LAPORAN PRAKTIK

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (IRINA C2)

Oleh
Cytha Dwi Puspita, S.Kep
2100141040003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2022
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT
I. Konsep Dasar Kebutuhan Integritas Kulit
A. Pengertian integritas kulit dan luka
Integritas kulit merupakan suatu keadaan yang menggambarkan pertahanan kulit sebagai
organ terluar tubuh dalam kondisi utuh dan sehat sehingga dapat melindungi bagian tubuh
didalamnya mengalami cedera kimiawi maupun mekanik (Kaisati & Rosmalawati, 2011).
Menurut Kozier, et al. (2010) integritas kulit yang baik merupakan keadaan kulit normal
tanpa adanya perlukaan akibat kerusakan atau terputusnya jaringan kulit yang dapat
meliputi perlukaan pada lapisan epidermis, dermis maupun sub kutan. Kozier, et al.
(2010) juga menjelaskan bahwa kerusakan integritas kulit merupakan masalah umum
yang dapat terjadi akibat cedera kimiawi dan mekanik, faktor genetic, penyakit kronik,
gangguan sirkulasi arteri perifer, maupun penggunaan obat-obatan yang menyebabkan
penipisan kulit sehingga beresiko menimbulkan kerusakan integritas kulit.

B. Klasifikasi luka
Menurut Mansjoer (2007) dalam e-book Kaisati & Rosmalawati (2016), klasifikasi luka
adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan sifat luka
a) Luka akut, merupakan luka yang sembuh sesuai dengan periode penyembuhan
luka normal, meliputi; luka akut pembedahan (insisi, eksisi dan skin graft), luka
akut bukan pembedahan (luka bakar), serta luka akut akibat faktor lain (abrasi,
laserasi, atau injuri pada lapisan kulit superfisial).
b) Luka kronis, merupakan yang memiliki proses penyembuhan lambat atau bahkan
mengalami kegagalan, meliputi; luka decubitus, luka diabetes serta luka tophi.
2. Berdasarkan kehilangan jaringan
a) Superfisial, kondisi kerusakan jaringan pada lapisan epidermis
b) Parsial (Partial-Thickness), kerusakan jaringan pada lapisan epidermis dan dermis
c) Penuh (Full-Thickness), kerusakan jaringan yang meliputi lapisan epidermis,
dermis, jaringan subkutan serta dapat berlanjut pada bagian otot, tendon dan
tulang.

3. Berdasarkan stadium
a) Stadium I, lapisan epidermis utuh namun terdapat eritema (perubahan warna)
 b) Stadium II, kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan kulit pada lapisan
epidermis dan dermis dengan gejala klinis meliputi nyeri, panas dan edema serta
terdapat eksudat sedikit hingga sedang
c) Stadium III, kehilangan jaringan telah mencapai subkutan dan terbentuk rongga
serta terdapat eksudat sedang hingga banyak
d) Stadium IV, hilangnya jaringan subkutan serta terbentuknya rongga (cavity) yang
telah melibatkan tendon dan/atau tulang serta terdapat eksudat sedang hingga
banyak
4. Berdasarkan mekanisme luka
e) Luka insisi, akibat teriris instrument tajam
f) Luka memar (contusio), akibat benturan dari suatu tekanan
g) Luka lecet/abrasi, akibat gesekan kulit dengan benda tumpul
h) Luka tusuk/punctum, akibat benda seperti peluru atau pisau yang masuk ke dalam
kulit
i) Luka gores/laserasi, akibat gesekan benda tajam
j) Luka tembus/penetrasi, luka yang menembus organ tubuh dalam
k) Luka bakar/combustion, akibat trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi, dll.

C. Masalah/akibat yang terjadi

Dampak yang terjadi akibat kerusakan integritas kulit menurut Wijaya (2013) adalah
sebagai berikut:
a) Nyeri pada daerah yang mengalami kerusakan jaringan akibat respon neurofisiologis
b) Ketidakmampuan melakukan aktivitas akibat ketidaknyamanan pada bagian tubuh
yang mengalami kerusakan jaringan
c) Infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka maupun menimbulkan
penyebaran kerusakan integritas kulit apabila infeksi tidak segera ditangani

D. Gejala klinis
Gejala klinis kerusakan integritas kulit menurut DPP PPNI (2017) sebagai berikut:
a) Gejala dan tanda mayor, meliputi kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
b) Gejala dan tanda minor, meliputi nyeri, perdarahan, kemerahan dan hematoma

E. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien dengan kerusakan integritas kulit
menurut Ariningrum, et al. (2018) adalah sebagai berikut:
a) Pemeriksaan tanda vital
 b) Penilaian adanya infeksi dengan gejala berupa demam, malaise, limfadenopati
regional, edema, eritema, rasa nyeri serta peningkatan suhu local
c) Penilaian kerusakan struktur di bawah luka (pengisian kapiler, perdarahan, status
motoric, sensorik, otot dan tendon)
d) Penilaian terhadap luka (benda asing di dalam luka, tingkat penyembuhan luka,
posisi luka, ukuran luka, bau, nyeri serta jaringan di sekeliling luka)

F. Pemeriksaan diagnostic/penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gangguan integritas kulit menurut
Arininingrum, et al. (2018) meliputi pemeriksaan radiologi untuk menilai lokalisasi
cedera serta pemeriksaan laboratorium untuk menilai faktor komorbid yang dapat
memperlambat penyembuhan luka, tanda infeksi seperti leukositosis serta kultur untuk
mengetahui jenis bakteri pada luka.

G. Diagnosis/kriteria diagnosis
Menurut DPP PPNI (2017) kriteria diagnosis dalam terjadinya gangguan integritas kulit
meliputi penyakit penyerta dengan keterbatasan fisik, gagal jantung kongestive, diabetes
melitus maupun gout tophaceus (Dianati, 2015).

H. Penanganan medis
a) Mempertahankan keseimbangan homeostatis dengan pemberian cairan
b) Perawatan dan pembersihan luka dengan teknik aseptic yang meliputi proses
pencucian luka menggunakan cairan pencuci luka seperti Normal Saline, larutan
Ringer Lactat, Chlorohexidine Gluconate, Tap Water, dll dengan teknik swabbing
(usap) dan scrubing (gosok) yang sering dilakukan pada luka akut dan kronis untuk
melepaskan kotoran yang menempel pada luka, penyiraman dan irigasi untuk
mengangkat bakteri pada luka serta mencegah infeksi silang maupun teknik
perendaman untuk mengurangi nyeri saat pelepasan balutan luka.
c) Debridement untuk mengangkat jaringan yang mengalami kerusakan atau infeksi
d) Pembalutan luka
e) Penggunaan medikamentosa seperti antibiotic dan analgetic
f) Melakukan jadwal perubahan posisi pada luka kronik seperti luka dekubitus

