9 Membangun

masyarakat yang
berdaya

Bab terakhir ini menyatukan tema-tema utama dari buku ini dan membahas
pelajaran-pelajaran utama yang dapat dipetik dalam membangun masyarakat
yang berdaya. Bab ini juga membahas tiga perspektif utama, yaitu sosial,
struktural, dan radiokimia, yang akan membantu lembaga dan praktisi
promosi kesehatan untuk memahami bagaimana pendekatan pemberdayaan
masyarakat dipengaruhi.

Pelajaran yang dipetik

Informasi yang diberikan dalam buku ini telah menunjukkan bahwa untuk
berhasil dalam membangun pemberdayaan masyarakat, desain program
promosi kesehatan haruslah sesuai dengan kebutuhan:

1 Mengatasi masalah-masalah yang dihadapi masyarakat.

2 Membangun kemitraan antara masyarakat, lembaga-lembaga luar
dan para praktisi yang mereka pekerjakan.
3 Membangun kapasitas masyarakat untuk meningkatkan
pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi yang memungkinkan
masyarakat untuk mengatasi masalah mereka dengan lebih baik.
4 Mengevaluasi efektivitas mereka dan berbagi ide dan visi dengan
semua pemangku kepentingan.

Mengatasi masalah-masalah yang dihadapi masyarakat

Pelajaran penting dalam memberdayakan masyarakat adalah kesiapan praktik
promosi kesehatan untuk mengidentifikasi, dan mendukung, keprihatinan-
keprihatinan yang 'dekat dengan hati' masyarakat. Ada cukup bukti yang
menunjukkan bahwa jika praktisi tidak bersedia untuk menangani masalah-
masalah yang ada di masyarakat, maka program-program yang mereka
terapkan akan lebih kecil kemungkinannya untuk berhasil. Siapa yang
mengidentifikasi masalah yang harus ditangani dan bagaimana hal ini
ditindaklanjuti sangat penting untuk membangun masyarakat yang berdaya.
Kendala utama untuk mencapai hal ini adalah penggunaan pendekatan dari
atas ke bawah dalam program promosi kesehatan dan ketegangan yang
d i t i m b u l k a n n y a k a r e n a tidak menangani keprihatinan masyarakat
melalui desain program. Dalam praktiknya, kompromi sering kali harus
dilakukan antara keprihatinan masyarakat dan apa yang diinginkan o l e h
lembaga pelaksana tetapi mungkin dibatasi dalam pencapaiannya.
130 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

Seperti yang telah dibahas pada Bab 1, promosi kesehatan paling sering
dilakukan melalui program-program yang bersifat top-down yang
dikendalikan oleh badan-badan pemerintah atau LSM yang didanai oleh
pemerintah. Kebijakan pemerintah (dan sumber daya) yang menentukan
agenda promosi kesehatan dan kesulitan dimulai ketika kebijakan tersebut
tidak sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Ketergantungan promosi
kesehatan pada pendanaan pemerintah telah berkontribusi pada dominasi
gaya program yang bersifat top-down. Praktisi promosi kesehatan
dipekerjakan untuk merancang dan melaksanakan program-program yang
dapat meningkatkan kesehatan individu, kelompok dan masyarakat sesuai
dengan parameter yang ditetapkan oleh kebijakan pemerintah.
Bahkan ketika mereka yang berada di struktur 'atas' sepakat dengan
mereka yang berada di tingkat masyarakat mengenai masalah-masalah
utama, cara agenda tersebut dirancang dan diimplementasikan dapat
menyebabkan masalah-masalah utama tersebut tidak tertangani. Sebagai
contoh, jika Anda bertanya kepada setiap orang yang cukup miskin di
daerah perumahan di dalam kota tentang apa yang menjadi keprihatinan
utama mereka, 'narkoba' mungkin akan menjadi salah satu yang teratas.
Kelompok-kelompok yang relatif tidak berdaya memiliki kesamaan
dengan kelompok-kelompok yang lebih berkuasa dalam hal perlunya
mengatasi kenyataan masalah ini. Kelompok-kelompok yang lebih kuat,
termasuk politisi dan otoritas kesehatan, mendefinisikan solusi untuk
'masalah' narkoba dalam bentuk lebih banyak polisi, lebih banyak program
pemasaran sosial, lebih banyak program pendidikan narkoba, lebih banyak
program rehabilitasi narkoba, dan banyak poster serta pamflet anti-
narkoba. Kelompok-kelompok yang relatif tidak berdaya, termasuk asosiasi
penduduk dan kelompok masyarakat, mendefinisikan solusi dalam hal rasa
takut akan keamanan, kekerasan di jalan, kejahatan, penerangan jalan
yang buruk, pengangguran, dan bahkan perbaikan perumahan yang buruk.
Solusi penambahan jumlah polisi dapat menimbulkan ketegangan karena
masalah rasial dan pemasaran sosial serta pendidikan kesehatan tidak
banyak membantu untuk mengatasi masalah sosial dan struktural yang
mendasari penyalahgunaan narkoba (Labonte 1998).
Contoh-contoh paralel juga ada di tingkat kerja kebijakan di organisasi-
organisasi besar.
zasi dan institusi. Ronald Labonte (1998), seorang filsuf kesehatan
terkemuka, menggunakan contoh satu perusahaan yang memprakarsai
larangan merokok di tempat kerja sebagai 'uji coba' untuk perubahan
kebijakan. Keputusan tersebut didasarkan pada saran dari seorang praktisi
promosi kesehatan dan permintaan dari banyak karyawan. Negosiasi
dilakukan antara pihak manajemen, serikat pekerja dan praktisi. Tidak
mengherankan, setiap pemangku kepentingan mengajukan klaim yang
berbeda terhadap masalah ini. Manajemen ingin menekan biaya dan menjaga
ketenangan kerja, meskipun mereka juga memiliki kepedulian terhadap
kesejahteraan pekerja. Serikat pekerja tidak ingin solidaritas pekerja terpecah
dengan mengadu domba antara perokok dan non-perokok, lebih peduli
dengan kualitas udara dalam ruangan secara keseluruhan, dan menganggap
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
131
biaya adalah masalah manajemen. Praktisi tersebut hanya ingin
menghilangkan semua paparan asap tembakau di lingkungan. Setelah
beberapa bulan bernegosiasi untuk menemukan 'titik temu', masalah ini
dibingkai ulang sebagai salah satu 'tidak ada paparan terhadap karsinogen
yang diketahui', yang dapat didukung oleh ketiga kelompok. Daripada
memilih area merokok yang mahal dan berventilasi terpisah, ketiga kelompok
pemangku kepentingan sepakat untuk mengalihkan dana untuk perbaikan
sistem ventilasi udara dan pengujian racun udara lainnya.
132 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

