakukan adalah meluangkan waktu dan biaya
sebanyak mungkin di awal untuk merekayasa desain dengan benar sehingga meminimalkan risiko
cedera di masa depan dan tindakan pidana atau perdata terhadap Anda.

5.2.4 Analisis Risiko-Manfaat

Salah satu metode yang terkadang digunakan para insinyur untuk membantu menganalisis risiko dan
menentukan apakah suatu proyek harus dilanjutkan disebut analisis risiko-manfaat. Teknik ini adalah
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan79

mirip dengan analisis biaya-manfaat. Dalam analisis risiko-manfaat, risiko dan manfaat suatu proyek
ditetapkan dalam jumlah dolar, dan dicari rasio yang paling menguntungkan antara risiko dan
manfaat. Analisis biaya-manfaat merupakan hal yang rumit karena sering kali sulit untuk menetapkan
jumlah uang yang realistis untuk alternatif lain. Tugas ini khususnya sulit dilakukan dalam analisis
manfaat risiko karena risiko jauh lebih sulit untuk diukur dan lebih sulit untuk menentukan harga yang
realistis. Namun, teknik ini dapat berguna jika digunakan sebagai bagian dari analisis yang lebih luas,
namun hanya jika digunakan secara objektif.
Dalam melakukan analisis risiko-manfaat, seseorang harus mempertimbangkan siapa yang
mengambil risiko dan siapa yang memperoleh manfaat. Penting untuk memastikan bahwa pihak yang
mengambil risiko juga merupakan pihak yang diuntungkan. Pertimbangan ini merupakan hal
mendasar dalam permasalahan keadilan ekonomi dalam masyarakat kita dan dapat diilustrasikan
dengan konsep “rasisme lingkungan,” yang merupakan penempatan lokasi limbah berbahaya, pabrik
dengan emisi yang tidak menyenangkan atau berbahaya, dan lain-lain, di dekat lingkungan yang
kurang beruntung secara ekonomi. . Praktik ini terkadang dianggap sebagai rasisme karena di
Amerika Serikat, lingkungan seperti ini umumnya dihuni oleh kelompok minoritas secara tidak
proporsional. Satu-satunya cara etis untuk menerapkan analisis risiko-manfaat adalah agar insinyur
memastikan semaksimal mungkin bahwa risiko dan manfaat desainnya dibagikan secara merata di
masyarakat.

5.3 KECELAKAAN
Setelah kita membahas beberapa ide dasar yang berkaitan dengan keselamatan dan risiko,
akan berguna juga jika kita melihat ide-ide tentang sifat kecelakaan dan melihat bagaimana ide-
ide ini berpengaruh pada diskusi kita tentang keselamatan dan kewajiban insinyur terhadap
masyarakat. Ada banyak penelitian tentang kecelakaan dan penyebabnya, dengan upaya untuk
mengkategorikan berbagai jenis kecelakaan. Tujuan dari jenis pekerjaan ini adalah untuk
memahami sifat kecelakaan dan oleh karena itu menemukan cara untuk mencegahnya. Karena
tugas terpenting seorang insinyur adalah melindungi keselamatan masyarakat, hasil penelitian
jenis ini berdampak pada profesional teknik.
Ada banyak cara untuk mengkategorikan dan mempelajari kecelakaan. Salah satu caranya adalah
dengan mengelompokkan kecelakaan menjadi tiga jenis: prosedural, rekayasa, dan sistemik [Langewiesche,
1998]. Kecelakaan prosedural mungkin merupakan kecelakaan yang paling umum terjadi dan merupakan
akibat dari seseorang yang membuat pilihan yang buruk atau tidak mengikuti prosedur yang telah
ditetapkan. Misalnya, dalam industri penerbangan, kecelakaan prosedural sering kali diberi label sebagai
“kesalahan pilot”. Ini adalah kecelakaan yang disebabkan oleh kesalahan membaca alat pengukur penting,
terbang pada saat cuaca seharusnya menentukan sebaliknya, atau kegagalan dalam mengikuti peraturan
dan prosedur. Dalam industri penerbangan, jenis kesalahan ini tidak hanya terjadi pada pilot saja; hal ini juga
dapat dilakukan oleh pengawas lalu lintas udara dan personel pemeliharaan. Insinyur juga harus waspada
terhadap masalah prosedural yang dapat menyebabkan kecelakaan. Masalah-masalah ini dapat mencakup
kegagalan dalam memeriksa gambar secara memadai sebelum menandatanganinya, kegagalan dalam
mengikuti peraturan desain, atau kegagalan dalam merancang sesuai dengan praktik teknik yang diterima.
Kecelakaan prosedural cukup dipahami dengan baik dan dapat diselesaikan melalui peningkatan pelatihan,
lebih banyak pengawasan, undang-undang atau peraturan baru, atau pengawasan yang lebih ketat oleh
regulator.
Kecelakaan rekayasa disebabkan oleh cacat pada desain. Ini adalah kegagalan material,
perangkat yang tidak berfungsi sesuai harapan, atau perangkat yang tidak berfungsi dengan
baik dalam semua kondisi yang dihadapi. Misalnya, retakan mikro terkadang muncul di bilah
turbin mesin pesawat. Jika retakan ini menjadi cukup parah, bilahnya bisa rusak dan pecah.
Terkadang, hal ini mengakibatkan masuknya pecahan logam ke dalam kabin sehingga
menyebabkan cedera pada penumpang. Kegagalan rekayasa harus diantisipasi pada tahap
desain dan harus ditangkap serta diperbaiki selama pengujian.
805.3 Kecelakaan

Namun, tidak selalu mungkin untuk mengantisipasi setiap kondisi yang akan dihadapi, dan
terkadang pengujian tidak dilakukan pada seluruh rentang kondisi pengoperasian yang
mungkin terjadi. Jenis kecelakaan ini dapat dipahami dan diatasi dengan semakin banyaknya
pengetahuan yang diperoleh melalui pengujian dan pengalaman nyata di lapangan.
Kecelakaan sistemik lebih sulit untuk dipahami dan dikendalikan. Hal ini merupakan
karakteristik dari teknologi yang sangat kompleks dan organisasi kompleks yang diperlukan
untuk mengoperasikannya. Contoh sempurna dari fenomena ini adalah industri penerbangan.
Pesawat modern adalah sistem yang sangat rumit. Menjalankannya dengan benar memerlukan
kerja banyak individu, termasuk petugas bagasi, mekanik, pramugari, pilot, regulator dan
inspektur pemerintah, serta pengawas lalu lintas udara. Pada banyak tahap operasional sebuah
maskapai penerbangan, terdapat kemungkinan terjadinya kesalahan, dan beberapa di
antaranya memiliki konsekuensi yang serius. Seringkali, satu kesalahan kecil tidaklah berarti,
namun serangkaian kesalahan kecil bisa menjadi bencana. Kita akan melihat situasi seperti ini
nanti dalam bab ini ketika kita mempelajari kecelakaan Valujet, di mana beberapa orang
melakukan serangkaian kesalahan kecil, dan tidak ada kesalahan yang signifikan. Kesalahan
kecil ini terjadi bersamaan sehingga menyebabkan kecelakaan besar.
Industri penerbangan bukanlah satu-satunya sistem rekayasa kompleks di masyarakat kita
yang rentan terhadap kecelakaan sistemik. Baik sistem militer modern, khususnya senjata
nuklir, yang mana sistem deteksi dan komunikasi yang rumit diandalkan untuk
pengendaliannya, maupun pembangkit listrik tenaga nuklir dengan sistem kendali dan
keselamatan yang rumit, telah mendokumentasikan kegagalan di masa lalu yang dapat
dikaitkan dengan jenis masalah sistemik ini.
Apa implikasi dari jenis kecelakaan ini bagi insinyur desain? Karena sulit untuk
memperhitungkan kecelakaan sistemik selama perancangan, terutama karena ada begitu
banyak faktor kecil dan tampaknya tidak signifikan yang berperan, tampaknya insinyur tidak
bertanggung jawab atas jenis kecelakaan ini. Namun, penting bagi insinyur untuk memahami
kompleksitas sistem yang sedang dikerjakannya dan berusaha menjadi kreatif dalam
menentukan bagaimana segala sesuatunya dapat dirancang untuk menghindari sebanyak
mungkin kesalahan yang dilakukan oleh orang-orang yang menggunakan teknologi tersebut.
Sebagai desainer, insinyur juga ikut bertanggung jawab untuk menghasilkan manual pemilik
dan prosedur penggunaan perangkat yang mereka desain. Meskipun seorang insinyur tidak
mempunyai cara untuk memastikan bahwa prosedur tersebut akan dipatuhi, penting baginya
untuk teliti dan berhati-hati dalam menetapkan prosedur tersebut. Dalam mengkaji kecelakaan
Valujet, kita akan mencoba melihat bagaimana para insinyur dapat merancang beberapa hal
secara berbeda sehingga kecelakaan tersebut dapat dicegah.

KASUS
badai Katrina
Penduduk wilayah pesisir di sepanjang pantai timur dan teluk Amerika Serikat telah lama
APLIKASI

mengetahui dampak buruk badai. Jarang ada musim yang berlalu tanpa badai yang melanda
daratan Amerika Serikat, yang menyebabkan kerusakan, gangguan, dan korban jiwa di dekat
pantai serta jauh di pedalaman. Tornado yang ditimbulkan oleh badai tersebut dapat
menghancurkan properti sementara hujan deras membanjiri seluruh komunitas. Meskipun
masyarakat di Amerika Serikat mempunyai rencana untuk menangani badai dan bencana alam
lainnya, Badai Katrina menimbulkan permasalahan unik yang membuat permasalahan normal
yang terkait dengan badai menjadi lebih buruk.
Seperti banyak badai yang melanda Amerika Serikat, Katrina dimulai sebagai depresi tropis,
terbentuk di Karibia pada tanggal 23 Agustus 2005. Badai pertama terjadi pada tahun 2005.
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan81