I. Komplikasi
Komplikasi kerusakan integritas kulit menurut Kemenkes RI (2011) sebagai berikut:
a) Hematoma dan perdarahan (Hemorrhage)
 b) Infeksi (Wound Sepsis) yang merupakan proses peradangan dalam 38 - 48 jam disertai
dengan peningkatan denyut nadi dan suhu tubuh, leukositosis, bengkak dan hangat
pada luka serta timbulnya nyeri yang hebat. Jenis infeksi yang dapat timbul meliputi;
cellulitis (infeksi bakteri pada jaringan), abses (infeksi bakteri terlokalisasi yang
ditandai dengan terkumpulnya pus), Lymphangitis (infeksi lanjutan dari cellulitis dan
abses menuju system limfatik)
c) Dehiscence (rusaknya luka bedah) dan eviscerasi (pengeluaran isi dari dalam luka)
d) Keloid (jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan)

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a) Identitas
b) Riwayat kesehatan: Keluhan utama umumnya meliputi nyeri dan ketidakmampuan
melakukan aktivitas, riwayat penyakit sekarang yang menggambarkan mekanisme
cedera serta upaya pasien dan keluarga dalam menangani cedera dan riwayat penyakit
dahulu yang umumnya berupa penyakit kronik yang dapat menimbulkan ulkus.
c) Pengkajian pola fungsi Gordon: Data yang menggambarkan keadaan kebutuhan dasar
manusia umumnya dapat mengalami gangguan pada aspek aktivitas dan Latihan,
istirahat dan tidur, nutrisi dan metabolic, dll yang diakibatkan karena nyeri, intoleransi
aktivitas maupun gejala yang timbul akibat penyakit penyerta.
e) Pemeriksaan fisik: Umumnya berfokus pada pemeriksaan keadaan umum dan
integritas kulit berupa pemeriksaan tanda vital, penilaian adanya infeksi dengan gejala
berupa demam, malaise, limfadenopati regional, edema, eritema, rasa nyeri serta
peningkatan suhu local, penilaian kerusakan struktur di bawah luka (pengisian kapiler,
perdarahan, status motoric, sensorik, otot dan tendon), serta penilaian terhadap luka
(benda asing di dalam luka, tingkat penyembuhan luka, posisi luka, ukuran luka, bau,
nyeri serta jaringan di sekeliling luka).
f) Data penunjang: Pemeriksaan radiologi untuk menilai lokalisasi cedera serta
pemeriksaan laboratorium untuk menilai faktor komorbid yang dapat memperlambat
penyembuhan luka, tanda infeksi seperti leukositosis serta kultur untuk mengetahui
jenis bakteri pada luka.

2. Diagnosis keperawatan
a) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0192)
b) Nyeri akut (D.0077) atau Nyeri Kronik (D.0078)
3. Rencana asuhan keperawatan

Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Gangguan Integritas kulit Perawatan Perawatan luka dilakukan
Integritas dan jaringan luka (I.14564) untuk mengidentifikasi dan
Kulit/Jaringan meningkat meningkatkan penyembuhan
(D.0192) (L.14125) luka serta mencegah
komplikasi luka
Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen Manajemen nyeri dapat
(D.0077) atau menurun nyeri (I.08238) dilakukan dengan teknik
Nyeri Kronik (D. (L.08066) nonfarmakologis
0078) aromatherapy sebagai akibat
dari stimulasi hipotamalus
melalui perasaan rileks ketika
menghirup aromatherapy
sehingga terjadinya pelepasan
mediator kimia yang
berfungsi sebagai pereda
respon nyeri pada saraf
bersamaan dengan pemberian
analgetic.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.W DENGAN GOUT ARTHRITIS
TOPHACEOUS DI RUANG IRINA C2 RSUD PROF.
DR. R. D. KANDOU MANADO

I. Pengkajian Keperawatan
A. Identitas
1. Identitas Pasien
a) Nama : Tn. D.W
b) Tanggal Lahir/Umur : 02-09-1967 / 54 Tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-Laki
d) Agama : Kristen
e) Pendidikan : SLTP/Sederajat
f) Pekerjaan : Wiraswasta
g) Suku Bangsa : Minahasa
h) Status Perkawinan : Menikah
i) Golongan Darah :O
j) No. CM : 00765545
k) Tanggal Masuk : 26-08-2022
l) Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2022
m) Diagnosis Medis : Gout artrhitis tophaceous, CKD 5 HD
n) Alamat : Ranotongkor Jaga 2

2. Identitas Penanggungjawab
a) Nama : Ny. Yelke Mentang
b) Umur : 51 Tahun
c) Jenis Kelamin : Perempuan
d) Agama : Kristen
e) Pendidikan : SLTP/Sederajat
f) Pekerjaan : IRT
g) Suku Bangsa : Minahasa
h) Hubungan Dengan Klien : Istri
i) Alamat : Ranotongkor Jaga 2
3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
- Keluhan utama saat pertama kali masuk rumah sakit: Penurunan status
hemodinamik
- Karakteristik: Pasien mengalami penurunan status hemodinamik berupa
hipotensi ketika akan melakukan HD pada Jumat, 26 Agustus 2022 sehingga
disarankan untuk melakukan perawatan di rumah sakit
b) Riwayat penyakit sekarang
- Keluhan utama saat pengkajian: Lemah, nyeri tophus pada ekstremitas atas
dan bawah
- Kronologi penyakit saat ini: Keluarga pasien mengatakan saat ini pasien sulit
menggerakkan tubuhnya karena nyeri yang dirasakan akibat asam urat. Pasien
mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam yang menjalar pada
seluruh ekstremitas atas dan bawah, skala nyeri 6 dengan frekuensi yang
hilang timbul dan meningkat ketika bagian tubuh digerakkan. Keluarga pasien
mengatakan pasien telah mengalami asam urat dan minum obat rutin sejak 8
tahun yang lalu namun kondisi klien memburuk hingga tidak dapat melakukan
aktivitas berjalan sejak 3 bulan yang lalu sehingga klien hanya berbaring
ditempat tidur.
- Upaya yang saja yang sudah dilakukan: Keluarga pasien mengatakan tidak
melakukan tindakan apapun untuk menghilangkan nyeri yang dirasakan oleh
Tn. W.D serta hanya bergantung pada obat yang diberikan oleh dokter,
c) Riwayat Penyakit Dahulu
- Penyakit masa kanak-kanak: Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
apapun ketika masih kecil
- Alergi: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: Keluarga pasien mengatakan 2
minggu yang lalu pasien baru saja menjalani perawatan di rumah sakit akibat
mengalami BAB cair dengan frekuensi sekitar 5x sehari disertai muntah-
muntah dan demam. Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan penderita
gagal ginjal dan memiliki jadwal hemodialisa 2 kali dalam seminggu.
- Pengobatan terakhir: Pengobatan terakhir yang dilakukan Tn. W.D sebelum
menjalani perawatan saat ini adalah New Diatabs 3 x 2 tabs, metoclopramide
3 x 10 mg IV, tranfusi PRC 230 cc.48 jam
 d) Riwayat Penyakit Keluarga
- Genogram (Terlampir)
- Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga: Keluarga klien
mengatakan klien dan istri tinggal bersama 2 orang anak dengan jumlah total
keluarga yang tinggal serumah adalah 4 orang.
- Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa: Keluarga klien
mengatakan kakak tertua dari klien juga mengalami penyakit asam urat.
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau tidak menular:
keluarga klien mengatakan anggota keluarga pasien hanya mengalami
penyakit tidak menular yaitu asam urat.
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila satu anggota keluarga sakit:
keluarga klien mengatakan semua keluarga mendukung proses pengobatan
yang akan dijalani oleh anggota keluarga yang sakit

4. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

a) Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
- Merokok/alcohol: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merokok namun
mengkonsumsi alcohol walaupun mengetahui bahwa alcohol membuat
kesehatannya semakin memburuk, sedangkan keluarga hanya mengikuti
kemauan pasien.
- Pemeriksaan kesehatan rutin: Keluarga klien mengatakan klien menjalani
pemeriksaan kesehatan rutin sejak memiliki jadwal hemodialisa 2 kali dalam
seminggu
- Pendapat pasien tentang kesehatan saat ini: Pasien mengatakan tidak tahu
- Persepsi pasien tentang berat ringannya: Pasien mengatakan tidak tahu dan
hanya bergantung pada penilaian dokter dan perawat
- Persepsi tentang tingkat kesembuhannya: Pasien mengatakan tidak tahu dan
hanya bergantung pada penilaian dokter dan perawat

b) Pola aktivitas dan latiihan

- Rutinitas mandi: Keluarga klien mengatakan tidak dapat bangun dari tempat
tidur sehingga rutinitas mandi hanya dapat mengelap tubuh pasien dengan air
hangat atau tisu basah setiap pagi
- Kebersihan sehari-hari: Keluarga klien mengatakan saat ini kebersihan tubuh
klien seperti mandi dan buang air dan berpakaian hanya dapat dilakukan
dengan bantuan keluarga
 - Aktivitas sehari-hari: Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak bekerja
karena sehari-hari hanya berbaring ditempat tidur akibat penyakit asam urat
- Kemampuan perawatan diri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi ✓
Berpakaian/berdandan ✓
Mobilisasi di tempat tidur ✓
Pindah ✓ ✓
Ambulasi
Makan minum ✓

c) Pola istirahat dan tidur

Pola istirahat dan tidur: Keluarga klien mengatakan ketika sakit klien lebih sering
tertidur namun kadang-kadang terbangun di malam hari. Keluarga klien
mengatakan waktu tidur klien tidak spesifik dengan lama tidur ±3 sampai 4 jam
namun sering terbangun dan tertidur kembali.

d) Pola nutrisi dan metabolic

Ketika sakit pemenuhan kebutuhan klien dengan mengkonsumsi bubur encer 100
cc melalui selang NGT 2 kali sehari karena klien mengalami kesulitan menelan,
namun klien sering memuntahkan kembali makanan yang diberikan melalui
selang NGT sehingga klien diberikan terapi kidmin 200 cc/24 jam.

e) Pola eliminasi
Keluarga klien mengatakan klien BAB ±2 kali sehari dengan intensitas cair,
berwana coklat dan kekuningan dengan menggunakan pampers, sedangan BAK
±4 sampai 5 kali sehari, berwarna kuning pucat dengan bantuan keluarga
menggunakan pispot. Klien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK.

f) Pola kognitif dan spiritual

- Nyeri: Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam yang
menjalar pada seluruh ekstremitas atas dan bawah, skala nyeri 6 dengan
frekuensi yang hilang timbul dan meningkat ketika bagian tubuh digerakkan.
Pasien tampak meringis ketika ekstremitas digerakkan, VAS 6.
 - Fungsi panca indra: kelima indra pasien masih berfungsi dengan baik, ditandai
dengan kemampuan klien dalam melihat, mendengar dan berbicara dengan
perawat, tidak mengalami hilang rasa pada lidah, serta dapat mencium aroma
parfum yang diberikan.
- Kemampuan konsep diri: Klien terlihat bingung dan tidak menjawab
pertanyaan perawat
- Pola seksual-reproduksi: Tidak dikaji
- Pola peran berhubungan: Keluarga mengatakan peran pasien dalam keluarga
adalah seorang kepala keluarga, namun karena sakit, kewajiban pasien sebagai
kepala keluarga diambil alih oleh istri klien. Klien mengatakan orang terdekat
klien adalah istri klien, dapat dilihat juga bahwa orang yang menjaga klien
hanya istrinya
- Pola nilai dan kepercayaan: Klien menganut agama Kristen. Klien mengatakan
memiliki hambatan beribadah karena sudah tidak bisa pergi ke gereja.

5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum: Kesadaran CM, penampilan lemah
b) Kepala: Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut pendek tipis berwarna
hitam dan beruban serta tidak terdapat benjolan maupun lesi
c) Mata: Klien memiliki 2 mata yang simetris, konjungtiva anemis, terdapat
lingkaran abu-abu disekitar kornea (corneal arcus), sklera tidak ikterik, lensa mata
bening, reflek cahaya(+), pupil isokor
d) Telinga: Klien memiliki dua telinga yang simetris dan bersih, tidak terdapat
serumen prop, tidak terdapat bulu telinga yang memanjang berlebihan, tidak
terdapat pengeluaran cairan, tidak ada bau, tidak ada peradangan dan nyeri, fungsi
telinga masih dapat mendengar dengan baik
e) Hidung: Klien memiliki hidung dengan dua lubang yang simetris, tidak ada
sumbatan serta tidak terdapat nyeri maupun pengeluaran secret/darah dari hidung,
fungsi penghidu baik, terpasang NGT
f) Mulut: Klien masih dapat berbicara namun terkadang perkataan yang dilontarkan
tidak jelas, lidah dan gusi klien berwarna pucat/anemis, terdapat plak kekuningan
pada gigi, tidak terdapat peradangan dan nyeri, jumlah gigi tidak dikaji.
g) Leher: Tidak terdapat pembesaran tiroid, KGB msupun peradangan pada tonsil.
Klien mengatakan tidak terdapat nyeri saat menelan.
h) Dada:
- Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi otot dada(-), pergerakan selama
pernapasan normal
- Auskultasi: Suara napas vesikuler, tidak terdapat bunyi napas tambahan,
tidak terdapat suara abnormal jantung
- Perkusi: Batas jantung dan paru tidak dikaji
- Palpasi: Palpasi dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa,
pola napas normal dengan frekuensi 20 kali/menit
i) Abdomen
- Inspeksi: bentuk abdomen simetrsi, terdapat hiperpigmentasi berwarna
coklat gelap dan dapat mengelupas
- Auskultasi: Bising usus 16 kali/menit
- Perkusi: Tidak dikaji
- Palspasi: Tonus otot normal, tidak teraba massa abdomen, pembesaran
hepar(-) teraba kenyal.
j) Integumen
Terdapat luka pada ibu jari ekstremitas kanan yang memanjang hingga jari
telunjuk dengan panjang ±1 cm dan kedalaman ±0.5 mm, berwarna kuning pucat,
bagian dalam tampak basah dan tampak kulit yang mengering disekeliling luka.
Keluarga klien mengatakan luka klien muncul sejak 1 bulan yang lalu serta
pernah mengeluarkan cairan dan nanah. Terdapat luka tekan berupa laserasi
superfisial pada area punggung dengan diameter ± 1 cm, berwarna merah muda,
CRT <2 detik.
k) Genitalia: Tidak terpasang alat bantu, tidak terdapat kelainan genitalia, tidak
teraba penumpukan urine.

