YAYASAN CINTA KASIH SEJATI

PATIENT SAFETY DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

Costy Pandjaitan

Disampaikan pada pelatihan

Pencegahan dan Pengendalian Infesi (PPI) Dasar
Yayasan Cinta Kasih Sejati
Tanggal 7-9 Maret 2024
 Work Experiences
§ RSCM (1979-1984), RSJPDHK (1984-2013) YAYASAN CINTA
§ Infection Prevention Control Professional 1999-2013 KASIH SEJATI
CURICULUM VITAE § Pengurus Perdalin Pusat 1999-2022. Pengurus HIPPII 2006-2020
§ Pokja PP Kemenkes 2016-sekarang
§ Lembaga Training YCKS, LIPA LARSI
Education/Course
§ Basic Course IPC APSIC Singapore , 2001
Costy Pandjaitan, CVRN,SKM. § Advanced Course IPC APSIC Singapore, 2001
,MARS.,PhD.CP.NLP.CPRM.,CPLM.,CIPP., § Advanced Course IPC Hongkong, 2004
CPPS.,FISQua, CMC § MOT Course IPC , MOH 2006
Mobile: 0812 9632 7022 § MOT Course IPC , Thailand 2008
Email: costypandjaitan@gmail.com § Congress APSIC Hongkong 2003, Singapore 2005, Malaysia 2007, Macau 2009,
Meulborne 2011,Shanghai 2013,Thailand 2017, Vietnam 2019
§ Congress IPC , Tokyo 2009
§ Course IPC APSIC Singapore 2010
Inisiator pelatihan § Course IPC CDC/WHO Hongkong 2010
§ PPI dasar Perdalian 2005 § Course IPC TB 2016 Vietnam
§ Inisisator pelatihan PPI lanjut 2007 Perdalin Experiences in abroad
§ Inisiator pelatihan IPCN PERSI . Attachment at Intensive Care Unit, St Vincent Hospital Sydney Australia (1985)
§ Inisiator pelatihan IPCN lanjut 2009 PERSI . Attachment at Infection Control Unit Singapore General Hospital, Singapore(2001)
§ Inisiator pelatihan IPCD 2016 PERSII . Attachment at Infection Control Unit , Queen Mary Hospital Hong Kong (2006)
§ Pendiri HIPPII 2006 . Meeting Infection Prevention Control ASEAN, Ho Chi Minh (Vietnam), (2011)
§ Ketua HIPPII 2006-2013 . Meeting Infection Prevention Control ASEAN, Manila, Philippine (2011)
§ Pendiri IPPII 2022 . Visited St. Luke Hospital Tokyo, Japan (2012)
§ Dewas di IPPII . Visited Tsukuba University Hospital, Japan (2012). Speaker di APSIC Vietnam 2019
§ Skretaris Mutu dan Tata Kelola PERSI Pusat Tim Penyusun buku
2022- sekarang § Pedoman & Manajerial PPI Kemenkes 2007 § PPI Covid edisi V
Pembina di YAYASAN Cinta Kasih Sejati (YCKS) § Disinfection &Sterilization ASEAN of APSIC
Sejak 2017 § Pedoman PPI di GILUT
§ Pedoman PI HIV P2PL
§ Environment ASEAN OF APSIC
§ Penyusunan pedoman PPI FKTP
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

Setelah mengikuti pembelajaran ini , peserta mampu

menjelaskan konsep patient safety dengan tepat dan
benarsesuai dengan standar yang sudah ditetapkan
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta mampu memahami :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Masalah-masalah kesehattan
4. Penyelengaraan keselamatan pasien
5. Global patient safety action plan
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
POKOK BAHASAN

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Masalah-masalah kesehattan
4. Penyelengaraan keselamatan
pasien
5. Global patient safety action plan
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
PENDAHULUAN

• Patient safety merupakan salah satu mutu

Layanan Kesehatan
• Dimensi mutu Layanan Kesehatan berorientasi
pada pasien, tepat waktu, aman, efektif, efisien,
adil dan terintegrasi
• Banyak terjadi kesalahan dalam pelayanan
Kesehatan yang dapat dicegah
• Hipokrates mengatakan “ Do, no harm”
• Florence Nightingale mengatakan “ mother
instinct”
YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI

HUBUNGAN TIMBAL BALIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DENGAN KESELAMATAN PASIEN DAN MUTU

KESELAMATAN
PENCEGAHAN PASIEN MUTU
DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
REGULASI
MUTU, KESELAMATAN PASIEN, PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Undang-undang RI no 36 tahun 2009
Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau (Ps 5: 2)
Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau (Ps 19)
Pemerintah wajib menetapkan standar mutu pelayanan Kesehatan (Ps 55: 1)
Standar mutu pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.(Ps 55: 2)

Permenkes no 80/2020
Permenkes no Permenkes no 27/2017
tentang Komite mutu 11/2017 tentang tentang Pencegahan dan
RS keselamatan Pengendalian Infeksi
Penyelenggaraan pasiien
tata kelola mutu Setiap fasilitas pelayanan
melalui kesehatan harus
Setiap Fasyankes harus
pembentukan menyelenggarakan melaksanakan PPI
komite mutu Keselamatan Pasien. Ps 5 (1)
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
Kesalahan-Kesalahan yang terjadi
“To err is human” dapat dicegah ( Leape et all 2001
tapi jangan berulag kali melakukan kesalahan yang

§ 1984, di New York 2,9 % pasien masuk

§ 44 %, technical error.
§ 17 %, diagnostic error.
§ 12 %, failure to prevent injury.
§ 10 %, error in the use of a drug.
“ adverse event” (58 % dapat dicegah)
§ 1992 , Colorado and Utah 3,7 % pasien masuk
“ adverse event “ (53 % dapat dicegah)
§ Diagnostic error (Radiologi) di US, 30 % oleh
karena malpraktek
§ Kurangnya kepatuhan kebersihan tangan
menyebabkan kematian di US

Patient Safety seharusnya sudah menyatu dalam auhan pelayanan itu sendiri
YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI
(Swanburg, 1991)
1. Kesalahan obat : 6. Pasien luka /terbakar (Kompres
• cara memberikan obat salah hangat, Kauter)
7. Terkait dengan teknologi :
Ø Cidera karena kesalahan
• memberikan obat yang salah Ø Kerusakan alat
• salah pasien 8. Infeksi nosokomial (sejak 2007
2. Kesalahan saat operasi: HAIs)
§ salah tindakan 9. Salah identitas pasien
§ salah lokasi 10. Salah interpretasi data atau gejala
§ salah pasien
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak
kompeten (bukan kewenangannya)
5. Pasien jatuh
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN

• Tujuh Standar Keselamatan Pasien

• Tujuh Langkah MenujuKeselamatan Pasien
• Enam Sasaran Keselamatan Pasien
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI

TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS

(Mengacu pada Hospital Patient Safety standard yang dikeluarkan oleh Joint
commision on Acreditation of Health, USA 2002)

1. Hak pasien,
2. Mendidik pasien dan keluarga,
3. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan,
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan
evaluasi & meningkatkan Keselamatan Pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien,
6. Mendidik staf tentang KP,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien , Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
2. Pimpin dan dukung staf, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan , Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian /
insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien , Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien
6. Belajar & berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
Enam Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar prosedur yang
benar, pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021–2030
Towards eliminating avoidable harm in health care

Menghilangkan bahaya yang dapat dihindari dalam
kesehatan
WHO mengeluarkan resolusi baru tentang
Tujuan Pembangunan Berkelanjutan
(Sustainable Develompment Goals (SDGs)
21 Oktober 2015
YAYASAN CINTA
pelayanan
KASIH SEJATI
SDGs untuk menyikapi perubahan
situasional dunia yang semakin kompleks
dan dinamis, menggantikan program
Millineum Develompment Goals (MDGs)

§ Di SDGs terdapat 17 tujuan dan 169 sasaran

§ Pembangunan Kesehatan merupakan
penjabaran tujuan ke 13 dari SDGs

Satu Dekade Keselamatan Pasien 2021–2030".

Mendefinisikan langkah WHO
kontribusi terhadap gerakan keselamatan pasien global.
 YAYASAN CINTA
Menghilangkan bahaya yang dapat dihindari dalam pelayanan
KASIH SEJATI
kesehatan

Untuk menjamin kehidupan yang sehat Ada jaminan terhadap

dan mendorong kesejahteraan bagi
semua orang disegala usia maka setiap
negara harus mewujudkan cakupan
Pelayanan Kesehatan
Universal/Universal Health Coverage
(UHC)
pembiayaan, tersedia akses untuk
pelayanan esensial yang bermutu,
aman, efektif dan terjangkau
termasuk obat esensial dan
vaccine