Florida selatan yang merupakan badai Kategori 1 yang relatif tidak berbahaya. (Intensitas badai
digambarkan dengan sistem “kategori” yang berkisar dari Kategori 1, yang paling tidak intens,
hingga Kategori 5, yang menunjukkan badai yang sangat signifikan dan berbahaya.) Setelah
melintasi Florida bagian selatan, Katrina meningkat menjadi badai Kategori 5 seiring dengan
badai tersebut. bergerak melalui Teluk Meksiko. Katrina melemah ke status Kategori 3 sebelum
mendarat di sepanjang pantai Louisiana dan Mississippi pada tanggal 29 Agustus, namun
gelombang badai masih sangat besar. Kerusakan dilaporkan sampai ke Alabama dan Texas,
namun sebagian besar kerusakan akibat angin dan banjir terjadi di New Orleans dan komunitas
Mississippi di Biloxi, Gulfport, dan Pass Christian [Story dan Farzad, 2005]. Awalnya, New
Orleans tampaknya selamat dari badai tersebut dengan kerusakan yang hanya sedikit. Namun
pada tanggal 30 Agustus, terlihat jelas bahwa sistem tanggul dan kanal yang melindungi New
Orleans telah gagal, sehingga menyebabkan banjir di kota tersebut. Pada akhirnya, lebih dari
75% kota terendam banjir, di beberapa daerah kedalamannya mencapai 25 kaki [Treaster dan
Kleinfeld, 2005].
Untuk memahami permasalahan yang dihadapi New Orleans, perlu diketahui sedikit
tentang infrastruktur kota. New Orleans adalah salah satu kota tertua di Amerika Serikat, yang
didirikan di lahan yang relatif tinggi dan kering di sepanjang Mississippi pada tahun 1718.
Selama bertahun-tahun, kota ini berkembang dengan mengeringkan lahan rawa dan
melindunginya dari banjir dengan menggunakan tanggul untuk menahan air. sungai dan badan
air lainnya. Sebagian besar kota modern New Orleans terletak di bawah permukaan laut,
sehingga serangkaian pompa digunakan untuk membuang air hujan dan mencegah banjir di
kota tersebut. Seiring berkembangnya kota, semakin banyak tanggul yang dibangun dan sistem
kanal dibangun untuk membantu melindungi kota dari banjir di Mississippi dan gelombang
badai dari Teluk Meksiko. Selain itu, New Orleans adalah pelabuhan utama: kapal-kapal laut tiba
di pelabuhan New Orleans melalui serangkaian saluran dan kanal yang dikeruk.
Gambaran lengkap tentang apa yang terjadi di New Orleans juga memerlukan
pengamatan lebih jauh dari kota itu sendiri hingga sistem sungai Mississippi yang sangat
kompleks dan upaya selama bertahun-tahun untuk mengendalikan sungai. Secara historis,
Mississippi, seperti semua sungai lainnya, mengalami banjir setiap tahunnya. Dari segi ekologi,
banjir ini merupakan hal yang baik, menyuburkan tanah di daerah yang terendam banjir dan
memberikan nutrisi bagi tumbuhan dan hewan liar. Banjir ini juga berkontribusi dalam
menangkal penurunan tanah karena banjir meninggalkan lapisan tanah baru untuk
membangun kembali permukaan tanah. Namun, banjir pada umumnya tidak sejalan dengan
aktivitas manusia—banjir mengganggu pertanian dan tempat tinggal manusia. Untuk
mencegah banjir ini, manusia telah berusaha mengendalikan Mississippi sejak tepian sungai
diduduki. Selama bertahun-tahun, tanggul telah dibangun di sepanjang sungai untuk
mencegah banjir, seringkali dilakukan oleh lembaga lokal tanpa upaya yang terkoordinasi. Hal
ini diilustrasikan oleh kutipan dari buku terbitan tahun 1874,Kehidupan di Mississippioleh Mark
Twain, di mana ia menggambarkan upaya pendahulu Korps Insinyur Angkatan Darat modern
dalam menjinakkan sungai: “Para insinyur militer dari Komisi telah memikul tugas untuk
membuat kembali Mississippi—sebuah pekerjaan yang melampaui skala hanya dengan
pekerjaan asli dalam menciptakannya.”
Baru-baru ini terdapat koordinasi terpusat untuk proyek pengendalian banjir di
sepanjang Mississippi, yang pada dasarnya disediakan oleh Korps Insinyur Angkatan
Darat. Hasil dari pembangunan selama bertahun-tahun di sepanjang sungai adalah sistem
tanggul, bendungan, dan kanal yang luas dan kompleks di sepanjang sungai dari
Minnesota hingga Louisiana. Meskipun sebagian besar banjir telah dikendalikan dengan
cara ini, terdapat banyak konsekuensi yang tidak diinginkan [Hallowell, 2006]. Misalnya,
delta Mississippi, daratan yang tercipta karena tanah yang dibawa ke hilir sungai
diendapkan ke Teluk Meksiko melalui sungai, tidak lagi diberi nutrisi oleh air.
825.3 Kecelakaan

sungai dan menyusut. Lahan basah di delta merupakan komponen penting dalam
perlindungan New Orleans dari gelombang badai seperti yang terjadi di pantai teluk oleh
Katrina. Manusia juga telah mengubah sistem perlindungan di New Orleans dengan
memotong kanal lurus melalui delta dan daerah sekitarnya. Diperkirakan kanal-kanal ini
berfungsi untuk menyalurkan gelombang badai dari teluk ke tanggul dan kanal yang
melindungi New Orleans.
Di satu sisi, bencana di New Orleans akibat Badai Katrina bisa dipandang sekadar
bencana alam yang tidak menguntungkan, mirip dengan gempa bumi di Kalifornia. Dilihat
dari sudut pandang ini, tentu saja tidak ada masalah etika terkait rekayasa sistem
perlindungan di New Orleans. Namun, meskipun tidak ada orang atau kelompok yang
dapat disalahkan atas bencana tersebut, dalam beberapa minggu dan bulan sejak
bencana tersebut, banyak informasi baru yang terungkap mengenai keputusan yang
diambil yang berkontribusi terhadap permasalahan di New Orleans. Mungkin pernyataan
paling ringkas hingga saat ini mengenai permasalahan seputar bencana ini berasal dari
tinjauan yang dilakukan oleh American Society of Civil Engineers (ASCE). Laporan ini
membahas banyak masalah penting:

• Laporan tersebut menyatakan bahwa “keputusan yang diambil pada tahap desain awal tampaknya
mencerminkan pola keseluruhan penilaian teknik yang tidak konsisten dengan apa yang
diperlukan untuk struktur kritis.”
• “Perhitungan desain tembok banjir Kanal Jalan ke-17 tidak memperhitungkan
kemungkinan terbentuknya celah di sisi kanal tembok banjir seiring dengan
meningkatnya beban hidrolik di atasnya.”
• “Potensi dinding banjir mengalami deformasi besar terbukti dari uji lapangan yang
dilakukan oleh Korps pada pertengahan tahun 1980-an.”
• “Karena tampaknya informasi ini tidak pernah memicu penilaian dampak kesenjangan
tersebut terhadap stabilitas sistem tanggul dan dinding banjir yang ada. . .
kemampuan setiap desain dinding I di New Orleans untuk menahan pembebanan
tingkat banjir rencana tidak diketahui.”
• “Perhitungan desain tidak memperhitungkan kekuatan geser tanah yang jauh lebih
rendah pada dan di luar ujung tanggul dibandingkan dengan kekuatan di bawah
puncak tanggul. Profesi ini telah mengetahui selama beberapa dekade bahwa
kekuatan tanah lunak sangat dipengaruhi oleh tekanan lapisan penutup.”
• “Stabilitas tanggul yang dibangun di atas tanah lunak masih dipertanyakan. . .”
• “Dinding banjir 17th Street Canal dirancang terlalu dekat dengan batas untuk struktur
keselamatan jiwa yang kritis.”
• “[M]beberapa mil tanggul dan tembok banjir terbebani oleh limpasan air karena badai
Katrina melebihi standar badai yang direncanakan. Tampaknya badai proyek standar
mencerminkan badai terbesar yang pernah melanda Pantai Teluk, kadang-kadang
diperbarui ketika badai yang lebih besar melanda. Pendekatan ini tidak konsisten
dengan logika yang digunakan dalam desain struktur untuk menahan beban gempa
atau banjir.”

Jatuhnya Valujet Penerbangan 592

Valujet merupakan salah satu generasi maskapai penerbangan diskon baru yang bermunculan akibat
deregulasi maskapai penerbangan pada tahun 1980-an. Berbasis di Atlanta, maskapai ini menawarkan tarif
murah ke Florida dan tujuan populer lainnya. Penghematan biaya dicapai sebagian dengan mempekerjakan
perusahaan lain untuk melakukan banyak operasi rutin yang membuat sebuah maskapai penerbangan tetap
bisa terbang. Misalnya, banyak maskapai penerbangan besar yang melakukan perawatan pesawat sendiri,
pekerjaan yang dilakukan oleh Valujet oleh perusahaan bernama SabreTech. Salah satu pekerjaan yang
dilakukan SabreTech untuk Valujet adalah tugas rutinnya
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan83

mengganti tabung generator oksigen di beberapa DC-9-nya. Pekerjaan ini dilakukan di

fasilitas SabreTech di Bandara Internasional Miami.
Tabung oksigen di DC-9 terletak di atas kursi penumpang dan digunakan untuk
memberikan oksigen kepada penumpang melalui masker jika tekanan kabin hilang.
Tabung tersebut berisi inti natrium klorat, yang diaktifkan oleh bahan peledak kecil.
Ledakan kecil ini terjadi ketika penumpang menarik masker oksigen ke arah dirinya.
Reaksi kimia di dalam tabung melepaskan oksigen, yang dihirup penumpang melalui
masker. Selama penggunaan, suhu permukaan tabung bisa mencapai 500°F, yang
biasanya tidak menjadi masalah, karena tabung dipasang sedemikian rupa sehingga
memiliki ventilasi yang baik. Untuk memastikan bahwa tabung tersebut dapat
beroperasi dengan baik bila diperlukan, tabung generator oksigen harus diganti
secara berkala.
Aturan pemeliharaan Valujet memperjelas bahwa ketika tabung dikeluarkan, tutup
pengaman berwarna kuning cerah harus dipasang pada tabung tersebut untuk memastikan
bahwa bahan peledak tidak meledak secara tidak sengaja. Sayangnya, SabreTech tidak memiliki
batasan keselamatan ini saat mereka melakukan pekerjaan ini. Sebagai gantinya, selotip
dipasang di tempat tutupnya seharusnya diletakkan, dan tabung-tabung itu ditempatkan dalam
lima kotak karton dan ditinggalkan di rak di hanggar. Namun, dua mekanik SabreTech
menandai pada dokumen bahwa penutup telah dipasang dan menandatangani pekerjaan
tersebut.
Kelima kotak tabung itu disimpan di rak selama beberapa minggu, sampai seorang manajer
menginstruksikan petugas pengiriman untuk membersihkan area tersebut dan mengeluarkan kotak-kotak itu
dari hanggar. Karena tabung-tabung itu adalah milik Valujet, petugas pengiriman menyiapkan kotak-kotak itu
untuk dikirim kembali ke kantor pusat Valujet di Atlanta. Dia mengatur ulang tabung-tabung itu,
menempatkan beberapa di antaranya ujung ke ujung di dalam kotak, menambahkan beberapa bungkus
gelembung di atasnya, dan menutup kotak-kotak itu. Untuk beban ini, ia juga menambahkan ban, beberapa
di antaranya dipasang di atas roda dan mungkin diisi udara. Tiket pengiriman telah disiapkan dengan
menjelaskan muatannya berupa tabung oksigen kosong (walaupun sebagian besar sudah penuh) dan ban.
Muatan dikirim ke Penerbangan 592.
Agen ramp Valujet menerima muatan tersebut meskipun faktanya Valujet tidak
bersertifikat untuk mengangkut limbah berbahaya seperti generator oksigen kosong,
yang mengandung residu beracun dari reaksi kimia. Kopilot penerbangan, Richard
Hazen, juga melihat muatan dan tiket pengirimannya, namun rupanya tidak
menyangka ada masalah dalam membawa muatan tersebut. Bersama-sama, ramp
agent dan kopilot memutuskan untuk meletakkan muatan di ruang depan, yaitu di
bawah dan di belakang kokpit. Awak darat Valujet meletakkan ban rata di bagian
bawah kompartemen dan menumpuk lima kotak di atas ban.
Apa yang terjadi pada pesawat setelah ruang kargo dimuat direkonstruksi dari
perekam data penerbangan dan perekam suara, “kotak hitam” yang wajib dibawa oleh
semua pesawat. Lepas landas Penerbangan 592 berjalan normal. Namun enam menit
setelah penerbangan, terdengar bunyi bip di sistem alamat umum. Pada saat yang sama,
terdengar suara seperti kicauan di perekam suara. Perekam data penerbangan
menunjukkan denyut tekanan yang terjadi bersamaan dengan suara-suara tersebut.
Penyelidik kecelakaan berpendapat bahwa saat taksi atau lepas landas, salah satu tabung
terdorong dan bahan peledak menyala. Ketika reaksi kimia berlangsung, tabung menjadi
sangat panas, terutama karena tabung berada di dalam kotak dan tidak memiliki ventilasi
seperti saat dipasang di pesawat. Suara kicau dan lonjakan tekanan yang menyertainya
kemungkinan besar disebabkan oleh salah satu ban di dalam palka yang pecah karena
panas. Pada titik ini, kotak kardus dan bannya mungkin terbakar. Tiba-tiba, instrumen
pesawat mulai menunjukkan adanya kerusakan listrik, kemungkinan disebabkan oleh
korslet atau melelehnya beberapa kabel yang berada di bawah lantai kabin.
845.3 Kecelakaan

Saat asap memenuhi kabin, pilotnya, Candalyn Kubek, berjuang untuk mendapatkan
kembali kendali atas pesawatnya. Pesan radio yang putus asa dikirim ke pengatur lalu lintas
udara di Miami, di mana pengawas mencoba mengarahkan pesawat kembali ke Miami dan,
akhirnya, ke bandara yang lebih dekat. Pilot tidak dapat mengendalikan pesawat. Ia membelok
tajam ke kanan dan terjun ke Everglades terlebih dahulu. Semua 110 orang di dalamnya tewas.
Kasus ini tampaknya menjadi contoh sempurna dari kecelakaan sistemik. Banyak
kesalahan kecil yang dilakukan oleh beberapa orang:

• Tutup pengaman yang tepat harus dipasang.