l) Ekstremitas
- Atas: Klien memiliki 2 pangkal lengan dan tangan yang lengkap dan simetris
dengan masing-masing tangan memiliki 5 jari. Terdapat pembengkakan sendi
yang menguhubungkan lengan atas dan bawah pada kedua ekstremitas atas.
Klien terlihat meringis ketika ekstremitas atas digerakkan. CRT <2 detik.
- Bawah: Klien memiliki 2 kaki yang lengkap dengan masing-masing kaki
memiliki 5 jari. Terdapat pembengkakan pada semua sendi ekstremitas
bawah. Terdapat luka tophi pada ibu jari ekstremitas kanan yang memanjang
hingga jari telunjuk dengan panjang ±1 cm dan kedalaman ±0.5 mm
berwarna kuning pucat, bagian dalam tampak basah dan tampak kulit yang
 mengering disekeliling luka. Keluarga klien mengatakan luka klien muncul
sejak 1 bulan yang lalu serta pernah mengeluarkan nanah. Edema(-), klien
tidak dapat menggerakan ekstremitas bawah karena nyeri yang dirasakan.

6. Data penunjang
a) Laboratorium Hematologi Lengkap
- Albumin 2.18 (3.50-5.70)
- Creatinine serum 2.8 (0.5-1.5)
- Natrium serum 132 (135-153)

7. Terapi Medis
Nacl 0.9% 500cc/12jam kidmin 200cc/24jam ranitidine 2x50ml metoclopramide
3x10ml diataps 3x2tab bicnat 3x200ml.

II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Adanya gangguan metabolisme Gangguan
- Keluarga klien purin, intake bahan yang integritas
mengatakan luka klien mengandung purin tinggi, system kulit/jaringan
muncul sejak 1 bulan ekstresi asam urat tidak adekuat
yang lalu serta pernah – akumulasi asam urat berlebihan
mengeluarkan cairan dan di dalam darah (hiperurisemia) –
nanah kristal asam urat menumpuk
- Keluarga pasien dalam darah dan sendi –
mengatakan pasien telah inflamasi/peradangan pada sendi
mengalami asam urat dan – penurunan sirkulasi –
minum obat rutin sejak 8 penurunan integritas kulit –
tahun kerusakan kulit akibat
pengeluaran kristal yang
DO: menumpuk pada sendi –
- Terdapat luka tophi pada Gangguan Integritas
ibu jari ekstremitas kanan Kulit/Jaringan - Respon saraf:
yang memanjang hingga Pelepasan mediator nyeri dan
 jari telunjuk dengan transmisi stimulus nyeri pada
panjang ±1 cm dan batang otak – penyebaran impuls
kedalaman ±0.5 mm nyeri dari talamus ke
berwarna kuning pucat, somasensorius (Korteks serebral)
bagian dalam tampak – Sensasi nyeri – Keterbatasan
basah dan tampak kulit pergerakan akibat nyeri –
yang mengering penurunan mobilitas –
disekeliling luka. penekanan pada bagian kulit
- Terdapat luka tekan tertentu – penurunan sirkulasi
berupa laserasi dan peningkatan gesekan –
superfisial pada area Pengelupasan kulit akibat
punggung dengan gesekan kulit – luka dekubitus
diameter ± 1 cm,
berwarna merah muda,
CRT <2 detik.
2. DS: Inflamasi/peradangan pada sendi Nyeri kronis
- Keluarga pasien - Respon saraf: Pelepasan
mengatakan saat ini mediator nyeri dan transmisi
pasien sulit stimulus nyeri pada batang otak –
menggerakkan tubuhnya penyebaran impuls nyeri dari
karena nyeri yang talamus ke somasensorius
dirasakan akibat asam (Korteks serebral) – Sensasi
urat. Pasien mengatakan nyeri – Nyeri berlangsung >3
nyeri dirasakan seperti bulan – Nyeri Kronik
tertusuk benda tajam
yang menjalar pada
seluruh ekstremitas atas
dan bawah, skala nyeri 6
dengan frekuensi yang
hilang timbul dan
meningkat ketika bagian
tubuh digerakkan.
 DO:
- VAS 6.
- Pasien tampak meringis
ketika ekstremitas
digerakkan.
- Pasien tidak mampu
melakukan aktivitas
karena nyeri yang
dirasakan

III. Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0192) b.d perubahan status nutrisi (Peningkatan
gout), penurunan mobilitas
2. Nyeri kronis (D. 0078) b.d kondisi musculoskeletal kronis (Gout Arthritis)

IV. Intervensi Keperawatan

Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka Perawatan luka
kulit/jaringan asuhan (I.14564) dilakukan untuk
(D.0192) b.d keperawatan 2 x - Monitor mengidentifikasi dan
perubahan status 15-20 menit karakteristik luka meningkatkan
nutrisi (Peningkatan diharapkan (warna, ukuran, penyembuhan luka serta
gout), penurunan Integritas kulit bau) mencegah komplikasi
mobilitas dan jaringan - Monitor tanda luka seperti infeksi
meningkat dengan infeksi maupun penyebaran
kriteria hasil: - Lepaskan balutan kerusakan jaringan.
- Kerusakan dan plester secara
lapisan kulit perlahan
cukup - Bersihkan dengan
meningkat cairan Nacl
menjadi - Bersihkan jaringan
sedang nekrotik
- Nyeri cukup - Berikan salep yang
meningkat sesuai dengan lesi
 menjadi - Pasang balutan
sedang sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik
steril saat
melakukan
perawatan luka
- Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam
- Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik
Nyeri Kronik (D. Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri dapat
0078) b.d kondisi asuhan (I.08238) dilakukan dengan
musculoskeletal keperawatan - Identifikasi lokasi, teknik nonfarmakologis
kronis (Gout diharapkan karakteristik, seperti kompres hangat
Arthritis) tingkat nyeri durasi, frekuensi, karena kompres hangat
menurun dengan kualiatas, intesitas dapat mneingkatkan
kriteria hasil: nyeri. aliran darah dan
- Keluhan - Indentifikasi skala mengurangi produk
nyeri nyeri inflamasi seperti
meningkat - Identifikasi respon bradykinin,
menjadi nyeri non verbal prostaglandin maupun
cukup - Berikan teknik histamin yang
menurun nonfarmakologis menyebabkan nyeri
- Meringis untuk mengurangi local pada kasus nyeri
meningkat rasa nyeri kronis.
menjadi - Anjurkan
cukup memonitor nyeri
menurun secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
 untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kolaborasi
pemberian anagetik

V. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi Keperawatan

Keperawatan
Senin, 29 Gangguan 8.00 WITA
Agustus 2022 integritas - Mempertahankan teknik steril pada saat melakukan
kulit/jaringan perawatan luka
- Melakukan pembersihan luka tophi dan decubitus
dengan cairan Nacl
- Memasang balutan pada luka gout dan decubitus
- Memonitor keadaan luka pasien (warna dan bau)
- Memonitor tanda infeksi pada luka
Hasil: Tidak terdapat tanda infeksi pada luka tophi
maupun luka decubitus. Luka tophi pasien nampak bersih
tanpa adanya pengeluaran tophi, sedangkan luka
decubitus pasien berwarna merah muda dan memiliki
sirkulasi yang baik. Luka tidak berbau. Luka telah terbalut
dengan baik.
8.26 WITA
Menganjurkan keluarga pasien untuk melakukan
perubahan posisi pasien setiap 2 jam sekali serta
menggunakan lotion pada area tekan pasien untuk
menghindari luka decubitus pada bagian tubuh lainnya
Hasil: Keluarga pasien mengatakan telah mengetahui hal
tersebut namun pasien tidak mau karena mengeluh sakit

10.00 WITA
Melakukan perubahan posisi pasien bersama keluarga
Hasil: Pasien tampak meringis ketika dilakukan
perubahan posisi namun proses perubahan posisi berjalan
dengan lancar
 12.45 WITA
Melakukan perubahan posisi pasien bersama keluarga
Hasil: Perubahan posisi pasien berjalan dengan lancar
Nyeri Kronik 10.01 WITA
- Mengajarkan keluarga pasien teknik
nonfarmakologis kompres hangat untuk menurunkan
nyeri gout arthritis pasien
- Menganjurkan keluarga pasien untuk memonitor
nyeri pasien secara mandiri agar dapat melakukan
teknik nonfarmakologis yang telah diajarkan
Hasil: Keluarga pasien mengatakan telah mengerti dengan
penjelasan yang diberikan serta akan melakukan kompres
hangat ketika pasien merasakan nyeri

14.12 WITA
- Melakukan kompres hangat bersama keluarga pasien
- Melakukan identifikasi skala nyeri pasien setelah
dilakukan kompres hangat
- Melakukan identikasi respon nyeri nonverbal
Hasil: Keluarga klien mengatakan telah melakukan
kompres hangat pada ekstremitas atas pasien yang
mengalami nyeri. Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang dengan skala 4. Klien nampak meringis ketika
dilakukan kompres hangat (VAS 5)
Selasa, 30 Gangguan 14.25 WITA
Agustus 2022 integritas - Mempertahankan teknik steril pada saat melakukan
kulit/jaringan perawatan luka
- Melakukan pembersihan luka tophi dan decubitus
dengan cairan Nacl
- Memasang balutan pada luka gout dan decubitus
- Memonitor keadaan luka pasien (warna dan bau)
- Memonitor tanda infeksi pada luka
Hasil: Tidak terdapat tanda infeksi pada luka tophi
maupun luka decubitus. Luka tophi pasien nampak bersih
dan mulai mongering tanpa adanya pengeluaran tophi,
 sedangkan luka decubitus pasien berwarna merah muda
dan memiliki sirkulasi yang baik. Luka tidak berbau. Luka
telah terbalut. Keluarga pasien mengatakan luka decubitus
pasien telah mengecil dan membaik.

14.40 WITA
Melakukan perubahan posisi pasien bersama keluarga
Hasil: Pasien tampak meringis ketika dilakukan
perubahan posisi namun proses perubahan posisi berjalan
dengan lancar

18.21 WITA
Melakukan perubahan posisi pasien bersama keluarga
Hasil: Pasien tampak meringis ketika dilakukan
perubahan posisi namun proses perubahan posisi berjalan
dengan lancar
Rabu, 31 Gangguan 16.32 WITA
Agustus 2022 integritas Melakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga
kulit/jaringan tentang prosedur perawatan luka di rumah
Hasil: Keluarga pasien nampak telah memahami materi
yang telah diberikan dan mengatakan telah mengerti dan
memahami cara melakukan perawatan luka di rumah.

VI. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal/Jam Diagnosis Evaluasi TTD

Keperawatan
Senin, 29 Agustus Gangguan S: -
2022 Pukul 14.40 integritas
WITA kulit/jaringan O:
- Tidak terdapat tanda infeksi pada
luka tophi maupun luka decubitus.
- Luka tophi pasien nampak bersih
tanpa adanya pengeluaran tophi,
sedangkan luka decubitus pasien
 berwarna merah muda dan
memiliki sirkulasi yang baik.
- Luka tidak berbau
- Pasien tampak meringis ketika
dilakukan perubahan posisi

A: Masalah belum teratasi, ditandai

dengan kerusakan integritas kulut belum
mengalami perbaikan, nyeri tidak
menurun

P: Memonitor kedaan luka dan tanda

infeksi, melakukan pembersihan luka
menggunakan Nacl, melakukan
pembalutan luka, melakukan perubahan
posisi pasien setiap 2 jam
Nyeri kronis S: Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang dengan skala 4

O: Klien nampak meringis ketika

dilakukan kompres hangat (VAS
menurun menjadi 5)

A: Masalah telah teratasi ditandai

dengan keluhan nyeri pasien menjadi
cukup menurun dan respon nyeri verbal
pasien menjadi cukup menurun

P: Observasi keadaan pasien

Selasa, 30 Agustus Gangguan S:
2022 integritas - Keluarga pasien mengatakan luka
kulit/jaringan decubitus pasien telah mengecil dan
membaik.
- Keluarga pasien mengatakan pasien
belum mengeluh nyeri pada area
lukanya sejak 1 hari yang lalu
 O:
- Tidak terdapat tanda infeksi pada
luka tophi maupun luka decubitus.
- Luka tophi pasien nampak bersih
dan mulai mongering tanpa adanya
pengeluaran tophi, sedangkan luka
decubitus pasien berwarna merah
muda dan memiliki sirkulasi yang
baik. Luka tidak berbau.

A: Masalah telah teratasi, ditandai

dengan kerusakan integritas kulit cukup
membaik

P: Melakukan edukasi perawatan luka

mandiri
Rabu, 31 Agustus Gangguan S: Keluarga pasien mengatakan telah
2022 integritas mengerti dan memahami cara
kulit/jaringan melakukan perawatan luka di rumah.

O:
- Keluarga pasien mampu
menjelaskan tujuan perawatan luka
di rumah
- Keluarga klien mampu menjelaskan
kerugian jika tidak melakukan
perawatan luka
- Keluarga klien mampu menjelaskan
persiapan alat dan bahan serta cara
melakukan perawatan luka di rumah