Semua bangsa mewujudkan UHC dapat dicapai , tersedianya jaminan

pembiayaan kesehatan tetapi jika pelayanan kesehatan yang diberikan tidak
bermutu maka hasilnya tidak akan mencapai tujuan SDGs
Pel.kes yang tidak bermutu hanya akan menghabiskan waktu, sumber daya dan
uang suatu negara, maka pelayanan kesehatan yang bermutu kewajiban
GLOBAL
 Pengertian Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien adalah:

“Sebuah kerangka kegiatan terorganisir yang menciptakan budaya,
proses, prosedur, perilaku, teknologi dan lingkungan dalam pelayanan
kesehatan secara konsisten dan berkelanjutan sehingga menurunkan
risiko, mengurangi terjadinya kerugian yang dapat dihindari,
membuat kesalahan lebih kecil kemungkinannya dan mengurangi
dampak kerugian ketika hal itu terjadi.”
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021–2030
Mengapa perlu
§ Saat ini, kerugian pasien karena perawatan yang tidak aman adalah besar
dan meningkatnya tantangan kesehatan masyarakat global dan merupakan
salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia, yang
seharusnya dapat dihindari
§ Insiden keselamatan pasien dapat menyebabkan kematian dan disabilitas,
dan penderitaan bagi korban dan keluarganya, biaya keuangan dan ekonomi
dari penyimpangan keselamatan tinggi.
§ Keyakinan dan kepercayaan publik sering berkurang ketika insiden tersebut
dipublikasikan.
§ Petugas kesehatan terlibat dalam insiden yang melibatkan kematian atau
bahaya serius bagi pasien, juga bisa menderita selamanya kerugian psikologis
dan perasaan bersalah yang mendalam dan kritik diri.
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021–2030
Manfaat

§ Memiliki strategis dan terkoordinasi pendekatan untuk

keselamatan pasien,
§ Menangani penyebab umum cidera dan pendekatan untuk
mencegahnya,
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
Masalah dari pelayanan Kesehatan yang tidak aman
Setiap tahun, sejumlah besar pasien terluka atau meninggal karena perawatan
kesehatan yang tidak aman, menciptakan beban yang tinggi, kematian dan
kecacatan di seluruh dunia, terutama di dataran rendah dan negara berpenghasilan
menengah.

Rata-rata satu dari 10 pasien cidera, ketika menerima perawatan rumah sakit di
negara-negara berpenghasilan tinggi.

Bukti 134 juta cidera, karena perawatan yang tidak aman terjadi di rumah sakit di
negara berpenghasilan rendah dan menengah,
berkontribusi sekitar 2,6 juta kematian setiap tahun.

Kerugian pasien dinilai sebesar US$ 1 triliun sampai 2 triliun setahun

 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021–2030

Visi Rencana Aksi Keselamatan Pasien Global berusaha untuk menghilangkan

bahaya yang dapat dihindari dalam perawatan kesehatan
dengan visi “ di dunia ini, tidak ada yang dirugikan dalam pelayanan kesehatan,
dan setiap pasien menerima perawatan yang aman dan penuh respek, setiap
saat, di mana pun".

Misi dari rencana aksi global adalah untuk terus support kebijakan, strategi dan
tindakan, berdasarkan ilmu pengetahuan, pengalaman pasien , desain sistem
dan kemitraan, untuk menghilangkan semua sumber risiko yang dapat dihindari
dan bahaya bagi pasien dan petugas kesehatan.

