LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

TRAUMA CEDERA KEPALA BERAT

Dosen Pengampu: Ns. Riani, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh: Kelompok 5

1. Eka Putri Rahmadhani

2. Alpa Raka
3. Novi Mardiana

KELAS 6B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI

BANGKINANG

2024/2025
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena telah meliospahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga

makalah ini bisa selesai pada waktunya

Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi

dengan memberikan ide-idenya sehingga asuhan keperawatan ini bisa disusun dengan

baik dan rapi.

Kami berharap semoga asuhan keperawatan ini bisa menambah pengetahuan para

pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami hulhwa raakalah ini masih jauh dari

kata sempurna, sehingga karni sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat

membangan demi terciptanya asuhan keperawatan selanjutnya yang lebih baik lagi.

Bangkinang,06 Maret 2024

Penyusun
 DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................................2
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................................................3
BAB I............................................................................................................................................................................ 4
PENDAHULUAN............................................................................................................................................................5
A. Latar belakang................................................................................................................................................... 5
B. Tujuan penulisan.................................................................................................................................................6
C. Manfaat Penulisan...............................................................................................................................................6
BAB II......................................................................................................................................................................... 7
TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................................................................7
A. KONSEP MEDIS...........................................................................................................................................8
1. DEFINISI........................................................................................................................................................8
2. KLASIFIKASI................................................................................................................................................8
3. FAKTOR RESIKO.........................................................................................................................................9
4. ETIOLOGI......................................................................................................................................................9
5. PATOFISIOLOGI.........................................................................................................................................10
6. MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA)....................................................................................11
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG..................................................................................................................12
8. PENATALAKSANAAN..............................................................................................................................13
9. KOMPLIKASI..............................................................................................................................................15
BAB III...................................................................................................................................................................... 15
LAPORAN KASUS.................................................................................................................................................. 15
A. Pengkajian........................................................................................................................................................ 16
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.......................................................................................................................19
C. INTERVENSI...................................................................................................................................................19
D. IMPLEMENTASI.............................................................................................................................................19
E. EVALUASI.......................................................................................................................................................20
BAB V.......................................................................................................................................................................21
PENUTUP................................................................................................................................................................. 21
A. KESIMPULAN................................................................................................................................................ 22
B. SARAN............................................................................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................................22
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Cedera kepala merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan, dan juga
merupakan salah satu masalah Kesehatan dan sosial di berbagai negara di dunia. Cedera
kepala didefinisikan sebagai penyakit non degeneratif dan non kongenital yang disebabkan
oleh massa mekanik dari luar tubuh, cedera ini akan mengakibatkan gangguan fungsi kognitif
dan psikososial, yang dapat terjadi sementara atau permanen, yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran. Kasus cedera otak traumatik ditemukan dalam berbagai tingkat
kedaruratan. 1,2 Terdapat 3 penyebab utama dari cedera kepala, yaitu kecelakaan lalu lintas,
benturan akibat terjatuh, dan tindakan kekerasan. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab
eksternal pada cedera kepala terbanyak di antara kedua penyebab lainnya, dan dua kali lebih
banyak terjadi pada pria dari pada wanita.3,4 Cedera kepala memiliki dampak yang serius
pada kesehatan negara, sekitar 1,4 juta orang di Inggris mengalami cedera kepala setiap tahun
dan mengakibatkan hampir 150.000 penderita terdaftar di rumah sakit per tahunnya. Dari
jumlah tersebut, kira-kira 3.500 pasien memerlukan perawatan Intensive Care Unit. Dari
keseluruhannya, mortalitas cedera kepala berat yaitu cedera kepala dengan Glasgow Coma
Score (GCS) 8 adalah 23%.5 Sebuah studi epidemiologi cedera kepala di Amerika Serikat
menunjukkan bahwa orang pada usia 15– 24 tahun berada pada risiko tertinggi mengalami
cedera kepala (Rawis et al., 2016).