• Meskipun tutup pengaman tidak dipasang pada tabung oksigen, jika tabung tersebut
dikemas dengan benar, situasi ini mungkin tidak menjadi masalah.
• Petugas ramp, yang telah dilatih untuk mengidentifikasi kargo yang tidak layak dan berbahaya, tidak
boleh membiarkan kotak-kotak ini masuk ke dalam pesawat.
• Kopilot, yang juga memiliki pelatihan serupa, seharusnya juga menolak untuk membawa muatan ini.
• Sesuatu yang menghasilkan panas yang sangat tinggi tidak boleh diletakkan terlalu dekat
dengan ban, karena akan menimbulkan asap yang sangat tajam dan tebal.
• Kompartemen kargo seharusnya memiliki detektor panas dan asap untuk memberikan peringatan
dini kepada pilot jika ada masalah di ruang bagasi.

Dengan sendirinya, tidak satu pun dari penyimpangan ini yang seharusnya menyebabkan kehancuran. Namun,
perpaduan semua kesalahan ini membuat kecelakaan tidak terhindarkan.
Setelah kecelakaan ini, Negara Bagian Florida mengajukan tuntutan pidana terhadap SabreTech,
mendakwa perusahaan tersebut dengan 110 dakwaan pembunuhan, 110 dakwaan pembunuhan tidak
disengaja, dan berbagai dakwaan terkait dengan penanganan bahan berbahaya yang tidak tepat.
Awalnya, juri dalam persidangan memutuskan SabreTech bersalah atas beberapa tuntutan pidana. Ini
adalah pertama kalinya putusan bersalah dijatuhkan terhadap sebuah korporasi di Amerika Serikat.
Setelah banyak perselisihan hukum, banyak dari putusan bersalah ini dibatalkan oleh hakim banding.
Pada akhirnya, SabreTech setuju untuk tidak mengajukan keberatan terhadap satu pun tuduhan
kesalahan penanganan bahan berbahaya dan memberikan sumbangan sebesar $500.000 untuk dana
yang mendukung tujuan keselamatan penerbangan. Hasil ini mengecewakan banyak keluarga korban
kecelakaan. SabreTech tidak lagi menjalankan bisnisnya.

Tiga karyawan SabreTech juga menghadapi tuntutan pidana karena membuat pernyataan palsu,
konspirasi, dan dengan sengaja melanggar peraturan mengenai bahan berbahaya. Setidaknya salah satu dari
mereka menyatakan bahwa dia diperintahkan oleh supervisor untuk menandatangani formulir yang
mengizinkan tabung yang diberi label yang salah untuk ditempatkan di pesawat. Tuduhan dibatalkan
terhadap salah satu dari ketiganya, dan akhirnya dua lainnya dinyatakan tidak bersalah.
Segera setelah kecelakaan itu, seluruh armada Valujet dilarang terbang selama beberapa bulan
karena FAA menyelidiki catatan keselamatan perusahaan. Valujet mulai terbang lagi pada tahun 1996,
namun akhirnya berganti nama menjadi AirTran untuk mencoba membantu menarik bisnis kembali.
Akibat kecelakaan tersebut, FAA mulai mewajibkan maskapai penerbangan untuk memasang detektor
panas dan asap di ruang kargo semua pesawat.

Ban Firestone
Pada akhir tahun 1999 dan awal tahun 2000, Ford Motor Company mulai menerima
laporan dari luar negeri mengenai kerusakan ban pada Ford Explorer. Explorer adalah
kendaraan sport (SUV) populer yang dilengkapi dengan ban perlengkapan standar yang
dipasok oleh berbagai pabrikan. Laporan kerusakan ban sebagian besar berasal dari
negara-negara seperti Brazil atau Arab Saudi, dimana suhu yang dialami ban diperkirakan
relatif tinggi. Pada awal tahun 2000, Ford memulai program penggantian ban pada
Explorers di luar negeri.
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan85

Pada awalnya, masalah ban mungkin tidak ada hubungannya dengan etika teknik.
Tidak ada yang jauh dari kebenaran. Ban mobil modern menggunakan desain yang sangat
rumit. Ban mobil dirancang oleh para insinyur menggunakan alat teknik modern seperti
perangkat lunak desain berbantuan komputer (CAD). Selain itu, insinyur yang bekerja
untuk produsen mobil seperti Ford harus sangat memperhatikan ban apa yang ditentukan
untuk kendaraan yang mereka desain, bagaimana ban diproduksi, dan bagaimana ban
tersebut akan berinteraksi dengan kendaraan.
Selama musim semi tahun 2000, Administrasi Keselamatan Lalu Lintas Jalan Raya
Nasional (NHTSA) membuka penyelidikan atas kerusakan ban setelah menerima banyak
keluhan tentang kerusakan yang menyebabkan SUV terguling. Ban yang menyebabkan
masalah ini diproduksi oleh Firestone, pemasok ban internasional yang besar.
Masalahnya, tapaknya lepas dari badan ban. Firestone awalnya merupakan perusahaan
yang berkantor pusat di Amerika Serikat, namun telah dibeli oleh produsen ban asal
Jepang, Bridgestone. Meski jumlah kejadiannya kecil, namun pecahnya ban seringkali
mengakibatkan kendaraan terguling, sehingga mengakibatkan cedera parah atau
kematian bagi penumpangnya. Meskipun pemisahan ban dan tergulingnya ban
merupakan masalah pada beberapa model SUV, masalah tergulingnya tampaknya
menjadi masalah paling parah pada ban Firestone yang dipasang pada Ford Explorer.

Sebagai hasil penyelidikan NHTSA, Firestone secara sukarela menarik kembali 6,5 juta
ban. Ini hanya sebagian kecil dari jumlah ban yang sudah digunakan. Ford Motor
Company sangat prihatin dengan masalah ini, karena banyak Explorer yang dilengkapi
dengan ban Firestone. Setelah banyak perselisihan antara kedua perusahaan, baik di
belakang layar maupun di surat kabar, Ford memutuskan untuk memutuskan
hubungannya dengan Firestone, mengumumkan bahwa perusahaan tersebut tidak lagi
melengkapi kendaraan Ford baru dengan ban Firestone. Ini merupakan perkembangan
yang sangat mengejutkan, karena Ford dan Firestone memiliki hubungan bisnis selama
hampir 75 tahun.
Masalah pada ban tersebut akhirnya ditelusuri ke pabrik Firestone di Decatur, Illinois.
Selama penyelidikan NHTSA, banyak masalah pengendalian kualitas ditemukan di pabrik
ini. Salah satu masalahnya adalah penggunaan perekat yang telah melampaui umur
simpan yang ditentukan oleh produsen. Selain itu, para pekerja di pabrik tersebut
melaporkan bahwa, terkadang selama pembuatan ban, akan terjadi gelembung-
gelembung di badan ban. Hal ini rupanya bukan hal yang aneh. Biasanya, jika muncul
gelembung selama proses pembuatan, ban akan dibuang. Namun dalam kasus ban
Firestone yang digunakan pada Explorer, gelembungnya tertusuk dan proses
pembuatannya dilanjutkan. Para pekerja berpendapat bahwa praktik-praktik ini adalah
akibat dari tekanan kuat dari manajemen untuk menjaga produksi tetap tinggi.
Memutuskan hubungannya dengan Firestone tidak menyelesaikan masalah bagi Ford,
yang masih memiliki banyak kendaraan di jalan dengan ban yang berpotensi cacat sehingga
Firestone tidak akan mengingatnya. Setelah banyak perdebatan publik, Ford memutuskan pada
bulan Mei 2001 untuk melakukan penarikan kembali ban Firestone pada kendaraan Ford. Jutaan
ban Firestone diganti atas biaya Ford sendiri.
Salah satu aspek yang menarik dari kasus ini adalah bahwa data yang ditemukan oleh
NHTSA menunjukkan bahwa terdapat tingkat kegagalan ban yang lebih tinggi dari
biasanya pada semua kendaraan, namun masalah ini sangat besar pada Ford Explorers.
Dengan kata lain, kombinasi ban tersebut dan Ford Explorer tampaknya memperburuk
masalah ban. Memang benar, Firestone mencoba mengklaim bahwa masalahnya
sebenarnya ada pada Explorer, bukan pada bannya: Mereka mengklaim bahwa Explorer
dirancang dengan buruk dan sudah rentan terhadap kecelakaan terguling.
865.3 Kecelakaan

Ini adalah ilustrasi efek sinergis yang sering terjadi dalam bidang teknik: Kadang-kadang dua bagian
dari sebuah desain yang bekerja dengan baik akan menimbulkan masalah besar ketika keduanya
digabungkan. Penting bagi para insinyur untuk mengingat efek sinergis dalam melaksanakan desain
baru, dalam memodifikasi desain yang sudah ada, dan dalam menentukan prosedur pengujian untuk
desain mereka.
Penarikan kembali ban Ford memakan waktu berbulan-bulan untuk diselesaikan, namun
tampaknya berhasil, karena kejadian kerusakan ban dan tergulingnya Ford Explorers tampaknya telah
berkurang. Ford juga mendesain ulang Explorer untuk membantu menghilangkan masalah terguling.
Ford menghabiskan jutaan dolar untuk program penarikan kembali bannya, sehingga sangat
mempengaruhi keuntungan perusahaan. Firestone menderita karena publisitas negatif akibat kasus
ini dan hampir mengajukan kebangkrutan.

Runtuhnya Jalan Raya Hyatt Regency Kansas City

Pada tahun 1970-an, desain hotel kelas atas dengan atrium besar menjadi populer, beberapa di
antaranya memanjang hingga seluruh ketinggian hotel, sebuah elemen desain yang masih digunakan
hingga saat ini. Fitur ini membantu menciptakan ruang arsitektur yang sangat dramatis di lobi hotel.
Banyak dari desain ini juga mencakup jalan setapak yang digantung di atrium. Salah satu hotel yang
menggunakan desain ini adalah Hyatt Regency Kansas City. Pembangunan hotel ini dimulai pada
tahun 1976, dan pembangunannya selesai pada musim panas tahun 1980. Satu tahun kemudian, pada
bulan Juli 1981, saat pesta dansa di lobi atrium, beberapa jalan setapak tempat orang-orang menari
runtuh ke lantai atrium yang penuh sesak. , menyebabkan 114 orang tewas dan 185 orang luka-luka.