A: -

P: Observasi lanjutan
 BAB V
READING JURNAL

Metode : Melalui database PubMed dan Google Scholar

Penelusuran
Jurnal
Judul : Evaluation Of Using Wound Cleansers To The Wound Healing : Literature Review
Penulis : Paridah, Takdir Tahir, Saldy Yusuf
Reviewer : Cytha Dwi Puspita
Latar Belakang : Pembersihan luka merupakan bagian dari manajemen luka yang dilakukan untuk menghilangkan
benda asing atau patogen yang dapat menyebabkan infeksi pada luka menjadi lebih baik proses
penyembuhan luka. Meskipun telah disepakati bahwa tujuan pembersihan luka untuk
mengurangi kejadian infeksi tetapi kenyataannya masih diperdebatkan di kalangan praktisi
tentang kelebihan dan kekurangan penerapan ini, sehingga pemilihan pembersih luka harus
dilakukan dengan bijak.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan pembersih luka yang tepat untuk
Penelitian penyembuhan luka.
Metode : Literatur bersumber dari database Google Scholar, PubMed, Proquest, ScienDirect, diterbitkan
Penelitian dari Januari 2011 hingga Juli 2018, dengan total akhir 9 artikel yang diidentifikasi layak dalam
analisis penelitian ini
Hasil Jurnal : Tidak ada perbedaan signifikan antara penggunaan normal salin dengan larutan pencucian luka
yang mengandung zat aktif dalam mengurangi kejadian infeksi, kecuali penggunaan PP pada
 ulkus kaki vaskuler dan luka tekan. Penggunaan oxum dalam pencucian luka lebih dini
mempercepat proses epitelisasi dan granulasi jaringan luka dan dapat digunakan untuk semua
jenis luka sedangkan ESAW lebih bersifat bakterisidal namun kurang memberikan kenyamanan
jika digunakan sebagai irigasi nasal. Agar perawatan luka dapat memberikan hasil yang
maksimal maka disarankan untuk memperhatikan jenis luka sebelum menggunakan pencucian
luka.
Kesimpulan : Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara berbagai jenis cairan pembersih luka dalam
mencegah infeksi

• Analisis PICO

No. P I C O (Outcome) Implikasi Pada

(Patient/Problem) (Intervention) (Comparative Fasilitas Kesehatan
Intervention)
1. Sampel pada Tidak terdapat Tidak terdapat Berdasarkan hasil analisis yang telah dilakukan, Hasil analisis jurnal
penelitian ini intervensi intervensi didapatkan hasil bahwa faktor pemilihan cairan menunjukan bahwa
adalah 9 artikel secara pembanding dalam perawatan luka yang tepat berhubungan erat pemilihan jenis cairan
yang menganalisis langsung untuk dengan jenis luka. Perbandingan tersebut dinilai Normal Saline dalam
keefektifan dalam penelitian ini berdasarkan hasil intervensi dari masing-masing perawatan luka gout
berbagai cairan penelitian ini karena artikel sampel yang meliputi: arthritis, decubitus
pembersih luka karena penelitian ini- Penggunaan ESAW, memiliki bakterisida dan maupun ulkus diabetic
dalam mencegah penelitian ini menggunakan efektif dalam perawatan luka akut dan kronik serta pada pasien di ruang
infeksi sehingga menggunakan metode tidak menimbulkan toksisitas jaringan, namun perawatan Irina C2 RSUP
meningkatkan metode Literature memiliki indikasi ketidaknyamanan ketika irigasi Prof. Dr. R.D Kandou
proses Literature Review dilakukan telah tepat karena dapat
penyembuhan. Review. - Oxum memiliki bakterisida dan efektif dalam menurunkan risiko
Topik masalah perawatan luka akut dan kronik serta tidak toksisitas jaringan tanpa
dalam penelitian ini menimbulkan toksisitas jaringan maupun memberikan rasa
adalah ketidaknyamanan ketidaknyamanan pada
perbandingan - PP memiliki bakterisida dan dinilai efektif dalam pasien. Kekurangan dari
beberapa jenis perawatan luka kronik tanpa adanya toksisitas penggunaan Normal
cairan pembersih jaringan maupun ketidaknyaman Saline dalam perawatan
luka yang masih - Sedangkan NS+TW tidak memiliki bakterisida luka adalah tidak adanya
menjadi perdebatan namun dinilai efektif dalam perawatan luka akut dan kandungan bakterisida
sebagai teknik kronik karena tidak menimbulkan toksisitas jaringan sehingga diperlukan
perawatan luka maupun ketidaknyamanan. medikasi penunjang
yang terbaik untuk Berdasarkan analisis tersebut dapat disimpulkan lainnya seperti salep
menunjang bahwa pemilihan cairan luka yang tepat dipengaruhi antibiotic untuk
penyembuhan luka oleh jenis luka, dimana penggunaan normal salin menurunkan risiko infeksi
pasien. dapat menurunkan risiko toksisitas jaringan tanpa akibat bakteri yang
adanya ketidaknyaman meskipun tidak memiliki terdapat pada luka.
bakterisidal pada luka akut dan kronis. Penggunaan
 oxum dalam pencucian luka dini dapat mempercepat
proses epitelisasi dan granulasi jaringan luka dan
dapat digunakan untuk semua jenis luka sedangkan
ESAW lebih bersifat bakterisidal namun kurang
memberikan kenyamanan jika digunakan sebagai
irigasi.

No Komponen Nilai Maksimal Nilai CI

1 Judul dan peneliti 20

2 Metodologi 20

3 Intervensi 20

4 Hasil 20

5 Kesimpulan dan saran 20

Total
 BAB VI
PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI

No Kompetensi Observasi Dibimbing Mandiri Tgl/Paraf

A Pengkajian
1 Pengkajian keperawatan ✓
2 Pemeriksaan fisik ✓
B Kebutuhan Rasa Nyaman
1 Menyiapkan tempat tidur terbuka ✓
2 Menyiapkan tempat tidur tertutup
3 Menyiapkan tempat tidur ada ✓

pasien diatasnya
D Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri ✓
1 Memberikan kompres hangat
2 Memberikan kompres dingin
3 Teknik nafas dalam
F Kebutuhan Personal Hygiene
1 Memandikan pasien
2 Oral hygiene
3 Merawat kebersihan

rambut/mencuci rambut
4 Genatalia hygiene ✓
5 Memotong kuku
G Kebutuhan Nutrisi
1 Memberikan makan melalui mulut

di tempat tidur
2 Menghitung BB dengan IMT
3 Menyiapkan & memberi makan
melalui NGT
4 Memasang NGT
5 Penyuluhan nutrisi
H Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
1 Menilai keseimbangan cairan

(menghitung balance cairan)

2 Melaksanakan monitoring ✓

pemberian cairan dan darah

3 Melakukan pemasangan infus dan ✓

transfuse darah
4 Melakukan perawatan infus ✓
5 Melakukan penghitungan tetesan

infus
I Kebutuhan Eliminasi (fekal dan

urin)
1 Mengeluarkan feses secara manual
2 Menyiapkan dower cateter
3 Melakukan perawatan dower

cateter
4 Menyiapkan huknah
5 Memberikan huknah
6 Penkes mempertahankan eliminasi

urine dan feses tetap normal

J Kebutuhan Oksigen
1 Mengukur dan mencatat frekuensi, ✓

irama dan kedalaman nafas

2 Memberikan posisi postural

drainase, batuk efektif

3 Memberikan terapi oksigen ✓
dengan nasal kanul, masker,
inhalasi
4 Mengukur dan mencatat nadi, ✓

tekanan darah
5 Mengukur dan mencatat suhu ✓
tubuh melalui mulut, rectum dan
aksila
K kebutuhan Aktivitas dan
Istirahat
1 Mengidentifikasintingkat aktivitas ✓