Di Indonesia data epidemiologi tentang cedera kepala hingga saat ini belum
tersedia, namun salah satu data rumah sakit di Indonesia menjelaskan bahwa kasus cedera
kepala dari tahun ke tahun mengalami peningkatan. Data cedera kepala di Rumah Sakit
Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar pada tahun 2005 berjumlah 861 kasus, tahun 2006
berjumlah 817 kasus, dan tahun 2007 berjumlah 1.078 kasus. Banyaknya kasus cedera
kepala di berbagai negara termasuk di Indonesia di mana kasus ini masih menjadi
masalah kesehatan hingga saat ini (Rawis et al., 2016).

Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan
lebih dari 700.000 mengalai cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah
sakit. Pada kelompok ini, antara 50.000 sampai 90.000 orang setiap tahun mengalami
penurunan intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya mereka menuju
kehidupan normal. Dua pertiga dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun, dengan jumlah
laki-laki lebih banyak dari wanita (Takatelide et al., 2017).
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013, jumlah data yang dianalisis
seluruhnya 1.027.758 orang untuk semua umur. Adapun responden yang pernah mengalami
cedera 84.774 orang dan tidak cedera 942.984 orang. Prevalensi cedera secara nasional adalah
8,2% dan prevalensi angka cedera kepala di Sulawesi utara sebesar 8,3%. Prevalensi cedera
tertinggi berdasarkan karakteristik responden yaitu pada kelompok umur 15-24 tahun (11,7%),
dan pada laki-laki (10,1%), (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, 2013) (Takatelide et al., 2017).

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala Berat
(CKB) .

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala

Berat (CKB).

b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala

Berat (CKB).

c. Mampu menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala

Berat (CKB).

d. Mampu melakukan implementasipada pasien dengan Cedera Kepala Berat (CKB).

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan berdasarkan implementasi yang telah

dibuat pada pasien dengan Cedera Kepala Berat (CKB).

C. Manfaat Penulisan

a. Bagi Masyarakat
Menambah wawasan tentang pengertian, penyebab, dan cara penanganan pasien
dengan Cedera Kepala Berat (CKB).

b. Bagi Pengembangan Ilmu dan Teknologi Keperawatan

Hasil studi kasus ini dapat digunakan sebagai referensi bagi pengembangan keilmuan
dan teknologi keperawatan khususnya bagi asuhan keperawatan pada pasien dengan
Cedera Kepala Berat (CKB).

c. Bagi Penulis
Menambah wawasan serta memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil
riset keperawatan, khususnya studi kasus tentang pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah kesehatan gangguan perfusi jaringan serebral pada
pasien Cedera Kepala Berat (CKB).
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP MEDIS
1. DEFINISI

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
otak. Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada kepala
dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Wijaya & Putri,2013). Cedera kepala meliputi
trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit
neurologic yang serius di antara penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik
sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Takatelide et al., 2017).

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. Cedera otak primer
merupakan kerusakan yang terjadi pada otak segera setelah trauma. Cedera kepala berat
merupakan cedera kepala yang mengakibatkan penurunan kesadaran dengan skor GCS
3 sampai 8, mengalami amnesia > 24 jam (Haddad, 2012). Cedera kepala berat adalah
keadaan dimana penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana oleh karena
kesadaran menurun . Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak.

Dari semua pengertian di atas dapat disimpulkan cedera kepala berat adalah
proses terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang mnyebabkan suatu
gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial
dimana mengalami penurunan kesadaran (Takatelide et al., 2017).

2. KLASIFIKASI

Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala yang
muncul setelah cedera kepala. Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagi aspek,
secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan:
 1) Mekanisme cedera kepala

Cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera
kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil/motor, jatuh atau
pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau
tusukan.Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera
termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

2) Beratnya cedera

Glascow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan
neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera
kepala.

 Cedera kepala ringan (CKR)

GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran (pingsan) kurang dari 30
menit atau mengalami amnesia retrograde.