Pengembangan Hyatt Regency Kansas City dimulai pada tahun 1976 oleh Crown
Center Redevelopment Corporation, yang mempekerjakan Gillum-Colaco, Inc. dari Texas
sebagai konsultan insinyur struktur. Gillum-Colaco bekerja sama dengan Crown Center
Redevelopment dan arsitek proyek untuk mengembangkan rencana dan membuat
gambar dan spesifikasi struktural. Pembangunan hotel ini dimulai pada tahun 1978.
Gillum-Colaco sebenarnya tidak melakukan rekayasa struktural untuk proyek ini,
melainkan mensubkontrakkan pekerjaan ini ke anak perusahaannya, Jack D. Gillum and
Associates, Ltd.
Kontraktor umum untuk proyek ini adalah Eldridge Construction Company, yang mempekerjakan
Havens Steel Company sebagai subkontraktor untuk fabrikasi dan pemasangan baja atrium. Desain
aslinya mengharuskan jalan setapak digantung pada batang yang dihubungkan ke langit-langit
atrium. Akan ada dua jalan setapak yang dihubungkan ke masing-masing batang dengan mur
terpisah (lihat Gambar 5.1). Penerapan desain ini mengharuskan batang dipasangi ulir pada sebagian
besar panjangnya, yang akan sangat meningkatkan biaya batang. Havens menyarankan perubahan
desain yang akan menghindari kebutuhan untuk memasang batang yang panjang. Bukan hal yang
aneh bagi subkontraktor untuk menyarankan perubahan dalam suatu struktur, terutama jika
perubahan tersebut dapat menghasilkan penghematan biaya atau kemudahan fabrikasi. Desain yang
diubah, ditunjukkan pada Gambar 5.2, mengharuskan hanya bagian yang lebih pendek di dekat ujung
batang yang dipasang. Dalam desain aslinya, masing-masing mur hanya menopang beban satu lantai
jalan setapak. Sayangnya, dalam desain yang direvisi, beberapa mur menopang bobot kedua jalan
setapak, sehingga secara efektif menggandakan beban pada mur. Gillum and Associates kemudian
mengaku belum pernah melihat dokumen apa pun terkait perubahan ini. Mereka juga mengklaim,
tidak ada orang dari Havens atau Eldridge yang menghubungi mereka tentang perubahan ini. Namun,
gambar yang menunjukkan perubahan ini dicap dengan segel Gillum pada bulan Februari 1979.

Pada bulan Oktober 1979, selama konstruksi, sebagian atap atrium runtuh. Ada
investigasi mengenai hal ini oleh Gillum and Associates dan oleh perusahaan teknik
independen. Laporan dikirim ke pemilik dan arsitek untuk meyakinkan
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan87

Ke langit-langit

lantai 4
Ke langit-langit

lantai 4

lantai 2

lantai 2

Gambar 5.1
Gambar skema penyangga jalan di lantai
dua dan empat seperti desain aslinya.
Mur di bawah jalan lantai empat hanya
menopang jalan itu.
Gambar 5.2
Gambar skema penyangga jalan di lantai
dua dan empat sebagaimana dibangun.
Mur di bawah lantai empat kini
menopang berat jalan setapak di lantai
empat dan dua—dua kali beban desain
aslinya.

mereka bahwa desain atriumnya aman. Pada bulan Juli 1980, hotel ini dibuka untuk
bisnis. Pada bulan Juli 1981, saat ada pesta dansa, banyak orang menari di trotoar
lantai dua dan empat. Beban yang disebabkan oleh banyaknya orang di jalan setapak
dan sedikit goyangan yang mungkin diakibatkan oleh tarian turut menyebabkan
kegagalan sambungan yang menahan jalan tersebut, yang mengakibatkan kematian
dan cedera.
Setelah kecelakaan itu, penyelidikan dilakukan oleh Dewan Arsitek, Insinyur
Profesional, dan Surveyor Tanah Missouri. Investigasi ini mengakibatkan tuduhan
kelalaian, ketidakmampuan, dan kesalahan di pihak Gillum and Associates dan
perusahaan induknya. Laporan tersebut menunjukkan bahwa desain aslinya hanya sedikit
dapat diterima dan tidak sesuai dengan kode bangunan Kansas City. Seperti yang
dirancang pada awalnya, jalan setapak hanya akan memiliki sekitar 60% dari kapasitas
yang disyaratkan oleh peraturan tersebut. Perubahan yang diprakarsai oleh Havens dan
disetujui oleh Gillum membuat situasi ini semakin buruk.
Gillum and Associates juga ditemukan lalai dalam penyelidikan keruntuhan
atrium selama konstruksi dan terbukti terlalu bergantung pada Havens. Akibat
kecelakaan ini, Jack Gillum kehilangan izin praktek tekniknya, dan Gillum and
Associates kehilangan izinnya sebagai perusahaan teknik.

Pencegat Polisi Ford Crown Victoria

Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1979, Ford Crown Victoria Police Interceptor (CVPI) dengan
cepat menjadi kendaraan pilihan bagi lembaga penegak hukum di seluruh Amerika Serikat. Selama
akhir tahun 1990-an, Crown Victoria mencakup sekitar 85% dari seluruh kendaraan penegakan hukum
dengan lebih dari 400.000 unit dalam pelayanan. Namun, setelah beberapa kecelakaan yang
dipublikasikan secara luas yang melibatkan kebakaran akibat tabrakan dari belakang, banyak
departemen kepolisian menghentikan pembelian CVPI.
Awalnya, Crown Victoria adalah kendaraan penumpang berpenggerak roda belakang berukuran
penuh. Ford mengadaptasi Crown Victoria untuk digunakan sebagai kendaraan polisi, membuat
banyak modifikasi yang diperlukan agar kendaraan tersebut sesuai dengan kebutuhan khusus
petugas polisi. Salah satu aspek mobil yang tidak didesain ulang untuk digunakan polisi adalah
885.3 Kecelakaan

penempatan tangki bahan bakar. Crown Victoria dirancang dengan tangki bahan bakar
terletak di belakang poros belakang, di bawah bagasi. Tangki bahan bakar yang
diposisikan seperti ini menonjol ke dalam zona tumbukan belakang kendaraan, sehingga
lebih rentan terhadap kerusakan jika kendaraan ditabrak dari belakang. Selain itu, dalam
orientasi ini tangki berada di dekat baut yang menonjol dari poros dan suspensi. Jika
terjadi tabrakan, tangki dapat terdorong ke dalam baut tersebut, menusuk tangki dan
menumpahkan bensin ke tanah. Jika hal ini terjadi, bensin sering kali terbakar dan
membakar mobil.
Perlu dicatat bahwa desain ini memenuhi semua standar keselamatan federal, dan CVPI
bukan satu-satunya kendaraan di pasaran (untuk keperluan polisi atau sipil) yang memiliki
tangki bahan bakar yang ditempatkan di belakang poros belakang. Namun, terdapat perbedaan
signifikan antara CVPI dengan desain lainnya. Misalnya, Chevrolet Caprice adalah mobil polisi
lain yang digunakan di Amerika Serikat. Sistem tangki bahan bakar Caprice juga dipasang di
belakang gandar belakang, namun menggunakan desain yang menjaga tangki sedikit lebih
jauh dari zona penghancuran dan juga mengurangi paparan baut suspensi pada tangki [Dixon,
2003]. Penelitian menunjukkan bahwa Caprice tidak terlalu rentan terhadap masalah yang
terjadi pada CVPI.
Karena desain ini hampir sama dengan yang digunakan pada Crown Victoria versi sipil, penting
untuk menunjukkan mengapa CVPI tampaknya lebih rentan terhadap jenis kecelakaan ini. Dalam halte
lalu lintas, petugas polisi dilatih untuk memarkir kendaraannya beberapa meter di belakang mobil
yang berhenti. Petugas polisi juga memarkir mobil dua hingga tiga kaki lebih dekat ke jalan raya
dibandingkan kendaraan yang berhenti untuk memberikan petugas zona aman dari mobil yang lewat
yang mungkin membelok ke bahu jalan. Jarang sekali mobil sipil diparkir di pinggir jalan raya yang
sibuk dengan cara seperti ini. Jadi, mobil polisi lebih mungkin ditabrak dari belakang oleh mobil yang
bergerak cepat dibandingkan kendaraan penumpang pada umumnya.

Kekhawatiran tentang keselamatan CVPI mulai muncul pada tahun 1999 ketika Patroli Jalan
Raya Carolina Utara dan kota Tempe dan Phoenix, Arizona, meminta Ford untuk
memperhatikan keselamatan Crown Victoria. Juga pada tahun 1999, Patroli Jalan Raya Florida
merilis studi mereka tentang kecelakaan yang melibatkan tabrakan dari belakang CVPI. Studi ini
dikirimkan ke Ford dengan rekomendasi untuk membuat tangki bensin lebih aman.
NHTSA juga menyelidiki masalah dengan CVPI. Menurut NHTSA, dari tahun 1992 hingga
2001, terdapat 16 kematian polisi akibat mobil Crown Victoria terbakar setelah dipukul dari
belakang [Eldridge dan Kelly, 2004]. NHTSA juga mencatat bahwa CVPI memenuhi standar
federal untuk keselamatan mobil penumpang. Pada tahun 2001, Ford mengeluarkan buletin
layanan teknis. Buletin ini menyarankan beberapa perbaikan pada pencegat, termasuk
mengganti baut berbentuk heksagonal di dekat tangki bensin dengan yang lebih bulat dan
halus sehingga kecil kemungkinannya untuk menembus tangki. Ford tidak secara langsung
memberi tahu lembaga penegak hukum tentang buletin ini, dan juga mengharapkan lembaga
kepolisian setempat untuk membayar perubahan ini. Modifikasi ini menjadi standar pada model
CVPI tahun 2002 [Bradford, 2002].
Pada tahun 2002, seorang petugas polisi di Arizona terbunuh di CVPI setelah kebakaran yang disebabkan oleh
tabrakan dari belakang melanda kendaraannya. Setelah itu, negara bagian Arizona membatalkan pesanan senilai $4
juta untuk menambah CVPI [Lenderman, 2002]. Akibat publisitas negatif tersebut, pada tahun 2002 Ford
mengumumkan bahwa mereka akan membayar untuk memasang pelindung di sekitar tangki bensin CVPI dan
mendesain ulang mobil tersebut sehingga versi yang lebih baru akan dijual dengan pelindung yang sudah terpasang.
Banyak lembaga penegak hukum percaya bahwa hal ini belum cukup dan perisai tersebut tidak memberikan
perlindungan yang memadai kepada petugas polisi. Pada tahun 2003, Ford mengumumkan rencana untuk
menambahkan sistem pencegah kebakaran pada mobil baru yang dibuat pada tahun 2005 dan setelahnya. Sistem ini
secara otomatis akan menyemprotkan bahan kimia tahan api.
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan89

cals setelah kecelakaan untuk memberi petugas waktu untuk melarikan diri dari mobil. Sayangnya, CVPI yang
ada tidak dapat dilengkapi dengan sistem keselamatan ini.
Masalah ini memuncak pada tahun 2003 ketika National Association of Police
Organizations, Inc., yang mewakili serikat polisi di seluruh Amerika Serikat, mengajukan
gugatan terhadap Ford. Selain itu, departemen kepolisian di Pennsylvania, Louisiana, Florida,
Ohio, Texas, Mississippi, Alabama, Illinois, dan New Jersey mengajukan tuntutan hukum
terhadap Ford, dengan alasan bahwa tindakan yang dilakukan belum cukup untuk memperbaiki
masalah tersebut. Ford berupaya membuat CVPI lebih aman dan tidak rentan terhadap
kecelakaan jenis ini. Meskipun jelas bahwa desain CVPI memenuhi standar federal, jelas juga
bahwa lebih banyak yang bisa dilakukan untuk memastikan bahwa desain kendaraan ini aman.
Perlu dicatat bahwa Ford memiliki sejarah masalah terkait penempatan tangki bensin pada
produknya. Pada tahun 1970-an, Ford Pinto, sebuah mobil kompak, juga mengalami masalah
pada tangki bensin yang penempatannya tidak tepat dan rentan bocor oleh baut saat terjadi
tabrakan dari belakang. Masalah dengan Pinto didokumentasikan dengan baik dan
mengakibatkan banyak tuntutan hukum dan masalah besar bagi Ford [DeGeorge, 1981].