Untuk mulai menangani masalah-masalah yang ada di masyarakat,

praktisi promosi kesehatan harus membangun kemitraan dengan klien
yang bersifat mendukung dan tidak mengontrol. Tujuannya adalah untuk
memfasilitasi pembagian kekuasaan dengan cara yang melibatkan
penyediaan layanan dan sumber daya, atas permintaan klien.

Membangun kemitraan
Peran praktisi dalam program promosi kesehatan pada awalnya berkaitan
dengan penyediaan kepemimpinan - misalnya, dengan membentuk
kelompok-kelompok masyarakat dan menyediakan antusiasme dan sumber
daya yang diperlukan untuk memajukan partisipasi. Namun, harapan dari
peran ini dapat segera berubah menjadi posisi kemitraan yang lebih 'setara'
antara praktisi dan masyarakat. Kemitraan menunjukkan kemampuan
masyarakat untuk membangun hubungan dengan pihak luar berdasarkan
pengakuan akan kepentingan bersama dan rasa saling menghormati.
Kemitraan dapat melibatkan pertukaran jasa, usaha bersama berdasarkan
tujuan bersama atau inisiatif untuk mengambil tindakan.
Banyak praktisi merasa sulit untuk melepaskan kendali yang mereka
miliki atas desain dan implementasi program. Menerima keahlian
pengetahuan masyarakat, dan berbagi keahlian profesional sehingga anggota
masyarakat dapat menggunakannya untuk membangun kapasitas
pemberdayaan mereka sendiri, dapat menjadi konsep yang asing bagi para
profesional kesehatan. Angela Kilian, seorang pengorganisir masyarakat
dari Inggris, mempelajari kemampuan sejumlah petugas kesehatan
masyarakat untuk mencapai status ini dalam kelompok pendidikan
kesehatan yang bersifat top-down. Ada beberapa penolakan dari banyak
perempuan yang berpartisipasi untuk mengambil kendali. Hal ini
mencerminkan pandangan para perempuan bahwa kelompok dan petugas
kesehatan masih merupakan bagian dari Dinas Kesehatan Nasional. Kita
dapat menafsirkan penolakan mereka untuk mengambil alih kendali
sebagai suatu bentuk paradoksal dari kontrol terhadap institusi yang
mungkin tidak mereka percayai. Ketika dinamika ini perlahan-lahan
berhasil diatasi, sebagian besar kelompok berhasil melakukan pergeseran
kendali atas kegiatan, namun ada satu kelompok yang tidak berhasil.
Kelompok ini adalah satu-satunya kelompok yang dipimpin oleh seorang
profesional kesehatan yang tidak dapat melampaui kebutuhan yang
terkondisikan untuk mengarahkan, menilai, dan selalu memikirkan
anggota kelompok secara paternalistik (Kilian 1988).
Praktisi promosi kesehatan memang memiliki peran penting dalam
memberikan
informasi (kegiatan pendidikan dan penyadaran), sumber daya dan bantuan
teknis, namun hal ini harus mendukung keprihatinan yang telah diidentifikasi
oleh masyarakat sebagai hal yang relevan dan penting bagi mereka. Peran
praktisi dalam kemitraan adalah membantu masyarakat untuk membangun
rasa kontrol yang lebih besar dalam kehidupan mereka. Langkah pertama
untuk mengambil kendali yang lebih besar, misalnya, dapat dilakukan dengan
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
133
berpartisipasi dalam kelompok-kelompok kecil, menerima informasi yang
mengklarifikasi sebuah isu atau mendapatkan keterampilan baru. Tujuannya
adalah agar individu dapat lebih baik dalam mendefinisikan, menganalisis,
dan kemudian secara kolektif bertindak atas isu-isu yang menjadi perhatian
bersama.
134 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

Para praktisi terkadang secara sadar melakukan hal ini dengan memberi
saran dan mendidik klien mereka, dengan mengembangkan keterampilan
dan menghubungkan individu dengan, misalnya, kelompok-kelompok
lingkungan. Namun, sebagian besar praktisi tidak menyadari pentingnya
peran yang dapat mereka mainkan dalam memberdayakan individu,
kelompok, dan komunitas tempat mereka bekerja.