 Cedera kepala sedang (CKS)

GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograde lebih dari 30

menit tetapi kurang dari 24 jam.

 Cedera kepala berat (CKB)

GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam

3. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang akan terjadi akibat Cedera kepaa berat (CKB) yaitu peningkatan
tekanan intrkranial, fraktur tulang tengkorak, pendarahan, edema jaringan otak, dan
hipoksia (Siahaya et al., 2020).

4. ETIOLOGI
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh
benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan/energi yang
diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak,
selain itu dapat disebabkan oleh :

1. Kecelakaan lalu lintas

 2. Jatuh

3. Trauma benda tumpul

4. Kecelakaan kerja

5. Kecelakaan rumah tangga

6. Kecelakaan olahraga

7 Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)

5. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia
otak seperti penurunan adenosis tripospat,perubahan permeabilitas vaskuler.Patofisiologi
cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala
sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara
langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otak. Pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari
hipoksemia, iskemia dan perdarahan.

Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,

berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada
penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika
terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia
jaringan otak. (Tarwoto, 2010).

Patofisiologi cedera kepala dapat di jelaskan sebagai berikut :

1. Cedera Primer

Kerusakan akibat langsung trauma, antara lain fraktur tulang tengkorak, robek
pembuluh darah (hematom), kerusakan jaringan otak (termasuk robeknya duramater,
laserasi, kontusio).

2. Cedera Sekunder

Kerusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut melampaui batas
kompensasi ruang tengkorak. Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang
tengkorak tertutup dan volumenya tetap. Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen
 yaitu darah, liquor, dan parenkim otak. Kemampuan kompensasi yang terlampaui akan
mengakibatkan kenaikan TIK yang progresif dan terjadi penurunan Tekanan Perfusi
Serebral (CPP) yang dapat fatal pada tingkat seluler. Cedera Sekunder dan Tekanan
Perfusi:

CPP = MAP - ICP

CPP : Cerebral Perfusion Pressure

MAP : Mean Arterial Pressure

ICP : Intra Cranial Pressure

Penurunan CPP kurang dari 70 mmHg menyebabkan iskemia otak. Iskemia

otak mengakibatkan edema sitotoksik – kerusakan seluler yang makin parah
(irreversibel). Diperberat oleh kelainan ekstrakranial hipotensi/syok, hiperkarbi,
hipoksia, hipertermi, kejang, dll.

3. Edema Sitotoksik

Kerusakan jaringan (otak) menyebabkan pelepasan berlebih sejenis Neurotransmitter

yang menyebabkan Eksitasi (Exitatory Amino Acid a.l. glutamat, aspartat). EAA
melalui reseptor AMPA (N-Methyl D- Aspartat) dan NMDA (Amino Methyl
Propionat Acid) menyebabkan Ca influks berlebihan yang menimbulkan edema dan
mengaktivasi enzym degradatif serta menyebabkan fast depolarisasi (klinis kejang-
kejang).

4. Kerusakan Membran Sel

Dipicu Ca influks yang mengakitvasi enzym degradatif akan menyebabkan kerusakan

DNA, protein, dan membran fosfolipid sel (BBB breakdown) melalui rendahnya CDP
cholin (yang berfungsi sebagai prekusor yang banyak diperlukan pada sintesa
fosfolipid untuk menjaga integritas dan repair membran tersebut). Melalui rusaknya
fosfolipid akan meyebabkan terbentuknya asam arakhidonat yang menghasilkan
radikal bebas yang berlebih.

5. Apoptosis

Sinyal kemaitan sel diteruskan ke Nukleus oleh membran bound apoptotic bodies
terjadi kondensasi kromatin dan plenotik nuclei, fragmentasi DNA dan akhirnya sel
akan mengkerut (shrinkage).
6. MANIFESTASI KLINIS (TANDA DAN GEJALA)
1. Nyeri yang menetap atau setempat.

2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

3 Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral (cairan
cerebros piral keluar dari telinga), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).