Kegagalan Bendungan Teton

Pada tanggal 5 Juni 1976, Bendungan Teton di Idaho jebol, melepaskan jutaan galon air ke
Sungai Ular. Banjir berikutnya di hilir menyebabkan 14 kematian dan kerusakan yang
diperkirakan mencapai antara $400 juta dan $1 miliar. Bendungan Teton dirancang dan
dibangun oleh Biro Reklamasi, yang mempunyai pengalaman luas dalam membangun
bendungan, termasuk jenis bendungan ini. Reklamasi bertanggung jawab atas pembangunan
lebih dari 300 bendungan, termasuk bendungan Hoover dan Grand Coulee. Bendungan Teton
merupakan bendungan penimbunan tanah konvensional, dimana Reklamasi telah membangun
sekitar 250 bendungan. Yang tidak konvensional dalam hal ini adalah kualitas batuan di sekitar
dinding ngarai, yang menyebabkan kegagalan bendungan bahkan sebelum bendungan
tersebut dibangun. terisi penuh (Gambar 5.3).
Bendungan timbunan tanah pada umumnya, seperti Bendungan Teton, terdiri dari inti
berupa gundukan lumpur halus, yang dipadatkan agar tahan terhadap aliran air. Inti
bendungan menyumbang sekitar setengah volume bendungan. Inti lanau ditutupi dengan
pasir, kerikil, dan batu bulat. Lapisan material lain, seperti tanah dan bebatuan, membentuk
cangkang tambahan; secara keseluruhan, ada lima lapisan material berbeda di Bendungan
Teton. Selesai, bendungan itu setinggi 305 kaki.
Kondisi dinding ngarai di sekitarnya memberikan beberapa kondisi unik pada desain dan
konstruksi bendungan Teton. Batuan di dindingnya retak parah, sehingga menjadi jalan bagi air
untuk lewat. Keadaan ini menjadi masalah bagi bendungan tanah, karena air yang tertahan
dapat menyusup ke dalam batuan dan masuk ke dalam bendungan sehingga menyebabkan
erosi pada struktur tanah. Ketika erosi mulai terjadi, air selanjutnya dapat merembes ke dalam
bendungan, sehingga meningkatkan erosi dan meningkatkan aliran air dalam siklus yang
semakin meningkat, sehingga menyebabkan kegagalan yang sangat besar. Batuan retak parah
yang ditemukan di situs Teton dapat dengan mudah menyebabkan aliran air dan kegagalan
bendungan seperti ini. Selama pengeboran lubang uji pada batuan, sebagian besar retakan
yang ditemukan berukuran sangat kecil. Namun, ketika fondasi bendungan digali, banyak
ditemukan retakan besar di dinding ngarai. Faktanya, salah satu celah ini lebarnya 4 kaki dan
memungkinkan seorang inspektur berjalan melewatinya sekitar 100 kaki baik di hulu maupun
hilir.
Biasanya, retakan pada dinding ngarai tidak akan menghalangi pembangunan bendungan
timbunan tanah, karena ada metode yang dapat digunakan untuk menetralisir retakan tersebut. Di
lokasi Teton, Reklamasi membuat parit di bagian atas dinding ngarai di kedua sisi bendungan. Parit itu
memiliki kedalaman 70 kaki dan memanjang hingga 1.000 kaki ke dalam dinding ngarai.
905.3 Kecelakaan

Gambar 5.3
Buntut dari jebolnya Bendungan Teton pada bulan Juni 1976. Banyak daerah di hilir yang terendam air
saat bendungan tersebut runtuh.

Menggali parit-parit ini menghilangkan sebagian besar batuan yang terfragmentasi paling
parah. Di dasar parit, serangkaian lubang dibor dalam tiga garis sejajar. Lubang-lubang ini
memanjang hingga kedalaman 300 kaki hingga jauh di bawah dasar bendungan. Nat dipompa
ke dalam lubang-lubang ini untuk menutup celah yang tersisa di dinding ngarai. Satu baris
lubang berisi nat juga dipasang di lantai ngarai di bawah tempat tanggul bendungan akan
berada. Setelah pemasangan, parit-parit di dinding ngarai diisi dengan lumpur, bahan yang
sama dengan yang ada di inti bendungan. Secara teori, semua ini menghasilkan penghalang
yang kedap air. Air apa pun dari bendungan yang lolos ke dalam batuan seharusnya memiliki
rute yang panjang dan mustahil untuk kembali ke permukaan bendungan dan kemungkinan
besar akan keluar dari batuan di suatu tempat di hilir bendungan. Sayangnya, semua upaya
tersebut tidak berhasil. Saat air di bendungan mencapai kapasitasnya untuk pertama kalinya,
bendungan tersebut jebol.
Setelah terjadinya bencana, banyak penelitian dan investigasi dimulai. Salah satu
investigasi dilakukan oleh panel ahli non-pemerintah—insinyur sipil dan pembangun
bendungan—yang ditunjuk oleh Menteri Dalam Negeri (organisasi induk Biro Reklamasi)
dan gubernur Idaho. Hal yang menghambat investigasi ini adalah kenyataan bahwa
sebagian besar bendungan, dan tentunya bagian yang rusak, tersapu ke hilir dan hancur
sehingga tidak dapat dianalisis. Panel menyimpulkan bahwa air dapat melewati
penghalang yang tertanam di dinding ngarai baik dengan melewati sebagian batuan yang
tidak tersumbat oleh nat atau dengan mengalir langsung melalui retakan pada saluran
lumpur yang disebabkan oleh regangan diferensial atau
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan91

rekahan hidrolik. Melintasi parit dengan cara ini, air membuat lubang di lumpur, kemudian dialirkan
melalui celah-celah bebatuan menuju inti bendungan. Di sana, mereka menggali saluran pada
material inti, melemahkan bendungan dan menyebabkan runtuhnya seluruh struktur. Panel tersebut
menemukan bahwa “kegagalan tersebut disebabkan bukan karena adanya kombinasi fatal yang tidak
dapat diperkirakan sebelumnya, namun karena banyak kombinasi keadaan tidak menguntungkan
yang melekat dalam situasi tersebut tidak divisualisasikan, dan karena pertahanan yang memadai
tidak disertakan dalam desain” [Boffey, 1977].
Di antara temuan panel [Boffey, 1977]:
• Terlalu bergantung pada tirai nat. Beberapa kebocoran tidak bisa dihindari, sehingga
desain harus mencakup ketentuan untuk mengurangi dampak kebocoran.
• Lumpur yang digunakan pada inti dan timbunan parit memiliki kualitas yang tidak memadai, sehingga
meningkatkan potensi erosi dan keretakan. Selain itu, lumpur yang mudah terkikis ini ditempatkan di
samping batu yang sangat retak di dinding dan lantai ngarai, yang pasti akan terkena air.
• Parit-parit pada dinding ngarai sempit dan curam, sehingga menghasilkan pola
tekanan yang mendorong keretakan, rekahan hidrolik, dan erosi lumpur yang
digunakan untuk mengisi parit.
• Tidak tersedianya ketentuan yang memadai untuk menangani kebocoran. Biasanya,
kerikil dan bebatuan yang mengelilingi inti bendungan seharusnya membawa
kebocoran air. Hal itu sepertinya tidak terjadi di Bendungan Teton.
• Peralatan yang tersedia tidak memadai untuk memantau kondisi tanggul
bendungan dan dinding ngarai di sekitarnya. Tidak ada petunjuk bahwa ada
masalah sampai beberapa jam sebelum keruntuhan, ketika tidak ada lagi yang
bisa dilakukan. Panel merasa bahwa jika terdapat instrumentasi yang lebih baik,
tanda-tanda awal kegagalan mungkin dapat dideteksi dan perbaikan dapat
dilakukan sebelum bencana terjadi.

Kasus DC-10
Pada bulan Juli 1970, perusahaan McDonnell Douglas, salah satu dari tiga perusahaan
manufaktur pesawat komersial besar di Amerika Serikat, melakukan uji tekanan terhadap DC-10
baru, sebuah pesawat berbadan lebar yang dirancang untuk bersaing dengan Boeing 747 yang
akan segera diperkenalkan. dan Lockheed L-1011. Pada saat itu, Boeing memiliki keunggulan
dalam persaingan, karena mereka mengubah desain pesawat kargo militer besar yang sudah
ada untuk penggunaan sipil. Maskapai ini tidak memenangkan kontrak untuk membuat
pesawat kargo, namun dengan sedikit modifikasi, mereka bisa menyesuaikan desainnya
dengan pasar pesawat komersial. Mengubah desain yang sudah ada menjadi pesawat sipil baru
jelas lebih mudah dibandingkan memulai dari awal, sehingga Boeing mempunyai keuntungan
besar di pasar pesawat berbadan lebar yang berpotensi besar. Lockheed juga setuju dengan
desainnya. Selama pengujian tekanan DC-10, pintu kargo pada prototipe meledak dan lantai
kompartemen penumpang tertekuk.
Pada tahun 1972, setelah diperkenalkannya pesawat DC-10, sebuah American Airlines
DC-10 yang terbang di atas Windsor, Ontario, mengalami kecelakaan serupa dengan yang
dialami selama pengujian. Pintu kargo gagal dalam penerbangan, meruntuhkan lantai kabin. Di
DC-10, saluran listrik dan hidrolik yang digunakan untuk mengendalikan pesawat dialihkan ke
bawah lantai ini. Akibat kecelakaan ini, beberapa saluran hidrolik putus. Untungnya, pilot masih
bisa mengendalikan pesawat dan membawanya ke pendaratan yang aman di Detroit.
Pada bulan Maret 1974, kecelakaan serupa terjadi lagi, kali ini pada pesawat
Turkish Airlines DC-10 yang membawa 346 penumpang. Pada ketinggian 10.000 kaki
di atas pinggiran kota Paris, pintu kargo rusak dan lantai kompartemen penumpang
runtuh. Kali ini, semua sambungan hidrolik dan listrik terputus, sehingga pesawat
tidak dapat dikendalikan. Pesawat itu jatuh, dan semua orang di dalamnya tewas.
925.3 Kecelakaan