Membangun kapasitas masyarakat

Terkadang masyarakat mengetahui apa yang mereka inginkan tetapi tidak
tahu bagaimana cara mencapainya. Pada kasus lain, masyarakat tidak tahu
apa yang mereka inginkan dan lebih jauh lagi terhambat dalam
mengidentifikasi keprihatinan mereka karena adanya konflik internal atau
kurangnya pemahaman dan keterampilan. Praktisi memiliki peran penting
untuk dimainkan, terutama pada tahap awal sebuah program, dalam
memberikan dukungan yang diperlukan untuk membantu masyarakat
mengidentifikasi dan/atau mengatasi masalah mereka. Ini adalah peran
sementara dan dalam jangka panjang, praktisi harus bekerja untuk
membangun kapasitas masyarakat sehingga para anggotanya dapat
mengambil alih kendali atas program tersebut.
Desain program harus secara jelas mendefinisikan bagaimana
program ini akan membangun kapasitas masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, pengelolaan dan evaluasi. Tanpa fokus ini,
masyarakat dapat menjadi tergantung pada pihak luar untuk memberikan
dukungan selama siklus hidup program tanpa membangun kapasitas yang
diperlukan. Cara di mana kapasitas masyarakat ditangani dan didefinisikan
merupakan isu penting yang sering diabaikan dalam pemrograman. Hal ini
mencakup dua bidang utama:

1 Kapasitas masyarakat untuk menyelesaikan masalah mereka sendiri

dan pengembangan keterampilan dan kompetensi khusus yang
berkontribusi pada kapasitas mereka secara keseluruhan.
Keterampilan-keterampilan ini dapat digunakan di kemudian hari
dalam berbagai situasi - sebagai contoh, keterampilan berorganisasi
yang dikembangkan untuk mengatasi masalah lokal seperti banjir
dapat digunakan lagi untuk mengatasi masalah lokasi pusat
kesehatan. Membangun kapasitas masyarakat memiliki karakteristik
yang umum dan tidak terbatas pada satu masalah saja.
2 Kapasitas masyarakat untuk mengambil kendali lebih besar atas
program melibatkan pengembangan keterampilan yang didasarkan
pada pengelolaan program seperti manajemen keuangan, penulisan
laporan dan evaluasi. Ini adalah keterampilan dan kapasitas yang
dapat digunakan oleh masyarakat ketika mereka terlibat dalam
pengelolaan program.

Konsep penelusuran paralel, yang dibahas pada Bab 4, dan pendekatan

domain yang dibahas pada Bab 5, dirancang untuk digunakan bersama
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
135
dengan satu sama lain sebagai cara sistematis untuk membantu masyarakat
membangun kapasitas mereka, yang berpusat pada kepedulian mereka
dalam konteks program.
136 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

Penyediaan sumber daya dan dukungan teknis merupakan dasar dari

kemitraan yang dikembangkan antara agen luar dan masyarakat. Poin
kuncinya di sini adalah menyediakan tingkat dukungan yang sesuai
dengan permintaan masyarakat. Ini berarti bahwa agen luar tidak harus
menyediakan semua sumber daya pada tahap perencanaan program. Hal
ini dikarenakan masukan-masukan baru akan diidentifikasi ketika rencana
strategis masyarakat dikembangkan. Untuk memenuhi permintaan ini,
agen luar harus fleksibel dalam jenis sumber daya yang mereka siapkan
untuk mendukung masyarakat. Dalam konteks program, sumber daya
sering kali ditetapkan untuk kategori anggaran tertentu - misalnya, biaya
perjalanan, pelatihan dan peralatan. Namun demikian, sumber daya yang
diminta oleh masyarakat mungkin tidak sesuai dengan salah satu kategori
tersebut. Sebagai contoh, di banyak budaya Pasifik Selatan, pertemuan
biasanya dimulai dengan upacara formal. Upacara ini melibatkan pidato
perkenalan oleh para tamu dan anggota senior kelompok serta penerimaan
dan minum kava. Katz (1993) menunjukkan bahwa di Fiji, sevusevu harus
mengawali semua pertemuan besar karena ini merupakan cara budaya
untuk meminta izin dan restu dari para dewa, Vu, agar acara tersebut dapat
dilanjutkan. Upacara ini harus dihormati dan meskipun tamu
mempersembahkan kava kepada orang lain, kava tersebut sebenarnya
diterima oleh Vu yang berdiri di belakang para peserta. Minum kava
dalam suasana formal juga memiliki tujuan sosial lainnya. Karena efek
psikoaktif dan tidurnya yang ringan, kava membantu melembutkan
suasana dan mendorong diskusi. Minum kava memberikan kesempatan
untuk menyatukan orang-orang untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah mereka, tetapi akan sulit untuk membenarkan
pembelian produk ini dari
anggaran program promosi kesehatan!
Ada kegiatan lain yang sulit untuk dijustifikasi sebagai promosi
kesehatan semata, namun tetap membangun dimensi sosial masyarakat
melalui rasa memiliki, keterhubungan dan hubungan pribadi. Misalnya,
nyanyian dan tarian tradisional, acara olahraga, barbeque, atau penjualan
makanan dan kerajinan tangan buatan lokal. Selain menggalang sumber daya
internal, kegiatan-kegiatan ini menciptakan rasa kebersamaan, menyatukan
berbagai kelompok dan suku dan mengikat mereka melalui adat dan ritual
tradisional mereka. Fleksibilitas alokasi sumber daya harus memungkinkan
kegiatan-kegiatan semacam ini untuk membangun pemberdayaan
masyarakat.