klien
2 Membantu klien imobilisasi

dengan latihan aktif dan pasif

3 Membantu mobilisasi pasien: ✓

• Memindahkan klien dari

tempat tidur ke brankar dan
sebaliknya
• Memindahkan klien dari
kursi roda ke tempat tidur dan
sebaliknya
• Mengatur posisi pasien
4 Mengatur posisi semi fowler
5 Mengatur posisi fowler
6 Mengatur posisi sim
7 Mengatur posisi dorsal recumben
8 Mengatur posisi trenderlenburg
9 Memberikan penkes pentingnya ✓

mobilisasi
L Melaksanakan tindakan
pengobatan sebagai
hasil kolaborasi
1 Memberikan obat oral ✓
2 Memberikan sub bukal
3 Memberikan obat topical
4 Memberikan injeksi (IM, IV, SC, ✓
 ID)
5 Memberikan obat supositoria
M Melaksanakan tindakan
diagnostic
dan tindakan khusus sebagai
hasil kolaborasi
1 Menyiapkan specimen ✓

pemeriksaan
2 Menyiapkan pasien untuk ✓

pemeriksaan diagnostic
3 Melakukan perawatan pada pasien

tindakan
N Melaksanakan tindakan

pengukuran tanda vital sign

1 Mengukur dan mencatat frekuensi, ✓

irama dan kedalaman nafas

2 Mengukur dan mencatat nadi, ✓

tekanan darah
3 Mengukur dan mencatat suhu ✓
tubuh melalui mulut, rectum, dan
aksila
 BAB VII
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan : Kebutuhan Dasar Integritas Kulit

Sub Pokok Bahasan : Perawatan Luka Di Rumah
Sasaran : Tn. W.D (Pasien) dan/atau keluarga
Hari/Tanggal : Rabu, 31 Agustus 2022
Tempat : Ruang Perawatan Irina C2
Penyuluh/Petugas : Mahasiswa

A. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman Tn. WD dan/atau keluarga perawatan luka di
rumah tophi di rumah untuk mencegah terjadinya infeksi

B. Tujuan Khusus
a) Tn. WD dan/atau keluarga dapat memahami pengertian perawatan luka
b) Tn. WD dan/atau keluarga dapat memahami tujuan perawatan luka
c) Tn. WD dan/atau keluarga dapat memahami kerugian tidak merawat luka
d) Tn. WD dan/atau keluarga dapat memehami alat dan bahan yang dibutuhkan untuk
merawat luka di rumah
e) Tn. WD dan/atau keluarga dapat memahami cara perawatan luka di rumah

C. Metode
Ceramah dan tanya jawab

D. Media
Leaflet/Flipchart

E. Strategi Pelaksanaan
a) Pembukaan : 2 menit
b) Penyampaian materi :10 menit
c) Diskusi/Tanya Jawab : 5 menit
d) Evaluasi : 2 menit
e) Penutup : 1 menit
F. Evaluasi
Memberikan pertanyaan yang berhubungan dengan perawatan luka di rumah untuk
menilai pemahamanan Tn WD dan/atau keluarga, sebagai berikut:
a) Apa itu perawatan luka?
b) Apa tujuan perawatan luka?
c) Apa kerugian jika tidak merawat luka?
d) Apa saja alat dan bahan yang dibutuhkan untuk merawat luka di rumah?
e) Bagaimana cara perawatan luka di rumah?

G. Lampiran Materi
a) Pengertian dan tujuan perawatan luka
Perawatan luka merupakan tindakan untuk mencegah infeksi dan mempercepat proses
penyembuhan luka melalui pencucian dan pembalutan menggunakan teknik steril
(Aminuddin et al., 2020). Perawatan luka yang dapat dilakukan dirumah mencakup
pembersihan luka menggunakan air steril dan penggantian balutan agar kebersihan
luka tetap terjaga sehingga bakteri penyebab infeksi tidak menyebar dan menimbulkan
masalah kesehatan baru pada pasien maupun menghambatan proses penyembuhan
luka.

b) Kerugian jika tidak merawat luka

Kerugian yang dapat terjadi akibat tidak merawat luka menurut Wijaya (2013) adalah
sebagai berikut:
d) Nyeri pada daerah yang mengalami luka
e) Ketidakmampuan melakukan aktivitas
f) Infeksi yang dapat memperlambat penyembuhan luka maupun menimbulkan
penyebaran kerusakan jaringan lain
g) Kecacatan dan kematian

c) Alat dan bahan perawatan luka di rumah

Alat dan bahan yang dibutuhkan dalam perawatan luka dirumah menurut Aminuddin,
et al. (2022) adalah sebagai berikut:
- Kasa atau kain bersih
- Cairan steril (Nacl, dll)
- Plester
 - Plastic sampah

d) Cara perawatan luka di rumah menurut Aminuddin, et al. (2022)

- Mencuci tangan dengan baik dan benar
- Mencuci/membersihkan luka dengan cairan steril (Nacl)
- Menutup luka dengan kasa atau kain bersih
- Memasang plester pada kasa dengan rapi agar kasa tidak berpindah tempat
- Membuang sampah bekas perawatan luka pada plastic sampah
- Mencuci tangan
- Perawatan luka di rumah dilakukan minimal 1 kali sehari
- Hindari balutan luka terkena air atau basah karena dapat menjadi tempat
perkembangbiakan bakteri
- Segera menghubungi fasilitas kesehatan terdekat apabila luka menunjukan gejala
infeksi seperti demam, bengkak, kemerahan pada kulit disekitar luka, nyeri hebat
dan pengeluaran nanah.

• Lampiran Media (Leaflet)

 LAMPIRAN

• Format Penilaian Laporan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa : Cytha Dwi Puspita

NIM : 210141040003
Ruangan Praktek : Irina C2
Kasus : Gout Arthritis Tophaceus- Kebutuhan Integritas Kulit (Perawatan Luka)
Tanggal Penilaian :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan : 10
1. Konsep medis dijelaskan secara detail
2. Konsep Keperawatan dijelaskan secara detail
2 Pengkajian : 15
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien.
2. Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus.
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun
sekunder.
4. Analisa data memuat pengelompokkan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan benar.
3 Diagnosa Keperawatan : 15
1. Rumusan Diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur:
Masalah, penyebab dan data yang mendukung)
2. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai
dengan prioritas masalah.
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan.
4. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan Dx
dan rencana dipecahkan serta paraf peserta didik
4 Perencanaan : 25
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosa.
3. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional) yang logis.
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan
klien.
 5. Perencanaan disusun sesuai dengan jurnal yang dibaca

5 Implementasi : 25
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah
dibuat.
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaan
nya.
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatip dan dapat
dimengerti.
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut.
6 Evaluasi : 10
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria
evaluasi
2. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
3. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksana evaluasi tersebut
Jumlah 100