4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

5. Penurunan kesadaran.

6. Pusing/berkunang-kunang. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler

7 .Peningkatan TIK

8. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.

9. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Foto polos kepala

Tidak semua penderita dengan cedera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan foto polos
kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang mungkin sudah ditinggalkan.
Jadi, indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm , luka tembus (peluru/tajam), deformasi
kepala (dari inspeksi dan palpasi), nyeri kepala yang menetap, gejala fokal neurologis,
dan gangguan kesadaran.

2.CT-Scan

Indikasi CT Scan adalah :

a. Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang setelah

pemberian obat-obatan analgesia atau antimuntah.

b. Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat pada lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.

c. Penurunan GCS lebih dari 1 dimana faktor – faktor ekstrakranial telah

disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi misalnya karena syok, febris, dll).

d. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai.

 e. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.

f. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS (Sthavira,
2012).

3.MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) biasa digunakan untuk pasien yang memiliki
abnormalitas status mental yang digambarkan oleh CT Scan. MRI telah terbukti lebih
sensitif daripada CT-Scan, terutama dalam mengidentifikasi lesi difus non hemoragik
cedera aksonal.

4.EEG

Peran yang paling berguna EEG pada cedera kepala mungkin untuk membantu dalam
diagnosis status epileptikus non konfulsif. Dapat melihat perkembangan gelombang yang
patologis. Dalam sebuah studi landmark pemantauan EEG terus menerus pada pasien
rawat inap dengan cedera otak traumatik. Kejang konfulsif dan non konfulsif tetap
terlihat dalam 22%. Pada tahun 2012 sebuah studi melaporkan bahwa perlambatan yang
parah pada pemantauan EEG terus menerus berhubungan dengan gelombang delta atau
pola penekanan melonjak dikaitkan dengan hasil yang buruk pada bulan ketiga dan
keenam pada pasien dengan cedera otak traumatik.

5.X-ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),perubahan struktur garis (perdarahan atau

edema),fragmen tulang (rasad,2011)

8. PENATALAKSANAAN
1.Cedera kepala (GCS 9 -12)

Kurang lebih 10% pasien dengan cedera kepala di Unit Gawat Darurat (UGD)
menderita cedera otak sedang. Mereka umumnya masih mampu menuruti perintah
sederhana, namun biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat pula disertai
defisit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sebanyak 10 -20% dari pasien cedera otak
sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam koma. Untuk alasan tersebut maka
pemeriksaan neurologi secara berkala diharuskan dalam mengelola pasien ini.

Saat diterima di UGD, dilakukan anamnesis singkat dan segera dilakukan

stabilisasi kardiopulmoner sebelum pemeriksaan neurologis dilaksanakan. CT Scan
kepala harus selalu dilakukan dan segera menghubungi ahli bedah saraf. Pasien harus
dirawat di ruang perawatan intensif atau yang setara, dimana observasi ketat dan
pemeriksaan neurologis serial dilakukan selama 12-24 jam pertama. Pemeriksaan CT
Scan lanjutan dalam 12-24 jam direkomendasikan bila hasil CT Scan awal abnormal atau
terdapat penurunan status neurologis pasien (ATLS, 2010).

2.Cedera kepala berat (GCS<8)

Penderita ini biasanya disertai oleh cedera yang multiple, oleh karena itu
disamping kelainan serebral juga disertai kelainan sistemik.Urutan tindakan menurut
prioritas adalah sebagai berikut:

Resusitasi jantung paru ( airway, breathing, circulation =ABC) Pasien dengan

cedera kepala berat ini sering terjadi hipoksia, hipotensi dan hiperkapnia akibat gangguan
kardiopulmoner. Oleh karena itu tindakan pertama adalah:

1) Jalan nafas (Air way)

Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala
ekstensi,kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal, bersihkan
sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui
pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.

2) Pernafasan (Breathing)

Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer.