Mengevaluasi dan berbagi ide dan visi

Kebutuhan akan dialog, aliran informasi yang bebas dan komunikasi terbuka
antara praktisi dan klien mereka sangat penting untuk pemberdayaan.
Untuk menghindari kesalahpahaman, ekspektasi harus didefinisikan
dengan jelas, didokumentasikan, dibagikan dan didiskusikan. Kebutuhan
akan arus informasi yang bebas dan adil juga telah diidentifikasi sebagai
elemen penting dalam proses pemberdayaan masyarakat oleh penulis lain,
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
137
yang menyoroti hubungan antar-lembaga.
138 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

kolaborasi dan komunikasi yang efektif (MaCallan dan Narayan 1994) dan
dialog antara organisasi masyarakat dan anggota masyarakat secara individu
(Speer dan Hughey 1995).
Salah satu tujuan evaluasi adalah untuk memberdayakan masyarakat
dengan mengatasi masalah mereka. Dalam praktiknya, hal ini berarti
memberikan informasi yang dibutuhkan masyarakat untuk membuat
keputusan yang tepat dan merencanakan strategi untuk meningkatkan taraf
hidup dan kesehatan mereka. Namun, berbagi informasi dari satu orang ke
orang lain, bahkan ketika setiap orang memiliki rasa kepemilikan yang sama,
dapat menjadi sebuah tantangan. Sangatlah penting bahwa informasi ini
dalam format yang dapat dipahami oleh anggota masyarakat dan juga para
praktisi.
Representasi visual memberikan cara praktis untuk berbagi analisis dan
interpretasi pengukuran pemberdayaan dengan semua pemangku
kepentingan. Representasi visual juga memungkinkan informasi untuk
dibandingkan dalam jangka waktu tertentu, antara komponen yang berbeda
dalam suatu program dan antar program. Representasi visual tidak harus
menggunakan teks dan oleh karena itu berguna dalam perspektif lintas
budaya atau ketika para pemangku kepentingan tidak melek huruf.
Penggunaan satu representasi visual, yaitu konfigurasi jaring laba-laba,
dibahas dalam konteks budaya yang berbeda di Bab 6.
Seperti yang telah dibahas di Bab 1, kunci untuk memberdayakan
masyarakat adalah mengubah hubungan kekuasaan yang tidak setara yang
merupakan indikasi dari masyarakat dan praktik kerja kita. Selanjutnya, saya
akan membahas tiga perspektif yang berbeda dimana praktisi promosi
kesehatan dan lembaga yang mempekerjakan mereka dapat bekerja sama
dengan pihak lain untuk membangun pemberdayaan masyarakat: sosial,
struktural, dan radikal.

Perspektif sosial

Perspektif sosial menggambarkan jaringan dukungan di mana orang

berinteraksi untuk mengatur dan memobilisasi diri mereka sendiri. Jaringan
sosial telah dikaitkan dengan peningkatan kesehatan - misalnya, angka
kematian total yang lebih rendah dengan mengurangi kematian akibat
penyakit kardiovaskular dan bunuh diri (Kawachi et al. 1996; Rosengren et al.
2004). Jaringan sosial dan dukungan sosial dikembangkan melalui proses
interaksi, seperti yang dibahas dalam Bab 2, di tingkat individu, kelompok
dan masyarakat. Untuk mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan, individu
memiliki kesempatan yang lebih baik untuk berhasil jika mereka dapat
bertindak secara kolektif. Melalui tindakan kolektif, masyarakat dapat
meningkatkan akses mereka terhadap sumber daya, mempengaruhi keputusan
dan membangun dukungan melalui partisipasi yang lebih luas. Pemerintahlah
yang membuat kebijakan dan peraturan yang bertanggung jawab atas
distribusi kekuasaan yang dapat menyebabkan ketidaksetaraan dalam
kesehatan. Dengan meningkatkan keanggotaan dan sumber daya mereka,
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
139
masyarakat akan lebih mampu untuk memiliki pengaruh yang lebih besar
baik pada masyarakat sipil maupun pada struktur pemerintahan. Mereka
melakukan hal ini dengan mendapatkan kontrol yang lebih besar atas
distribusi kekuasaan yang mempengaruhi kehidupan dan kesehatan mereka.
140 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