Dua aspek desain pesawat menjadi penyebab kecelakaan ini: sistem kait pintu kargo dan
struktur lantai. Para perancang telah mempertimbangkan kait hidrolik atau listrik untuk
mengamankan pintu kargo. Sistem penguncian manual tidak dapat dilakukan, karena pintu
kargo sangat besar. Kait hidrolik dan listrik yang dipertimbangkan oleh para insinyur McDonnell
Douglas memiliki mekanisme kegagalan yang sangat berbeda. Singkatnya, jika kait hidrolik
tidak menutup sepenuhnya, kait tersebut akan rusak ketika tekanan internal dalam jumlah yang
relatif kecil menumpuk di pintu. Dengan demikian, pintu akan terbuka segera setelah lepas
landas pada ketinggian yang relatif rendah, sehingga perbedaan tekanan antara kabin dan
ruang kargo tidak akan cukup besar untuk menyebabkan lantai melengkung, dan pesawat
masih dapat kembali ke bandara dengan selamat [Perancis , 1982].
Di sisi lain, jika kait listrik tidak menutup sepenuhnya, kait tersebut akan tetap tertahan
hingga tekanan yang jauh lebih besar terbentuk di dalam pesawat. Situasi ini akan
menyebabkan ledakan di ketinggian dengan akibat yang sangat buruk. Namun, perancang
DC-10 memilih kait listrik karena alasan rekayasa suara: Lebih ringan dan memiliki lebih sedikit
bagian yang bergerak dibandingkan kait hidrolik.
Dalam merancang badan pesawat, McDonnell Douglas memilih untuk membuat DC-10
seperti DC-8 dan DC-9 yang lebih tua, dua pesawat yang sangat sukses dan aman. Para insinyur
DC-10 dibatasi oleh manajemen untuk menggunakan teknologi badan pesawat yang ada, yang
belum tentu memadai untuk pesawat seukuran DC-10. Memang benar, baik Boeing maupun
Lockheed telah membuat beberapa kemajuan dalam desain struktur badan pesawat masing-
masing untuk 747 dan L-1011 [French, 1982]. Kemajuan desain ini bukanlah hak milik, sehingga
praktik teknik yang diterima untuk membuat jet jumbo sangat berbeda dengan apa yang
dilakukan McDonnell Douglas [Eddy, Potter, dan Page, 1976]. Integritas struktural sebuah
pesawat terbang sangatlah penting, terutama karena sistem kendali hidrolik yang
mengoperasikan permukaan kendali pesawat harus dijalankan di suatu tempat melalui badan
pesawat. Menariknya, baik Lockheed dan Boeing menggunakan empat sistem hidrolik
redundan paralel, yang salah satunya mampu menerbangkan pesawat. Untuk menghemat
biaya, McDonnell Douglas memilih untuk menggunakan hanya tiga sistem redundan paralel.
Selain itu, Boeing telah memilih untuk mengarahkan jalur kendali melalui langit-langit di atas
kabin, sehingga jalur tersebut tidak rentan terhadap kerusakan jika tekanan kabin hilang.
Catatan keselamatan yang buruk dari DC-10 berlanjut pada tanggal 23 Mei 1979,
ketika sebuah American Airlines DC-10 yang lepas landas dari Bandara Internasional
O'Hare di Chicago jatuh setelah salah satu mesin di bawah sayap terlepas dari
penyangganya dan jatuh ke tanah. . Saat terpisah dari sayap, mesin merobek saluran
hidrolik yang melewati sayap, sehingga pilot tidak mempunyai sarana untuk
mengatur permukaan kendali di sisi pesawat tersebut. Pilot tidak dapat
mengendalikan pesawat, dan pesawat jatuh, menewaskan semua orang di dalamnya.
Secara resmi, penyebab kecelakaan itu adalah prosedur perawatan yang tidak tepat
oleh personel maskapai penerbangan. Ketika mesin dilepas untuk pemeliharaan,
penggantiannya tidak dilakukan dengan prosedur yang benar, sehingga menyebabkan
retakan kecil pada penyangga mesin, yang menyebabkan kegagalan. Rupanya, prosedur
penggantian mesin yang benar rumit dan memakan waktu. Jadi, pekerja pemeliharaan
akan menggunakan forklift untuk mengangkat mesin ke posisinya. Rupanya, terkadang
mesin secara tidak sengaja terbanting ke dudukannya sehingga mengakibatkan retakan
mikro. Beberapa penyebab kecelakaan ini juga dapat dikaitkan dengan desain DC-10.
Saluran hidrolik rangkap tiga yang mengaktifkan permukaan kendali sayap semuanya
terletak di tepi depan sayap. Ketika mesin terlepas dari dudukannya, ketiga sistem
tersebut rusak. Sebaliknya, desain Boeing dan Lockheed memerlukan empat saluran
hidrolik redundan yang ditempatkan lebih aman di seluruh sayap [Newhouse, 1982].
Tentu saja, kesalahan dalam kecelakaan ini ada pada para insinyur desain, meskipun
sebagian tindakan mereka merupakan akibat dari kebijakan perusahaan. Korporasi
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan93

memiliki budaya desain yang sangat konservatif yang tidak mengharapkan inovasi atau
keinginan untuk menjadi yang terdepan [French, 1982]. Selain itu, kinerja McDonnell Douglas
tidak baik secara finansial, sehingga terdapat kendala ekonomi dan kendala waktu kompetitif
yang membebani para insinyur dalam melaksanakan desain. Oleh karena itu, tampaknya
terdapat tanggung jawab kolektif perusahaan atas kecelakaan ini.
Ada juga tanggung jawab individu atas kecelakaan tersebut. Menyusul bencana yang
hampir terjadi pada tahun 1972, McDonnell Douglas setuju dengan FAA bahwa sistem kait
pintu kargo harus dimodifikasi dan mulai bekerja untuk memasang kembali kait pada
armada yang ada. Pesawat Turkish Airlines dikirim ke pabrik McDonnell Douglas di
California pada bulan Juli 1972. Catatan pabrik menunjukkan bahwa tiga inspektur
mencap catatan perawatan pesawat ini untuk menandakan bahwa modifikasi pintu telah
selesai. Namun, pekerjaan tersebut sebenarnya belum selesai. Para pemeriksa
mempunyai alasan yang sangat lemah atau tidak ada penjelasan sama sekali tentang
bagaimana stempel mereka muncul dalam catatan meskipun pekerjaan belum dilakukan.
Jelasnya, tidak ada alasan untuk tidak memperhatikan detail pemeriksaan, terutama pada
sistem kritis yang mempertaruhkan nyawa manusia. Fakta bahwa tiga orang inspektur
tidak menyadari bahwa modifikasi belum dilakukan sesuai kebutuhan menunjukkan
bahwa McDonnell Douglas lemah dalam pengawasan proses inspeksi dan modifikasi dan
juga bertanggung jawab atas tidak dilakukannya pekerjaan.
Setelah kecelakaan Chicago tahun 1979, semua DC-10 dilarang terbang untuk pengerjaan ulang
dan inspeksi. Setelah mereka disertifikasi ulang sebagai layak terbang oleh FAA, dapat dimengerti
bahwa masyarakat penerbangan tidak suka terbang dengan DC-10. Faktanya, sebagian dalam upaya
pemasaran untuk mengatasi masalah ini, McDonnell Douglas akhirnya mengganti nama seluruh lini
pesawatnya dengan sebutan “MD” yang baru. Pada dasarnya pesawat yang sama, meskipun didesain
ulang untuk keamanan yang lebih baik, DC-10 “baru” menjadi MD-11. Pada tahun 1997, Boeing
bergabung dengan McDonnell Douglas dan menggabungkan bisnis penerbangan komersial mantan
pesaingnya ke dalam organisasinya sendiri.

Telepon Seluler dan Keamanan Otomotif

Pada bulan Oktober 1993, sebuah Ford Explorer sedang melakukan perjalanan di
jalan raya kabupaten di Suffolk County, New York. Explorer dilengkapi dengan
telepon seluler model lama yang dipasang pada punuk transmisi di antara kursi
depan. Saat menggunakan telepon, pengemudi mengalihkan pandangannya dari
jalan. Kendaraan itu melintasi garis pemisah tengah dan menabrak mobil yang
melaju. Tiga anggota keluarga yang mengendarai mobil lain terluka parah dan
memerlukan rawat inap ekstensif. Akibat kecelakaan tersebut, para korban
menggugat produsen ponsel, perusahaan pembuat braket pemasangan ponsel, dan
toko yang memasang braket dan ponsel tersebut.
Kasus ini hanyalah salah satu dari sekian banyak kecelakaan lalu lintas yang disebabkan oleh
pengemudi yang perhatiannya teralihkan dengan menggunakan telepon seluler untuk berbicara atau
mengirim pesan teks saat mengemudi. Tampaknya jelas bahwa menggunakan ponsel saat
mengemudi itu berbahaya, tapi seberapa besar risikonya? Anehnya, hanya ada sedikit data mengenai
hal ini karena sebagian besar departemen kepolisian tidak mewajibkan penyelidik kecelakaan untuk
mengumpulkan informasi apakah ponsel sedang digunakan pada saat menjelang kecelakaan. Namun,
dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada awal tahun 1997, dua peneliti Kanada menjawab
pertanyaan penting ini. Penelitian ini dilatarbelakangi oleh kejadian yang menimpa salah satu peneliti,
seorang dokter di sebuah sekolah kedokteran di Toronto. Dia telah membalas panggilan ke seorang
pasien. Nomor yang dihubunginya ternyata adalah ponsel yang dijawab pasien saat mengemudi.
Selama percakapan singkat mereka, pasien mengalami kecelakaan, sehingga dokter tersebut memulai
penelitian tentang betapa berbahayanya penggunaan ponsel saat mengemudi.
945.3 Kecelakaan

Penelitian tersebut dilakukan dengan melihat catatan beberapa ratus kecelakaan yang
melibatkan ponsel di dalam mobil. Dengan izin pengemudi, peneliti memperoleh catatan
telepon seluler pengemudi untuk mengetahui apakah mereka menggunakan telepon pada saat
kecelakaan terjadi. Hasilnya menunjukkan bahwa risiko terjadinya kecelakaan empat kali lebih
besar saat pengemudi menggunakan ponsel. Sebagai perbandingan, para peneliti
menunjukkan bahwa pengemudi yang kandungan alkohol dalam darahnya 0,10% memiliki
peningkatan risiko kecelakaan yang sama. Tingkat alkohol dalam darah ini berada di atas batas
legal di sebagian besar negara bagian di Amerika Serikat. Jadi, menggunakan ponsel di dalam
mobil sepertinya sama berisikonya dengan mengemudi dalam keadaan mabuk! Beberapa
penelitian selanjutnya telah mengkonfirmasi hasil ini.
Seberapa luas permasalahannya? Sebuah studi yang dilakukan oleh NHTSA melaporkan pada tahun 2001
bahwa, pada waktu tertentu, 3% dari seluruh pengemudi di seluruh negeri berbicara melalui telepon seluler. Sebuah
studi tahun 2006 menunjukkan bahwa 73% pengendara berbicara menggunakan ponsel saat mengemudi, dan 19%
mengirim pesan teks di belakang kemudi. Studi lain pada tahun 2006 menunjukkan bahwa pengemudi yang
menggunakan ponsel—handheld atau handsfree—membutuhkan waktu 18% lebih lama untuk mengerem
dibandingkan pengemudi yang tidak menggunakan ponsel.
Menanggapi penelitian ini, penggunaan ponsel saat mengemudi telah dilarang di lebih dari 23
negara termasuk Brazil, Israel, dan Swedia. Di Amerika Serikat, banyak negara bagian termasuk
California, Florida, dan Massachusetts telah melarang penggunaan ponsel saat mengemudi. Di
negara-negara bagian yang tidak memiliki larangan, banyak kota yang mengambil inisiatif untuk
melarang penggunaan ponsel oleh pengemudi kecuali dalam keadaan darurat.
Tanggung jawab apa yang dimiliki para insinyur mengenai masalah ini? Ponsel dan sarana
untuk memasangnya di mobil dirancang oleh para insinyur, jadi tentu saja tanggung jawab
untuk memastikan bahwa ponsel tersebut dapat digunakan dengan aman berada di tangan
insinyur desain. Cara yang jelas untuk membuat ponsel ini lebih aman untuk digunakan adalah
dengan mendesainnya agar dapat dioperasikan secara handsfree melalui Bluetooth® atau
teknologi serupa. Memang benar, pendekatan ini telah dicoba oleh beberapa produsen,
terutama mengandalkan perangkat lunak pengenalan suara dan sintesis suara digital. Namun,
hal ini belum tentu menyelesaikan masalah. Penelitian serupa di Kanada yang dibahas
sebelumnya menyelidiki apakah ponsel hands-free lebih aman untuk dioperasikan. Meskipun
datanya jauh lebih terbatas, indikasinya adalah bahwa risiko kecelakaan sama terjadi pada
telepon hands-free dibandingkan dengan telepon konvensional yang memerlukan perhatian
pengemudi yang signifikan dalam melakukan panggilan. Kenapa ini?
Para peneliti berspekulasi bahwa masalah utama dalam kecelakaan yang melibatkan telepon seluler
adalah pengalihan perhatian pengemudi saat berbicara di telepon dan belum tentu hilangnya penggunaan
satu tangan saat menelepon, berbicara, atau mengirim SMS. Hasil ini, jika benar, tidak sesuai dengan intuisi
kita mengenai bahaya ponsel. Lagi pula, sering kali ada orang lain di dalam mobil yang berbicara dengan
pengemudinya. Berbicara dengan penumpang sepertinya sama mengalihkan perhatiannya dengan berbicara
di telepon. Perbedaannya adalah ketika ada penumpang dan kondisinya memerlukan perhatian ekstra dari
pengemudi, penumpang secara intuitif tahu untuk berhenti berbicara atau beralih ke topik yang tidak terlalu
menegangkan. Seseorang yang berbicara dengan pengemudi melalui telepon seluler tidak dapat mengetahui
seperti apa keadaan lalu lintas sehingga tidak mengetahui kapan harus berhenti berbicara.