Kelainansentral adalah depresi pernafasan pada lesi medula oblongata, pernafasan
cheyne stokes, ataksik dan central neurogenik hyperventilation. Penyebab perifer
adalah aspirasi, trauma dada, edema paru, DIC, emboli paru, infeksi. Akibat dari
gangguan pernafasan dapat terjadi hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan
pemberian oksigen kemudian cari danatasi faktor penyebab dan kalau perlu
memakai ventilator.

3) Sirkulasi (Circulation)

Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan sekunder.

Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor
ekstrakranial, yakni berupa hipovolemik akibat perdarahan luar atau ruptur alat
dalam, trauma dada disertai tempo nadi jantung atau peumotoraks dan syok
septik. Tindakannya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi
jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma.

3. Pemeriksaan fisik

Setelah ABC, dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran, pupil, defisit fokal
serebral dan cedera ekstrakranial. Hasil pemeriksaan fisik pertama ini dicatat sebagai data
dasar dan ditindaklanjuti, setiap perburukan dari salah satu komponen diatas bisa
 diartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan menanggulangi
penyebabnya.

4. Tekanan Intrakranial (TIK)

Peninggian TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematom intrakranial atau
hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK
yang normal adalah berkisar 0 -15 mmHg, diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan
dengan urutan sebagai berikut:

1) Hiperventilasi

Setelah resusitasi ABC, dilakukan hiperventilasi dengan ventilasi yang terkontrol,

dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27 -30 mmHg dimana terjadi vasokontriksi
yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. Hiperventilasi dengan pCO2
sekitar 30 mmHg dipertahankan selama 48-72 jam, lalu dicoba dilepas dengan
mengurangi hiperventilasi, bila TIK naik lagi hiperventilasi diteruskan lagi selama
24 -48 jam. Bila TIK tidak menurun dengan hiperventilasi periksa gas darah dan
lakukan CT scan ulang untuk menyingkirkan hematom.

2) Drainase

Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka pendek
dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang dipasang
ventrikulo peritoneal shunt, misalnya bila terjadi hidrosefalus.

9. KOMPLIKASI.
Komplikasi akibat cedera kepala menurut Retnaningsih (2010) yaitu :

a. Kejang pasca trauma

b. Hidrosefalus
c. Spastisitas
d. Agitasi
e. Sindroma post kontusio
 BAB III

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Trauma Cedera Kepala Berat

Kasus :

Pasien datang ke Rumah Sakit WN Semarang pada tanggal 06 Maret 2024., dengan
kecelakaan motor, pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematoma di kepala dan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga media dextra.

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WIB tanggal06 Maret
2024.. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor, dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.

A. Pengkajian
Identitas pasien
Nama : Tn.D
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Curup
Tgl masuk RS : 06 Maret 2024.
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)

A. AIR WAY
 Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

B. BREATHING
 Look : adanya pengembangan dinding dada, frekuensi 32x/mnt
 Listen : terdengar suara nafas stidor
 Feel : terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan
C. CIRCULATION
 Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, mulut, CRT > 3 detik.
D. Disability
 GCS 7 (E2,M3,V2) tingkat kesadaran sopor.

Secondary Survey
1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Rumah Sakit WN Semarang pada tanggal 06 Maret 2024., dengan
kecelakaan motor, pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematoma di kepala
dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga media dextra.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WIB tanggal 06
Maret 2024. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor, dengan penurunan kesadaran,
terdapat hematome pada kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial
dextra dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga mengatakan pasien dulunya belum pernah mengalami kecelakaan berat

seperti sekarang ini dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut seeblumnya
seperti hipertensi dan DM.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti
hipertensi, DM, dan lain-lain.