Di sebagian besar negara demokratis, pemberdayaan masyarakat

digunakan untuk mempengaruhi kebijakan publik, ekonomi, dan peraturan.
Kebijakan-kebijakan tersebut dipengaruhi melalui tindakan-tindakan individu
yang sah dan terkadang melalui cara-cara yang tidak sah, yang akan dibahas
kemudian dalam perspektif radikal. Ini adalah proses yang dapat difasilitasi
oleh para praktisi. Dalam praktiknya, hal ini berarti membantu individu untuk
mengambil keputusan dan berpartisipasi dalam kelompok dan organisasi
yang memiliki keprihatinan yang sama. Partisipasi sering kali menjadi
langkah pertama bagi banyak individu menuju aksi kolektif dan peningkatan
kemampuan mereka melalui kerja sama dengan orang lain. Namun demikian,
individu, kelompok dan masyarakat baru akan benar-benar berdaya ketika
mereka mengatasi masalah-masalah sosial dan politik yang menyebabkan
ketidakberdayaan yang mempengaruhi kehidupan mereka.
Dalam menanggapi tuntutan masyarakat, pemerintah sering kali
membebankan tanggung jawab kepada individu, kelompok, dan masyarakat.
Salah satu contohnya adalah kampanye kesadaran yang disponsori oleh
pemerintah untuk memberikan informasi guna menciptakan 'pilihan yang
tepat'. Pendekatan ini merupakan pendekatan yang aman karena pihak yang
berwenang hanya memberikan informasi, biasanya satu arah dengan
menggunakan media massa, untuk memberi informasi kepada masyarakat
atau 'melibatkan' mereka dalam bentuk partisipasi pasif. Namun demikian,
masyarakat harus berhati-hati karena keterlibatan mereka dalam program-
program ini dapat mengakibatkan hak mereka untuk mengambil tindakan
terhadap pihak-pihak yang berkuasa menjadi terganggu. Partisipasi dapat
memungkinkan mereka yang memegang kekuasaan untuk mengklaim
bahwa semua pihak telah dipertimbangkan sementara hanya beberapa
pihak yang diuntungkan, sehingga membantu mempertahankan status quo.
Pendekatan pemberdayaan dalam promosi kesehatan lebih jauh dari itu.
Pemberdayaan digunakan untuk mempengaruhi kebijakan publik, ekonomi
dan peraturan melalui tindakan yang sah dari orang-orang dalam 'komunitas
yang berkepentingan' yang menggunakan kekuatan pengambilan keputusan
mereka - misalnya, memberikan suara dalam pemilihan lokal atau nasional
atau dengan menempatkan nama mereka pada petisi. Masyarakat dapat
mengambil tindakan tidak langsung lainnya seperti mendaftarkan keluhan
kepada otoritas lokal dan menulis surat kepada Anggota Parlemen atau surat
kabar lokal tentang keprihatinan mereka. Masyarakat, baik secara individu
maupun kolektif, juga memiliki cara-cara lain yang lebih langsung untuk
mempengaruhi kebijakan pemerintah untuk membuat perubahan yang
diperlukan untuk meningkatkan kehidupan dan kesehatan mereka - sebagai
contoh, mereka dapat mengambil langkah hukum, mendanai kampanye
publisitas, melobi, berdemonstrasi, dan melakukan protes terhadap pihak-
pihak yang menurut mereka menjadi penyebab ketidakberdayaan mereka.
Masyarakat dapat dibantu dalam proses ini dengan menyediakan
informasi atau keterampilan yang diperlukan untuk melakukan aksi -
misalnya, daftar kelompok-kelompok lain yang peduli, akses ke internet dan
situs-situs yang relevan, pelatihan kepemimpinan dan keterampilan
menggalang dana.
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
141