Tujuan akhir adalah untuk mencapai semaksimal mungkin pengurangan

bahaya yang dapat dihindari karena pelayanan kesehatan yang tidak aman
secara global.
 YAYASAN CINTA
Prinsip penerapan pengembangan dan Implementasi KASIH SEJATI
rencana aksi keselamatan pasien
Tujuh prinsip panduan menetapkan nilai-nilai dasar untuk membentuk
pengembangan dan implementasi dari rencana aksi keselamatan pasien:
1. Melibatkan pasien dan keluarga sebagai mitra dalam perawatan yang aman
2. Mencapai hasil melalui kerja kolaboratif
3. Menganalisis dan berbagi data untuk me nghasilkan pembelajaran
4. Menerjemahkan bukti menjadi dapat ditindaklanjuti dan diukur
5. Peningkatan kebijakan dasar dan tindakan pada regulasi perawatan
6. Menggunakan keahlian ilmiah dan pengalaman pasien untuk meningkatkan
keselamatan
7. Menanamkan budaya keselamatan dalam desain dan pelayanan kesehatan.
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
Yang terlibat dalam action plan patient safety
Keselamatan pasien adalah urusan dan kebutuhan semua orang, partisipasi
aktif dari banyak mitra mulai dari pasien dan keluarga, ke pemerintah,
organisasi nonpemerintah dan profesional. termasuk
§ Pemerintah.
§ Kementerian Kesehatan dan eksekutif lembaga-lembaga di tingkat nasional dan sub-
nasional, lembaga legislatif, kementerian terkait lainnya, dan badan pengatur.
§ Fasilitas dan layanan perawatan kesehatan.
§ Semua perawatan kesehatan fasilitas mulai dari Puskesmas sampai dengan rumah sakit
pendidikan besar, terlepas dari kepemilikan dan ruang lingkup layanan.
§ Pemangku Kepentingan.
§ Organisasi non-pemerintah, pasien dan organisasi pasien, profesional badan dan asosiasi
ilmiah dan masyarakat, lembaga akademik dan penelitian serta masyarakat sipil organisasi.
§ Sekretariat WHO. WHO di semua tingkatan – kantor negara, kantor daerah dan kantor
pusat.
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
KERANGKA KERJA ACTION PLAN PATIENT SAFETY

Rencana aksi global menyediakan kerangka

kerja untuk tindakan melalui tujuh tujuan
strategis dan selanjutnya dijelaskan melalui 35
strategi, lima di bawah masing-masing tujuan
strategis, untuk membuat matriks tujuh kali
lima.
Setiap strategi telah dioperasionalisasikan lebih
lanjut ke dalam tindakan yang disarankan
untuk empat kelompok kunci atau kategori
mitra:
pemerintah,
fasilitas dan layanan perawatan kesehatan,
pemangku kepentingan
dan Sekretariat WHO.
YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
 YAYASAN CINTA
Tujuh KASIH SEJATI
tujuan strategis (SO) dari Pasien Global Rencana Tindakan Keselamatan
2021–2030 adalah sebagai berikut.
SO1: Jadikan tidak ada bahaya yang dapat dihindari bagi pasien pikiran dan aturan keterlibatan
dalam perencanaan dan pengiriman perawatan kesehatan di mana-mana.
SO2: Membangun sistem kesehatan dengan keandalan tinggi organisasi yang melindungi pasien
setiap hari dari bahaya.
SO3: Menjamin keamanan setiap proses klinis.
SO4: Libatkan dan berdayakan pasien dan keluarga untuk membantu dan mendukung perjalanan
menuju kesehatan yang lebih aman peduli.
SO5: Menginspirasi, mendidik, melatih dan melindungi setiap petugas kesehatan untuk berkontribusi
pada desain dan pengiriman dari sistem perawatan yang aman.
SO6: Memastikan aliran informasi yang konstan dan pengetahuan untuk mendorong mitigasi risiko,
pengurangan dalam tingkat kerusakan dan peningkatan yang dapat dihindari dalam
keamanan perawatan.
SO7: Mengembangkan dan mempertahankan multisektoral dan sinergi multinasional, kemitraan dan
solidaritas untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien
 YAYASAN CINTA
KASIH SEJATI
Action Plan Patient Safety akan mendukung Pembangunan
berkelanjutan Tujuan (SDGs)

Karena sifat interdisipliner dari keselamatan pasien, rencana aksi

global berkontribusi untuk mencapai tersebut
SDG 3 (kesehatan dan kesejahteraan yang baik)
SDG 1 (tanpa kemiskinan),
SDG 5 (gender kesetaraan),
SDG 6 (air bersih dan sanitasi),
SDG 8 (pekerjaan yang layak dan pertumbuhan ekonomi),
SDG 10 (berkurang ketidaksetaraan) dan
SDG 12 (konsumsi yang bertanggung jawab dan produksi).
 YAYASAN CINTA
KESIMPULAN KASIH SEJATI

• Patient safety merupakan yang harus diperhatikan dalam

memberikan asuhan pelayanan pasien
• Rencana Aksi Keselamatan Pasien Global untuk menghilangkan
bahaya yang dapat dihindari dalam perawatan kesehatan dengan
visi “ di dunia kesehatan tidak ada yang dirugikan dalam
perawatan kesehatan, dan setiap pasien menerima perawatan
yang aman dan penuh respek, setiap saat, di mana pun".
TERIMA
KASIH