e. Riwayat Alergi

Ayah pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi seperti makanan
maupun obat.
2. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
Kesadaran : Sopor
Keadaan Umum : Lemah
GCS :7
TTV : TD : 100/60 mmHg, N : 102x/mnt, RR : 32x/mnt, S : 37,8° C
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala.
Palpasi : tidak ada ketombe, tidak benjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian
oksipital.
2. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, pasien selalu memejamkan matanya karna matanya
terdapat hematome, blue eyes di kedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan di kedua mata.
3. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, keluar darah dari hidung.
Palpasi : ada nyeri tekan
4. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah dan lender
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan vena jugolaris,
dicurigai adanya fraktur servikal
7. Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan, bentuk
dada simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor, frekuensi 32x/mnt, tidak ada wheezing dan ronci
Perkusi : mur-mur(-), gallop(-), bj1 dan bj2 normal
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal 10x/mnt
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
9. Genetalia
 Inspeksi : bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter.
10. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya.
11. Ekstremitas
Atas : reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan, ada bekas luka di
tangan kanan, terpasang infus ditangan kanan, fleksi dan ekstensi (+)
Bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap.

ANALISA DATA

No. Hari/tgl Data Problem Etiologi

1. 06 Mar 24 DS : - Bersihan jalan Sekresi yang
DO : nafas tidak tertahan
- KU : Penurunan kesadaran efektif
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Suara nafas tambahan
stridor
- Pasien terlihat sesak
- Terdapat darah dan lendir
keluar dari hidung
- Muntah darah
- Terlihat darah keluar dari
kuping
- Terpasang kateter
- Terpasang NGT
2. 06 Mar 24 DS : - Resiko perfusi Cedera kepala
DO : serebral tidak
- KU : Penurunan kesadaran efektif
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Kebiruan di sekitar mata
(jejas)
 - Hematoma di daerah
bagian kepala dan wajah
- Terlihat darah dan lendir
keluar dari hidung
- Muntah darah
- Terlihat darah keluar dari
kuping
- Terpasang kateter
- Terpasang NGT
3. 06 Mar 24 DS : - Pola nafas Gangguan
DO : tidak efektif neurologis
- KU : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Suara nafas tambahan
stridor
- Terlihat darah dan lendir
keluar dari hidung
- Pasien terlihat sesak
- Muntah darah
- Terlihat darah keluar dari
kuping
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan (D.0001)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala (D.0017)
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (D.0005)

C. INTERVENSI

No. Hari/Tgl Dx.Kep Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. 06 Mar 24 D.0001 Setelah 1. Monitor 1. Untuk
dilakukan TTV mengetahui
tindakan keadaan TTV
keperawatan pada pasien
selama 1x24
jam diharapkan 2. Monitor pola 2. Untuk
pernafasan napas mengetahui
pasien tidak (frekuensi, frekuensi
terganggu pernafasan
kedalaman,
dengan kriteria pada pasien
hasil : usaha napas) 3. Untuk
- Tidak 3. Monitor mengetahui
terdengar bunyi napas adanya bunyi
suara tambahan napas
nafas tambahan
tambahan pada pasien
- Frekuensi 4. Posisikan 4. Untuk
pernafasa semi fowler merangsang
n dalam fungsi
batas pernafasan
normal 5. Lakukan 5. Untuk
(14-22x/m pengisapan membersihka
nt) lendir kurang n jalan nafas
dari 15mnt dari sekret
bila sekret
menumpuk 6. Untuk
6. Lakukan mengembalik
fisioterapi an fungsi
dada otot-otot
pernafasan