Perspektif struktural

Perspektif struktural adalah perspektif negara, pemerintah, dan pihak-pihak

yang memiliki otoritas yang memegang kekuasaan politik dan ekonomi atas
orang lain. Perspektif struktural mencakup cara-cara untuk mengatur
masyarakat dan dengan sendirinya bergantung pada sistem pengetahuan dan
kebenaran 'ahli' sebagai sarana untuk mengatur dan mengelola individu.
Struktur organisasinya paling terlihat dalam birokrasi institusi dan organisasi
besar serta posisi-posisi kontrol yang mereka ciptakan dengan tugas-tugas
khusus dan didefinisikan secara formal. Sebagai contoh, di banyak negara,
kepala Departemen Kesehatan memiliki pengaruh yang cukup besar terhadap
pengembangan kebijakan kesehatan yang merembes 'ke bawah' ke komunitas
yang lebih luas, yaitu otoritas kesehatan, perwalian, kelompok-kelompok
perawatan, badan penasihat dan praktisi. Oleh karena itu, perspektif struktural
sangat penting dalam menetapkan kebijakan dan aturan yang mempengaruhi
kesehatan kita.
Seperti yang telah dibahas di Bab 4, promosi kesehatan adalah bagian dari
struktur
perspektif. Praktik promosi kesehatan yang memberdayakan bertujuan untuk
membawa perubahan dalam distribusi kekuasaan sosial dan politik yang
berpihak pada mereka y a n g tidak memilikinya dan yang berjuang untuk
mendapatkannya. Untuk melakukan hal ini, promosi kesehatan melibatkan
kliennya dalam kegiatan politik untuk memungkinkan mereka mendapatkan
akses yang lebih baik terhadap keputusan dan sumber daya yang
mempengaruhi kehidupan mereka. Hal ini dapat berarti secara kolektif
bekerja untuk perubahan hukum seperti peraturan daerah yang melarang
anjing berjalan-jalan di pantai untuk melindungi kesehatan masyarakat; atau
secara kolektif bekerja untuk perubahan kebijakan yang lebih luas seperti
memberikan akses kepada perempuan untuk mendapatkan obat yang paling
efektif untuk mengobati kanker payudara; atau tindakan kolektif untuk
mengubah nilai-nilai yang dianut masyarakat seperti mempermalukan secara
terbuka dan kolektif mereka yang melakukan kekerasan dalam rumah tangga.
Sebagai contoh, laporan anekdot tentang pemukulan dengan ganja atau botol
dikumpulkan oleh para pengunjung di sebuah pub lokal di Thembisa, Afrika
Selatan setelah menyaksikan seorang pria melakukan kekerasan fisik
terhadap pacarnya. Demikian pula, ada laporan yang belum dikonfirmasi
tentang pemukulan yang terjadi di Khayelitsha, Afrika Selatan selama
periode evaluasi intervensi yang dilakukan oleh Soul City dan Jaringan
Nasional untuk Kekerasan Terhadap Perempuan. Kisah-kisah ini
menggambarkan pergeseran komunitas dari 'kolusi diam' dengan kekerasan
dalam rumah tangga menjadi oposisi aktif. Kegiatan ini diperkenalkan dalam
sebuah cerita yang diperankan secara luas sebagai bagian dari intervensi
nasional dan belum pernah didengar sebelumnya di Afrika Selatan (Soul City
4 2001).
Perspektif struktural sering kali melakukan proses 'konsultasi' dengan
masyarakat untuk mencoba memahami apa yang masyarakat inginkan. Hal
142 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

ini terkadang secara tidak realistis dapat meningkatkan harapan masyarakat

dan menciptakan permintaan akan dukungan pemerintah lebih lanjut. Kecuali
jika mereka yang berkuasa berkomitmen untuk bergerak maju dengan apa
yang benar-benar diinginkan oleh masyarakat, hal ini akan menimbulkan
risiko yang nyata, yaitu berkontribusi pada rasa ketidakberdayaan mereka.
Apa yang dikatakan oleh mereka yang berkuasa adalah, 'Kami telah
berkonsultasi dengan Anda dan mendengar apa yang Anda katakan, tetapi
kami memiliki
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
143
agenda yang lebih penting daripada agenda Anda'. Kebutuhan masyarakat
tidak selalu sesuai dengan agenda pemerintah. Sebagai contoh, intervensi
gaya hidup yang bertujuan untuk meningkatkan olahraga atau mengubah pola
makan mungkin terlihat tidak penting bagi orang-orang yang menderita
gangguan kesehatan mental, menganggur, miskin, atau tinggal di daerah
dengan tingkat kriminalitas yang tinggi. Orang-orang ini memiliki prioritas
yang berbeda dan mungkin tidak memikirkan konsekuensi dari pilihan-
pilihan yang mereka ambil sehari-hari seperti olahraga dan pola makan
meskipun mereka memiliki sumber daya untuk melakukan perubahan gaya
hidup.
Untuk bergerak maju dengan apa yang diinginkan masyarakat, perspektif
struktural harus memiliki mekanisme untuk memfasilitasi perubahan yang
diperlukan melalui, misalnya, kebijakan dan undang-undang untuk
menciptakan lingkungan yang mendukung yang membuat 'pilihan sehat
menjadi pilihan yang lebih mudah'. Program-program yang lebih
memberdayakan termasuk program yang ditujukan untuk 'pendidikan dini
untuk semua' seperti seri perawat lingkungan. Sebagai contoh, program Sure
Start di Inggris menyediakan pendidikan paruh waktu gratis untuk anak usia
3 hingga 4 tahun. Program ini membuat penitipan anak menjadi lebih mudah
diakses, berkualitas lebih baik, lebih terjangkau, dan memberikan informasi
kepada orang tua tentang layanan yang ditawarkan. Program ini mendirikan
fasilitas penitipan anak dengan tarif bersubsidi dan di daerah-daerah yang
kurang beruntung untuk memberikan pendidikan dini, kesehatan, dan
dukungan keluarga bagi keluarga miskin (Departemen Pendidikan 2006).
Mengubah ketidaksetaraan dalam distribusi kekuasaan dalam jangka
panjang
membutuhkan tindakan politik pada isu-isu seperti penyebab kemiskinan
melalui kebijakan yang mempengaruhi layanan kesejahteraan, perumahan,
kebijakan transportasi, dan layanan kesehatan masyarakat. Perspektif
struktural memiliki peran penting dalam mempromosikan keadilan dan
kesetaraan sosial, serta mengatasi faktor-faktor penentu kesehatan.