Telah dilaporkan bahwa beberapa produsen komputer dan perangkat lunak sedang
mengembangkan komputer yang dipasang di dasbor yang memungkinkan pengemudi
memeriksa email dan menjelajahi Internet. Tentu saja, rencana ini mencakup pengenalan suara
dan sintesis ucapan untuk komunikasi antara pengemudi dan komputer. Sistem ini
menimbulkan ancaman lain terhadap perhatian pengemudi dan keselamatan jalan raya.
Tidak mengherankan bahwa meskipun undang-undang telah disahkan di banyak tempat yang
melarang penggunaan telepon seluler saat mengemudi, larangan tersebut belum efektif dalam
mengurangi kecelakaan mobil. Sebuah studi tahun 2010 oleh Highway Loss Data Institute
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan95

[Tessler, 2010] menemukan bahwa pelarangan ini tidak mengurangi jumlah kecelakaan. Studi tersebut juga
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam jumlah kecelakaan sebelum larangan diberlakukan
dibandingkan setelahnya dan tidak menemukan perbedaan dalam tingkat kecelakaan antara negara bagian
yang menerapkan larangan ponsel dibandingkan dengan negara bagian serupa yang tidak memiliki
larangan. Tentu saja, bukan berarti menggunakan ponsel saat mengemudi itu aman. Sebaliknya, hal ini
mungkin berarti bahwa undang-undang ini diabaikan secara luas dan sulit untuk ditegakkan serta tidak
berdampak pada tingkat penggunaan telepon seluler di mobil, sehingga berdampak kecil terhadap tingkat
kecelakaan. Tentu saja pendekatan lain diperlukan untuk membantu mencegah kecelakaan akibat
penggunaan ponsel saat mengemudi.
Untuk membela telepon seluler yang digunakan dalam otomotif, perlu juga dikemukakan bahwa ada
beberapa cara yang dapat meningkatkan keselamatan melalui telepon seluler. Dalam penelitian di Kanada,
hampir separuh orang yang mengalami kecelakaan menggunakan telepon seluler untuk meminta bantuan.

Nanoteknologi
Potensi nanoteknologi untuk membawa manfaat bagi umat manusia sangatlah besar.
Namun, untuk mendapatkan manfaat ini, kita perlu memperhatikan banyak potensi
kelemahan dari teknologi ini. Nanoteknologi ditentukan oleh ukurannya. Nanometer
adalah sepersejuta meter 1 - 10-9(m) dan skala nano berkisar antara 1 hingga 100 nm.
Nanoteknologi adalah desain dan produksi material, perangkat, dan sistem yang
memanfaatkan fenomena skala nano. Tantangan skala nano tidak hanya terletak pada
miniaturisasi, namun pada kenyataan bahwa material berperilaku berbeda ketika
dimensinya menyusut. Misalnya, ketika suatu struktur hanya terdiri dari beberapa atom
atau molekul, perilakunya ditentukan oleh mekanika kuantum atau rasio volume
permukaan, bukan oleh sifat massal.
Banyak orang memperkirakan bahwa nanoteknologi akan membawa kemajuan dramatis dalam
layanan kesehatan, termasuk sistem penghantaran obat, perbaikan tulang, alat diagnostik, dan terapi
untuk kanker, diabetes, dan penyakit kronis lainnya [Alivasatos, 2001]. Namun, nanopartikel juga
menimbulkan tantangan kesehatan dan keselamatan. Kekhawatiran ini terletak pada kenyataan
bahwa permukaan banyak material bisa sangat reaktif, sementara sebagian besar material bersifat
inert. Dalam material curah berskala besar yang biasa kita tangani, atom permukaan hanyalah
sebagian kecil dari jumlah total atom dalam material. Jadi meskipun permukaannya sangat reaktif,
sebagian besar materialnya tidak terlalu reaktif. Hal ini tidak lagi berlaku ketika partikel berukuran
nano kecil dibuat. Partikel berukuran 30 nm memiliki 5% atomnya di permukaan, sedangkan partikel
berukuran 3 nm memiliki 50% atomnya di permukaan. Dengan demikian, botol nanopowder yang
terbuat dari bahan dengan permukaan reaktif bisa jauh lebih reaktif dibandingkan dengan bahan
padat yang beratnya sama. Suatu material bisa sangat aman dalam jumlah besar, namun beracun
dalam bentuk nano karena sifat permukaannya dapat mendominasi dalam partikel kecil. Misalnya,
beberapa penelitian menunjukkan bahwa tabung nano karbon, yang secara struktural mirip dengan
serat asbes, mungkin bersifat karsinogenik [Laporan Bersama], sedangkan karbon dalam bentuk intan
atau grafit bersifat inert.
Penelitian telah menunjukkan bahwa beberapa nanopartikel mampu menembus sel hidup.
Peneliti medis berusaha memanfaatkan sifat ini untuk menciptakan cara baru dalam mendiagnosis
dan menyembuhkan penyakit. Namun, nanopartikel di lingkungan dapat menimbulkan bahaya
kesehatan. Partikel nano yang diangkut melalui aliran darah ke sel-sel di dalam tubuh mungkin
langsung menyerang sel tersebut, sehingga menyebabkan penyakit baru. [Grup DLL]. Atau,
nanopartikel yang terbuat dari bahan dengan permukaan reaktif mungkin menyerap polutan atau
kontaminan lainnya langsung ke dalam sel dalam tubuh manusia.
Saat ini hanya terdapat sedikit perusahaan di dunia yang memproduksi tabung
nano karbon. Namun, jumlah ini pasti akan meningkat pesat di masa depan. Ada
produk di pasaran saat ini yang memanfaatkan nanopartikel, terutama kos-
965.3 Kecelakaan

metics dan tabir surya. Meskipun produk yang menggunakan nanopartikel telah
diperkenalkan, penelitian mengenai keamanan partikel ini sedang dilakukan di beberapa
universitas dan laboratorium penelitian lainnya, meskipun saat ini penelitian tersebut
masih dalam tahap awal. Badan pengatur federal di Amerika Serikat baru mulai
memikirkan cara mengatur material baru ini.
Apa bedanya dengan etika nanoteknologi? Dalam banyak hal tidak ada perbedaan.
Kita mempunyai kewajiban yang sama untuk bertindak secara bertanggung jawab dan
profesional terhadap nanoteknologi seperti yang kita lakukan terhadap teknologi
konvensional; banyak masalah yang terkait dengan nanoteknologi perlu diatasi untuk
teknologi apa pun. Di masa lalu, teknologi dan material baru umumnya diperkenalkan
tanpa memperhatikan implikasi etika dan sosialnya. Namun, hal ini sedang berubah,
seperti terlihat dari fakta bahwa lembaga pemerintah yang mendanai penelitian di bidang
nanoteknologi kini mengharuskan sebagian dana proyek tersebut disisihkan untuk proyek
yang dirancang untuk menilai potensi dampak nanoteknologi terhadap etika dan sosial.

Kecelakaan Nuklir Tokaimura

Energi nuklir adalah isu yang sangat sensitif di Jepang. Buntut dari pemboman Hiroshima dan
Nagasaki pada akhir Perang Dunia II memberi masyarakat Jepang pengetahuan langsung
tentang dampak buruk dari paparan radiasi nuklir. Jadi, kekhawatiran mereka terhadap
keselamatan nuklir mungkin lebih besar dibandingkan negara lain di dunia. Meskipun Jepang
adalah salah satu negara industri dan terkaya di dunia, mereka miskin sumber daya energi.
Hampir semua bahan bakar yang diperlukan untuk pembangkit listrik konvensional harus
diimpor. Jadi penggunaan pembangkit listrik tenaga nuklir untuk menghasilkan listrik sangat
menarik bagi Jepang sebagai sarana untuk mendiversifikasi produksi energi listriknya dan
mengurangi ketergantungan pada impor bahan bakar fosil. Jepang memiliki program penelitian
energi nuklir yang sangat aktif.
Pada tahun 1999, tiga pekerja di pembangkit listrik tenaga nuklir Jepang terkena radiasi
dosis tinggi ketika terjadi kecelakaan saat mereka sedang menyiapkan bahan bakar reaktor
nuklir. Ada kekhawatiran mengenai paparan radiasi di lingkungan sekitar, yang menyebabkan
evakuasi sementara terhadap 161 orang yang tinggal di dekat pembangkit listrik. Akhirnya, dua
pekerja meninggal akibat kecelakaan ini [situs web Asosiasi Nuklir Dunia].
Pabrik persiapan bahan bakar di Tokaimura dimiliki oleh Perusahaan Konversi Bahan Bakar
Nuklir Jepang (JCO), anak perusahaan dari keluarga besar perusahaan Sumitomo. Pabrik kecil ini
digunakan untuk memproses hingga 3.000 kg uranium yang diperkaya tinggi (hingga 20% U-235) per
tahun yang digunakan dalam reaktor penelitian dan eksperimental. Yang paling penting dalam setiap
proses pembuatan bahan bakar yang melibatkan uranium adalah menghindari kekritisan. Hal ini
berarti mencegah konsentrasi uranium mencapai massa kritis dan memastikan bahwa kondisi tidak
memungkinkan terjadinya reaksi berantai nuklir. Mencapai kekritisan adalah hal yang membuat
reaktor nuklir dapat beroperasi, namun hal ini harus dihindari selama pemrosesan bahan bakar.