2. 06 Mar 24 D.0017 Setelah 1. Monitor 1. Untuk

dilakukan TTV mengetahui
tindakan keadaan TTV
keperawatan pada pasien
 selama 1x24 2. Monitor 2. Mengetahui
jam diharapkan status peningkatan
perfusi serebral neurologis atau
pasien tidak ada penurunan
masalah dengan pada pasien
kriteria hasil : 3. Monitor 3. Untuk
- GCS tekanan mengetahui
normal intrakranial potensial
(E4,M5,V6 peningkatan
) tekanan
- Tanda- intrakranial
tanda vital 4. Kolaborasi 4. Sebagai
dalam batas dengan therapi
normal dokter untuk terhadap
pemberian kehilangan
obat kesadaran
akibat
kerusakan
otak,
kecelakaan
lalu lintas
3. 06 Mar 24 D.0005 Setelah 1. Monitor 1. Untuk
dilakukan TTV mengetahui
tindakan keadaan TTV
keperawatan pada pasien
selama 1x24 2. Monitor 2. Untuk
jam diharapkan frekuensi mengetahui
status pola napas frekuensi
pernapasan pernafasan
pasien tidak pada pasien
terganggu 3. Auskultasi 3. Untuk
dengan kriteria bunyi napas mengetahui
hasil : bunyi suara
- Frekuensi napas
nafas dalam tambahan
keadaan 4. Pemberian 4. Untuk
normal (14- dukungan memperbaiki
22x/mnt) ventilasi fungsi
- Tidak ada mekanik pernapasan
tambahan 5. Kolaborasi 5. Untuk
suara nafas dengan memenuhi
dokter untuk kebutuhan
pemberian oksigen
obat
analgesik
D. IMPLEMENTASI

No. Hari/ Tgl/ Dx. Implementasi Respon TTD

Jam Kep
1. 06 Mar 24 1,2,3 1. Memonitor TTV pada DS :-
pasien DO : TD : 100/60
mmHg, N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt,
S : 37,8° C
1,3 2. Mengkaji frekuensi DS : -
dan kepatenan jalan DO : RR : 32x/mnt
nafas
DS : -
2. 3. Memonitor status DO:GCS:7(E2,M3,V2)
neurologis

1. 4. Memonitor bunyi DS : -
napas tambahan pada DO : suara napas
pasien tambahan stridor

3. 5. Melakukan auskultasi DS : -
bunyi napas DO : terdapat bunyi
napas stridor

2. 6. Memonitor tekanan DS : -
intrakranial DO : dilakukan suction

1. 7. Memposisikan pasien DS : -
dengan semifowler DO : Pasien kooperatif

1. 8. Melakukan DS : -
pengisapan lendir DO : dilakukan suction
kurang dari 15mnt kembali setiap 15mnt
bila sekret menumpuk

1,2,3 9. Kolaborasi dengan DS : -

dokter untuk DO:- IVFD RL
pemberian obat 30tetes/mnt
analgesik - Dexa metahson
3x1 ampul,
injeksi (iv)
- Citicolin 3x1
 ampul, injeksi
(iv)
- Asam
transamin 3x1
ampul, injeksi
(iv)
- Vit k 3x1
ampul, injeksi
(iv)
- Keterolac 3x1
ampul, injeksi
(iv)
- Cefotaxime
2x1 gr, injeksi
ST (-)/ IV

E. EVALUASI

No. Hari/ Tgl Dx. Evaluasi TTD

Kep
1. 06 Mar 24 1. 1.
S:-
O : KU : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Suara nafas tambahan stridor
- Terdapat sumbatan jalan nafas dan lendir
- Pasien terlihat sesak

A : Masalah pada bersihan jalan nafas belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan pengisapan lendir kurang
dari 15mnt bila sekret menumpuk
2.
 S :-
O : KU : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Suara nafas tambahan stridor
- Terdapat sumbatan jalan nafas dan lendir
- Pasien terlihat sesak

A : Masalah pada bersihan jalan nafas belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan pengisapan lendir kurang
dari 15mnt bila sekret menumpuk

3.
S:-
O:
- Pasien sudah sepenuhnya sadar, dapat
menjawab semua pertanyaan
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
dan lendir
- Pasien mengatakan sesak sudah mulai
berkurang
A : Masalah pada bersihan jalan nafas sudah
teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. 06 Mar 24 2. S:-
O:
- KU : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Kebiruan di sekitar mata (jejas)
- Hematoma di daerah bagian kepala dan
wajah
- Muntah darah
- Darah keluar dari hidung dan telinga