Perspektif struktural dan faktor penentu kesehatan

Untuk mengatasi faktor-faktor penentu kesehatan, pemerintah harus
mengambil pendekatan jangka panjang untuk mengatasi penyebab
ketidaksetaraan sosial dan ekonomi seperti pengangguran. Pemerintah dapat
memberikan dampak yang signifikan terhadap kesehatan dan kehidupan
masyarakat melalui kebijakan dan perundang-undangan. Kebijakan-kebijakan
ini meliputi:

* meningkatkan standar pengajaran dan alokasi sumber daya di

sekolah;
* upah minimum dan jam kerja;
* menciptakan peluang yang lebih baik untuk mendapatkan
pekerjaan;
* pelatihan kejuruan dan keterampilan;
144 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

* layanan pencegahan dan pendidikan bagi para ibu tentang perawatan

anak;
* akses yang lebih baik ke fasilitas penitipan anak yang terjangkau;
* membangun dukungan masyarakat dan interaksi sosial;
* akses yang lebih baik ke transportasi umum;
* akses yang lebih baik terhadap fasilitas olahraga seperti jalur sepeda
(Wilkinson 2003).
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
145
Pemerintah juga perlu melibatkan lembaga promosi kesehatan dan
klien mereka dalam aksi sosial dan politik. Meskipun lembaga promosi
kesehatan tidak dapat diharapkan untuk mengubah tujuan jangka panjang
ini sendirian, mereka memiliki peran penting dalam redistribusi
kekuasaan, dalam mendukung kebijakan pemerintah dan dalam
mengendalikan keputusan dan sumber daya yang mempengaruhi
kesehatan masyarakat. Secara khusus, ada dua bidang penting yang
menjadi peran mereka:

1 Para praktisi terlibat dalam mempengaruhi kebijakan dan praktik

yang mempengaruhi kesehatan, dari tingkat nasional sampai ke
tingkat komunitas - misalnya, melalui kekuatan 'ahli' mereka
dalam rapat dan komite. Untuk mempengaruhi kebijakan dan
praktik, praktisi perlu memiliki pemahaman yang lebih baik
mengenai makna kekuasaan, hubungan dengan klien mereka dan
bagaimana hal tersebut dapat ditindaklanjuti dengan tepat oleh
kelompok profesional yang berbeda.
2 Di banyak negara, proses aksi kolektif digunakan untuk
mempengaruhi perubahan sosial dan politik melalui kebijakan
regulasi. Perubahan-perubahan ini dicapai melalui tindakan yang sah
dari individu-individu yang menggunakan kekuasaan pengambilan
keputusan mereka, misalnya dengan mengambil tindakan hukum
terhadap mereka yang berkuasa. Praktisi, dalam pekerjaan mereka
sehari-hari dengan individu dan kelompok, dapat membantu klien
mereka untuk menggunakan enam basis kekuasaan mereka (dibahas
dalam Bab 1) untuk memiliki pengaruh yang lebih besar terhadap
kebijakan politik dan ekonomi yang pada gilirannya mempengaruhi
faktor penentu kesehatan. Untuk menjadi lebih berdaya dalam
pekerjaan mereka, para praktisi perlu memiliki pemahaman yang
jelas tentang pengaruh yang dapat mereka berikan terhadap proses
pemberdayaan masyarakat (Laverack 2005).

Peran praktisi adalah melibatkan individu, kelompok dan komunitas yang

memiliki kepedulian yang sama sehingga mereka dapat mengidentifikasi
solusi dan tindakan untuk mengatasi masalah tersebut. Partisipasi sering kali
merupakan langkah pertama yang digunakan pemerintah untuk membantu
masyarakat agar terlibat dalam aksi kolektif dan dari situ mereka dapat
bekerja menuju pemberdayaan. Langkah ini difasilitasi dengan
memperkenalkan masyarakat pada jaringan individu-individu yang peduli,
kelompok-kelompok pendukung, dan organisasi-organisasi berbasis
masyarakat. Partisipasi dalam kelompok, organisasi dan komunitas
membangun tingkat dukungan sosial dan interaksi mereka - misalnya, dengan
berbagi masalah, orang akan lebih mampu mengatasi kejadian yang membuat
stres karena hal ini membantu mereka untuk melihat dunia sebagai sesuatu
yang lebih mudah diatur dan bermakna (Wilkinson 1996; Geyer 1997).
Dukungan sosial secara umum diterima sebagai faktor penentu kesehatan
yang penting dan menyediakan lingkungan yang mendukung di mana dialog,
146 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