Seperti yang dirancang dan disetujui pada awalnya, proses produksi bahan bakar
memerlukan pelarutan bubuk uranium oksida dalam asam nitrat dalam tangki pelarutan,
memindahkan larutan ini ke kolom penyimpanan tempat ia dicampur dengan komponen lain,
dan akhirnya memindahkan campuran tersebut ke tangki pengendapan. Pencegahan kekritisan
dirancang dalam proses produksi bahan bakar dan peralatannya. Misalnya, kolom
penyimpanan dirancang untuk mencegah terjadinya reaksi berantai nuklir, dan proses tersebut
memiliki kontrol bawaan untuk menjaga jumlah bahan radioaktif yang ditransfer ke tangki
pengendapan di bawah tingkat kritis. Pengendalian jumlah uranium dalam tangki pengendapan
sangat penting untuk mencegah terjadinya massa material yang kritis pada tahap akhir proses.
Setelah beberapa tahun beroperasi, perusahaan memodifikasi proses produksi bahan
bakar tanpa meminta izin dari otoritas pemerintah yang berwenang mengatur
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan97

tanaman jenis ini. Perubahan tersebut termasuk melarutkan uranium oksida dalam ember baja tahan
karat dan bukannya dalam tangki disolusi, menyuruh pekerja langsung menuangkan larutan dari
ember ke dalam tangki pengendapan, dan menggunakan pengadukan mekanis dalam tangki
pengendapan untuk mencampur bahan-bahan daripada membiarkannya terjadi. di kolom
penyimpanan yang aman untuk kekritisan. Dengan menggunakan proses baru ini, tidak ada lagi
kontrol otomatis terhadap jumlah material yang dimasukkan ke dalam tangki pengendapan.
Perubahan ini dilakukan untuk menyederhanakan dan mempercepat proses.
Pada tanggal 30 September 1999, tiga pekerja menggunakan prosedur yang
dimodifikasi untuk menyiapkan sejumlah bahan bakar yang diperkaya hingga 18,8%.
Sebelumnya, proses baru ini hanya digunakan untuk batch dengan pengayaan 5%,
sehingga kekritisan tidak menjadi masalah. Saat mereka memasukkan material ke dalam
tangki pengendapan, massa kritis tercapai dan reaksi berantai fisi nuklir berkelanjutan
dimulai. Ketika hal ini dimulai, radiasi gamma dan neutron yang kuat dipancarkan,
memicu alarm. Dalam waktu lima jam setelah emisi besar terjadi, 161 orang di lingkungan
sekitar dievakuasi. Kekritisan berlanjut selama kurang lebih 20 jam dan akhirnya terhenti
ketika pekerja mengalirkan air dari selubung pendingin di sekitar tangki pengendapan (air
memantulkan neutron, sehingga pengurasan selubung memungkinkan neutron keluar
dari tangki sehingga tidak lagi berkontribusi dalam menjaga reaksi berantai. pergi) dan
menggantinya dengan larutan asam borat (ini menyerap neutron dan memastikan bahwa
reaksi berantai tidak akan dimulai kembali). Meskipun emisi neutron berhenti, radiasi
gamma masih terus dipancarkan.
Hanya terdapat sedikit pelepasan bahan radioaktif di luar tangki dan di luar lingkungan
pembangkit listrik, sehingga pemerintah Jepang mengklasifikasikannya sebagai kecelakaan
Tingkat 4, berdasarkan International Nuclear Event Scale (INES) yang dibuat oleh Badan Energi
Atom Internasional ( IAEA). Level 4 berarti kejadian tersebut merupakan kecelakaan iradiasi dan
bukan kecelakaan kontaminasi. IAEA mengaitkan kecelakaan itu dengan kesalahan manusia
dan pelanggaran prosedur keselamatan yang berlaku. JCO mengaku telah melanggar prosedur
keselamatan normal dan melanggar undang-undang terkait keselamatan radiasi. Izin
pengoperasian pabrik tersebut dicabut pada tahun 2000. Pada akhirnya, ketiga pekerja yang
awalnya terkena radiasi menjadi sakit parah, dan dua di antaranya meninggal. Selain itu,
pekerja lain juga terkena radiasi dan jatuh sakit, meski tidak ada yang meninggal.

Sangat mudah untuk mengaitkan kecelakaan ini dengan “kesalahan manusia”. Namun, ada
juga kesalahan lain di sini: manajemen, peraturan, dan rekayasa. Manajemen di JCO
bertanggung jawab membiarkan perubahan dalam proses terjadi tanpa analisis yang tepat dan
tanpa mempertimbangkan potensi konsekuensi dari perubahan tersebut. Meskipun pabrik
tersebut menerima inspeksi dua kali setahun dari badan pengawas Jepang yang berwenang
atas pemrosesan bahan nuklir, ternyata kunjungan tersebut tidak cukup menyeluruh. Memang
benar, dilaporkan bahwa tidak satupun dari kunjungan peraturan ini terjadi ketika pemrosesan
bahan bakar sedang berlangsung. Kesalahan teknis terjadi karena kurangnya pengawasan
terhadap perubahan yang dilakukan pada proses pengayaan dan kegagalan dalam
memperkirakan konsekuensi dari perubahan tersebut. Pada dasarnya, budaya keselamatan
perusahaan dan etika perusahaan di JCO tidak cukup untuk menjamin perlindungan pekerja
dan masyarakat yang tinggal di sekitar pabriknya.
Tanggung jawab apa yang dimiliki para insinyur atas kecelakaan ini? Insinyur akan terlibat
dalam semua aspek pengambilan keputusan yang menyebabkan kecelakaan ini. JCO
mempekerjakan para insinyur baik dalam perancangan proses produksi bahan bakar maupun
dalam perancangan peralatan pemrosesan terkait. JCO juga memiliki insinyur yang
dipekerjakan pada posisi manajemen yang terkait dengan pabrik ini. Terakhir, para insinyur
bekerja untuk badan pengatur nuklir di Jepang yang mengawasi pembangkit listrik Tokaimura.
985.3 Kecelakaan

ISTILAH UTAMA

Kecelakaan prosedural, Mempertaruhkan Keamanan

rekayasa, dan sistemik

REFERENSI

William Langewiesche, “Pelajaran dari Valujet 592,”Bulanan Atlantik,

Maret 1998, hlm.81–98.
Alan D.Wilcox,Desain Teknik untuk Insinyur Listrik,Aula Prentice,
Tebing Englewood, NJ, 1990.

badai Katrina
Louise Story dan Robert Farzad, “Badai Katrina, Kerugiannya; Perusahaan asuransi
Perkirakan Kerusakan Sebesar $9 Miliar, Salah Satu Badai Termahal di AS yang Pernah
Terjadi,”Waktu New York, 30 Agustus 2005, Bagian A, hal. 12. Juga terdapat banyak artikel
tentang badai ini diWaktu New Yorkdan surat kabar AS lainnya pada tanggal ini dan
selanjutnya.
Joseph B. Treaster dan NR Kleinfeld, “Badai Katrina: Gambaran Umum;
New Orleans Kebanjiran karena 2 Tanggul Gagal,”Waktu New York, 31 Agustus 2005,
Bagian A, hal. 1.
Christopher Hallowell, “A Mighty Challenge,” Audubon, Mei – Juni 2006, hal. 34. Laporan
Erp, “Badai Katrina Satu Tahun Kemudian,” situs web ASCE, https://www.asce.
org/files/pdf/ch9_WhatWeMustDoNext.pdf.

Nilaijet 592
William Langewiesche, “Pelajaran dari Valujet 592,”Bulanan Atlantik, Berbaris
1998, hlm.81–98.

Ban Firestone
Banyak artikel mengenai topik ini dapat ditemukan di surat kabar harian dan berita mingguan
majalah, dimulai pada musim panas tahun 2000 dan berlanjut hingga musim semi
tahun 2001. (Lihat, misalnya, “An Unwieldy Recall,”Waktu, 4 September 2000; “Krisis
Ban Firestone,”Waktu, 21 Agustus 2000, dan “Perubahan Buruk bagi Ford,” Waktu, 15
Maret 2001.)

Runtuhnya Jalan Kansas City Hyatt Regency

Edward O. Pfrang dan Richard Marshall, “Runtuhnya Kansas City Hyatt
Jalan setapak Kabupaten,”Teknik Sipil-ASCE, Juli 1982, hlm.65–68.

Pencegat Polisi Ford Crown Victoria

Richard T. DeGeorge, “Tanggung Jawab Etis Insinyur Secara Besar
Organisasi: Kasus Pinto,”Jurnal Etika Bisnis dan Profesi, jilid. 1, tidak. 1, Musim
Gugur 1981, hal. 1.
Michelle Bradford, “Polisi Tidak Diberitahu tentang Saran Perbaikan yang Gagal dilakukan Ford
Peringatkan Tangki Bensin Kapal Penjelajah.”Lembaran Demokrat Arkansas,13 Juli 2002. Jennifer
Dixon, “Jumlah korban jiwa akibat kebakaran belakang lebih tinggi dibandingkan pemerintah
Korban."Pers Bebas Detroit,8 Desember 2003.
Earle Eldridge dan David Kiley. “Keamanan Ford Crown Victoria Terganggu
Pengawasan.”Amerika Serikat hari ini,28 Januari 2004.
 Bab 5 Resiko, Keselamatan, dan Kecelakaan99

Andy Lenderman, “Polisi Meningkatkan Kekhawatiran Keamanan tentang Ford Crown Vic.”Alburquerque
Mimbar,21 Juni 2002.

Bendungan Teton

Phillip M. Boffey, “Putusan Bendungan Teton: Sebuah Pelanggaran oleh Para Insinyur,”Sains,
jilid. 195, 21 Januari 1977, hlm.270–272.

DC-10
Paul Eddy, Elaine Potter, dan Bruce Page,Bencana Tujuan,Waktu New York
Buku Co., New York, 1976.
Peter French, “Apa Itu Hamlet bagi McDonnell Douglas atau McDonnell Douglas
ke Dusun: DC-10,”Jurnal Etika Bisnis dan Profesi, jilid. 1, tidak. 2, 1982,
hlm.1–19.
Peter Newhouse, “Industri Pesawat Terbang,”Orang New York, 14, 21, 28 Juni dan
5 Juli 1982.

Handphone
Waktu New York, 13 Februari 1997, Bagian A, hal. 30.
Waktu New York, 25 April 1997, Bagian B, hal. 23.
Waktu New York, 30 Juni 1997, Bagian D, hal. 9.
Joelle Tessler, “Studi: Mengirim SMS ke Pengemudi, Larangan Telepon Tidak Efektif,”Alburquerque
Jurnal, 30 Januari 2010, hal. A2.

Nanoteknologi
Alivisatos, P. “Lebih sedikit lebih baik dalam dunia kedokteran: bentuk nanoteknologi yang canggih
akan menemukan beberapa penerapannya di dunia nyata dalam penelitian
biomedis, diagnosis penyakit, dan, mungkin, terapi,”Amerika Ilmiah, September
2001, hal. 186. Laporan Bersama National Academy of Engineering dan Royal Society,
“Nanosains dan Nanoteknologi: Peluang dan Ketidakpastian,” tersedia
di http://www.nanotec. org.uk/finalReport.htm.
Lam, CW, James, JT, McCluskey, R., Hunter, RL, “Toksisitas Paru
Nanotube Karbon Dinding Tunggal pada Tikus 7 dan 90 Hari Setelah Pemasangan
Intratrakeal,”Ilmu Toksikologi, Januari 2004, v.77, no. 1, hal.126–134. Komunike
Kelompok Dll, “Bukan Masalah Kecil! Partikel Nanoteknologi Menembus Kehidupan
Sel dan Terakumulasi di Organ Hewan,” tersedia di: http://www.etcgroup. org/
article.asp?newsid=356.

Kecelakaan Kritis Tokaimura

“Kecelakaan Kritis Takaimura”, situs web Asosiasi Nuklir Dunia,
http://www.world-nuclear.org/info/inf37.html.

MASALAH

5.1Pikirkan beberapa jenis perilaku berisiko atau tidak aman yang pernah Anda ikuti. Apa yang membuatnya
tampak tidak aman? Kenapa kamu tetap melakukannya? Apa yang diceritakan di sini tentang peran
Anda sebagai seorang insinyur?

BADAI KATRINA
5.2Apa tanggung jawab para insinyur atas kegagalan sistem tanggul di New
Orleans setelah Badai Katrina?