Manado, ……………………………… 2022

Pembimbing Nama Nilai Paraf

Clinical Teacher
Clinical Instructur
Nama Mahasiswa : Cytha Dwi Puspita
NIM : 210141040003
Ruangan Praktek : Irina C2
Kasus : Gout Arthritis Tophaceus- Kebutuhan Integritas Kulit (Perawatan Luka)
Tanggal Penilaian :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan : 10
3. Konsep medis dijelaskan secara detail
4. Konsep Keperawatan dijelaskan secara detail
2 Pengkajian : 15
5. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien.
6. Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus.
7. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun
sekunder.
8. Analisa data memuat pengelompokkan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan benar.
3 Diagnosa Keperawatan : 15
5. Rumusan Diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur:
Masalah, penyebab dan data yang mendukung)
6. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai
dengan prioritas masalah.
7. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa
keperawatan.
8. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan Dx
dan rencana dipecahkan serta paraf peserta didik
4 Perencanaan : 25
6. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
7. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosa.
8. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional) yang logis.
9. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan
klien.
10. Perencanaan disusun sesuai dengan jurnal yang dibaca
5 Implementasi : 25
5. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah
dibuat.
6. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaan
nya.
7. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatip dan dapat
dimengerti.
8. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut.
6 Evaluasi : 10
4. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
5. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar.
6. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam, respon
klien dan paraf pelaksana evaluasi tersebut
Jumlah 100

Manado, ……………………………… 2022

Pembimbing Nama Nilai Paraf

Clinical Teacher
Clinical Instructur
• Format Penilaian Pre Conference & Post Conference (Daring & Luring)

Nama Mahasiswa : Cytha Dwi Puspita

NIM : 210141040003

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference &Post 20
conference
2 Mengemukakan pendapat selama pre 20
Conference & post conference
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan dan 25
perawatan yang telahdilakukan kepada
pasien
- Identifikasi masalah klien
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
- Penjelasan implementasi &
evaluasi
4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat, 25
ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan afektif 10
) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan :
• Isilah kolom skor dengan tanda (√)
• Skor :
1 : kurang 3 : baik
2 : cukup 4 : sangat baik
• Jumlah Nilai = Skor x Bobot
4
Manado, ……………….

Clinical Teacher

……………………………….
• Kegiatan Harian/Loogbook

Tanggal Jam Kegiatan Paraf

CI CT
29, Agustus 08.00 Melakukan perawatan luka gout arthritis dan
2022 decubitus Tn. D.W
08.26 Melakukan edukasi kepada keluarga untuk
melakukan mobilisasi pasien di tempat tidur
agar mencegah luka dekubitas pada area lain
08.43 Melakukan registrasi pasien Tn.P
10.00 Melakukan perubahan posisi Tn. W.D
10.01 Mengajarkan pasien teknik nonfarmakologis
kompres hangat untuk menurunkan nyeri gout
arthritis
10.10 Melakukan pengambilan darah lengkap pada
Tn. R
12.02 Melakukan pemasangan NRM 10 L/m Tn. P.A
12.45 Melakukan perubahan posisi Tn. W.D
14.12 Melakukan kompres hangat bersama keluaga
pasien
30, Agustus 13.40 Melakukan pemeriksaan TTV Tn. D.R
2022 14.10 Melakukan pemasangan venflon Tn. D.R
14.25 Melakukan perawatan luka gout arthritis dan
dekubitus
14.35 Melakukan anfrak obat
14.40 Melakukan perubahan posisi pasien Tn. D.W
14.55 Melakukan persiapan bed pasien baru di ruang
209
15.42 Mengganti cairan Tn. W.D : NS +
Norepinefrin 2 ampul
17.40 Melakukan pemeriksaan TTV rutin pasien
ruang irina C2
17.40 Melakukan bantuan perawatan diri Tn. A.L
18.00 Melakukan skin test cepatopril Tn. W.D
18.21 Melakukan perubahan posisi Tn. D.W
18.29 Observasi BHD Tn. D.T
 19.06 Mengganti cairan Tn. D.W
20.00 Melakukan pengantaran jenazah ke kamar
jenazah
Rabu, 31 13.48 Melakukan aff infus dan membuka gelang
Agustus 2022 pasien Ny. S.T
14.00 Melakukan anfrak obat
Melakukan pendidikan kesehatan kepada
16.55 keluarga Tn. D.W tentang prosedur perawatan
luka di rumah
16.32 Melakukan pengambilan obat
17.35 Melakukan pengantaran pasien hemodialisa
18.00 Pemberian obat via IV Ciproflaxasin Tn. W.D
19.20 Melakukan bantuan perawatan diri Tn. A.L
• Absensi Dinas Stase Keperawatan Dasar Profesi

LAHAN I (IRINA C2)

Hari/ Nama NIM IN TTD OUT TTD TTD TTD
Tanggal CI CT
Senin, 29 Agustina P. 210141040002
Agustus Cytha D. P. 210141040003
2022 Veronika W. 210141040009
Yesika M. 210141040010
Beatris P. 210141040012
Janeri K. 210141040015
Jesika T. 210141040019
Cindy B. L 210141040024
Ean J. T. 210141040030
Selasa, Agustina P. 210141040002
30 Cytha D. P. 210141040003
Agustus Veronika W. 210141040009
2022 Yesika M. 210141040010
Beatris P. 210141040012
Janeri K. 210141040015
Jesika T. 210141040019
Cindy B. L 210141040024
Ean J. T. 210141040030
Rabu, 31 Agustina P. 210141040002
Agustus Cytha D. P. 210141040003
2022 Veronika W. 210141040009
Yesika M. 210141040010
Beatris P. 210141040012
Janeri K. 210141040015
Jesika T. 210141040019
Cindy B. L 210141040024
Ean J. T. 210141040030
 DAFTAR PUSTAKA

Aminuddin, M., Sholichin., Sukmana, Mayusef., Nopriyanto, Dwi. (2020). Modul Perawatan
Luka. Samarinda: Gunawan Lestari
Arianingrum, et al. (2018). Buku Manual Keterampilan Klinik: Manajemen Luka. Surakarta:
Terbitan Universitas Sebelas Maret
Barbara, Kozier, M. N., Glenora,. Berman, Audrey., & Shrilee, Synder. (2010). Fundamental
Keperawatan Ed. 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Kaisati., & Rosmalawati, Wayan Dwi. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta: Terbitan
Kemenkes RI
Paridah., Tahir, Takdir., Yusuf, Saldy. (2019). Evaluasi penggunaan pencuci luka terhadap wound
healing: Literatire review. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 4(1). Doi:
https://dx.doi.org/10.30651/jkm.v4i1.1855
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus PPNI
Tyas, N., Sumasto, hery., Suparji., Joko, Budi. (
Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta: Nuha Medika
 • Genogram

Tn. D.W
54 Th Ny. M.Y
51 Th

28 Th 21 Th

Penjelasan: Keluarga mengatakan orang tua dari Tn. W.D dan Ny. M.Y telah meninggal dunia
namun tidak mengetahui riwayat penyakit dari orang tua Tn. W.D dan Ny. M.Y. Keluarga
mengatakan salah satu saudara kandung Tn. W.D telah meninggal dunia karena penyakit jantung,
namun keluarga Tn. W.D menyangkal adanya riwayat penyakit jantung pada Tn. W.D. Keluarga
mengatakan Tn. W.D memiliki riwayat penyakit gagal ginjal dan asam urat sejak beberapa tahun
yang lalu. Tn. W.D tinggal serumah bersama istri dan kedua anaknya yang berusia 28 dan 21
tahun. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan Tn. W.D.
DOKUMENTASI