A : Masalah pada resiko pada perfusi serebral

belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor status neuroogis
- Monitor tekanan intrakranial
2.
S:-
O:
- KU : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Kebiruan di sekitar mata (jejas)
- Hematoma di daerah bagian kepala dan
wajah
- Muntah darah
- Darah keluar dari hidung dan telinga

A : Masalah pada resiko pada perfusi serebral

belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor status neuroogis
- Monitor tekanan intrakranial
3.
S:-
O:
- Pasien sudah sepenuhnya sadar, dapat
menjawab semua pertanyaan
- Pasien mengatakan kebiruan disekitar
mata sudah mulai berkurang
- Pasien mengatakan sudah tidak
muntah darah lagi
- Pasien mangatakan tidak ada darah
keluar dari hidung dan telinga
A : Masalah pada resiko pada perfusi serebral
sudah teratasi
 P : Intervensi dihentikan

3. 06 Mar 24 3. 1.
S:-
O:
- KU : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Suara nafas tambahan stridor
- Terdapat sumbatan jalan nafas dan
lendir
- Pasien terlihat sesak

A : Masalah pada pola napas tidak efektif

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi pola napas
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian dukungan ventilasi
mekanik
2.
S:-
O:
- KU : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : sopor
- GCS : 7 (E2,M3,V2)
- TD : 100/60 mmHg
N : 102x/mnt,
RR : 32x/mnt
S : 37,8° C
- Suara nafas tambahan stridor
- Terdapat sumbatan jalan nafas dan
lendir
- Pasien terlihat sesak

A : Masalah pada pola napas tidak efektif

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi pola napas
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian dukungan ventilasi
 mekanik
3.
S:-
O:
- Pasien sudah sepenuhnya sadar, dapat
menjawab semua pertanyaan
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
dan lendir
- Pasien mengatakan sesak sudah mulai
berkurang
A : Masalah pada pola napas tidak efektif
sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Kesimpulan yang didapatkan pada asuhan keperawatan pada pasien dengan

cedera kebala berat (CKB) pada pengkajian didapatkan data subjektif bahwa keluarga
mengatakan pasien masih belum sadarkan diri, keadaan umum lemah, kesadaran Sopor,
nilai 7 (E2,M3,V2), Capillary Refill time< 3 detik. pada kepala dan krepitasi pada paha
bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome, keluar darah dari mulut,
telinga dan hidung, pasien sesak., pasien semua dibantu oleh perawat (mandi, berpakaian,
toileting, makan dan minum

B. SARAN

a. Bagi institusi Pendidikan

Diharapakan dapat memberi kemudahan dalam pemakaian sarana dan
prasaranayang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu
pengetahuan dan keterampilannya dalam melalui praktek klinik dan pembuatan laporan
ilmiah.

b. Bagi penulis
Diharapkan pada penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan pengetahuan,
keterampilan dan waktu seefektif mungkin sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan secara optimal.
 DAFTAR PUSTAKA

Hansen, E. (2020). Neurolgi. erlangga.

Rawis, M. L., Lalenoh, D. C., & Kumaat, L. T. (2016). Profil pasien cedera kepala sedang dan
berat yang dirawat di ICU dan HCU. Volume 4,.
Siahaya, N., Huwae, L. B. S., Angkejaya, O. W., Bension, J. B., & Tuamelly, J. (2020).
PREVALENSI KASUS CEDERA KEPALA BERDASARKAN KLASIFIKASI DERAJAT
KEPARAHANNYA PADA PASIEN RAWAT INAP DI RSUD DR. M. HAULUSSY
AMBON PADA TAHUN 2018. Volume 12,.
Takatelide, F. W., Kumaat, L. T., & Malara, R. T. (2017). PENGARUH TERAPI
OKSIGENASI NASAL PRONG TERHADAP PERUBAHAN SATURASI OKSIGEN
PASIEN CEDERA KEPALA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP PROF. DR. R. D.
KANDOU MANADO. Volume 5 N.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi

1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2016. Standar Intervensi Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Jakarta :

DPP PPN.