identifikasi masalah dan solusi dapat terjadi dan pada gilirannya dapat
mengarah pada pemberdayaan (Wallerstein 1992).
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
147
Masyarakat terdiri dari hubungan kekuasaan yang saling bersaing antara
individu dan antara dan di dalam kelompok. Penyampaian masukan dalam
konteks program pro- mosi kesehatan tidak menjamin bahwa mereka yang
memiliki kekuasaan atas orang lain, seperti para pemimpin, akan memilih
untuk menggunakan kendali mereka atas sumber daya yang terbatas untuk
menguntungkan individu dan kelompok yang mengalami ketidaksetaraan
kesehatan yang paling buruk. Pemerintah harus siap untuk melakukan
reorientasi praktik profesional untuk secara khusus membantu individu,
kelompok dan masyarakat untuk mendapatkan kekuasaan.
Membantu individu untuk mendapatkan kekuatan adalah dengan
membangun kekuatan mereka dari dalam dan membantu mereka untuk
berpartisipasi dalam kelompok-kelompok 'kepentingan' dan kelompok-
kelompok swadaya. Individu harus memiliki kepercayaan diri untuk
berpartisipasi dan berinteraksi dalam sebuah kelompok sedemikian rupa
sehingga pendapat dan kepedulian mereka diperhitungkan. Hal ini dapat
dicapai melalui pengembangan jaringan sosial secara bertahap,
memobilisasi sumber daya, dan meningkatkan keterampilan dan kapasitas
untuk mencapai tujuan mereka. Lembaga-lembaga dapat membantu individu
untuk mendapatkan lebih banyak kekuatan dengan memberikan saran,
menghubungkan mereka dengan orang lain dan dengan berbagi kekuatan
dengan klien mereka dengan cara yang melibatkan penyediaan layanan
dan sumber daya.
Perspektif struktural dapat memainkan peran penting dalam membentuk
dan mendefinisikan apa yang penting - misalnya, perspektif ini dapat
mendukung keprihatinan kelompok-kelompok kepentingan dan masyarakat
yang kurang kuat dan hal ini memberikan kredibilitas profesional dan politis
yang lebih besar kepada mereka yang dapat mengarah pada peluang
pendanaan. Membantu kelompok dan masyarakat untuk mendapatkan
kekuatan adalah proses membangun keterampilan, kompetensi dan kapasitas
yang dapat didukung sebagai bagian dari pekerjaan sehari-hari para praktisi.
Pemberdayaan masyarakat dapat ditingkatkan oleh para praktisi yang
membantu mengembangkan struktur organisasi yang lebih kuat dan jaringan
yang lebih luas. Pengembangan kelompok-kelompok kepentingan menjadi
organisasi masyarakat yang lebih besar sangat penting bagi mereka untuk
melakukan transisi ke jaringan aliansi yang lebih luas. Melalui kemitraan ini,
organisasi-organisasi tersebut dapat memperoleh dukungan dan sumber daya
yang lebih besar untuk mencapai solusi yang menguntungkan bagi masalah-
masalah yang mereka hadapi. Organisasi masyarakat mencakup kelompok
pemuda dan komite berbasis masyarakat, koperasi dan asosiasi. Ini adalah
elemen-elemen organisasi tempat orang-orang berkumpul untuk bersosialisasi
dan mengatasi masalah mereka yang lebih luas. Organisasi masyarakat tidak
hanya lebih besar daripada kelompok-kelompok kecil yang saling
menguntungkan, mereka juga memiliki struktur yang mapan, kepemimpinan
yang lebih fungsional, kemampuan untuk mengorganisir anggotanya dengan
lebih baik untuk memobilisasi sumber daya dan untuk mendapatkan
keterampilan yang diperlukan agar kelompok-kelompok kecil tersebut dapat
melakukan transisi menuju kemitraan dan aliansi. Keterampilan ini meliputi
148 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

perencanaan dan pengembangan strategi, manajemen waktu, membangun

tim, membangun jaringan, negosiasi, penggalangan dana, memasarkan,
mengelola publisitas, dan menulis proposal. Organisasi masyarakat berfokus
pada lingkungan yang menciptakan kebutuhan mereka sejak awal, atau
menawarkan cara-cara untuk menyelesaikannya. Ketika masyarakat menjadi
lebih kritis menyadari penyebab ketidakberdayaan mereka, maka mereka
dapat mengambil langkah
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
149
langkah-langkah yang diperlukan untuk mengembangkan tindakan untuk
memperbaiki situasi dan mencoba mendapatkan lebih banyak kekuatan
(Laverack 2005: 69).
Perspektif struktural dapat membantu masyarakat untuk menjadi lebih
kritis dan reflektif terhadap keadaan mereka sendiri. Namun, agar efektif
dalam mempengaruhi pengambilan keputusan kebijakan di tingkat yang lebih
tinggi, organisasi masyarakat perlu menjalin hubungan dengan pihak lain
yang memiliki keprihatinan yang sama. Tujuan dari membangun hubungan
kemitraan adalah agar organisasi masyarakat dapat tumbuh melampaui
keprihatinan lokal mereka dan mengambil posisi yang lebih kuat dalam isu-
isu yang lebih luas, melalui jaringan kerja dan mobilisasi sumber daya,
seperti penyediaan layanan kesehatan, upah minimum, dan perbaikan kondisi
kerja.
Peran penting dari lembaga promosi kesehatan dapat dibatasi oleh sifat
birokratis dari perspektif struktural. Lembaga dan praktisi promosi kesehatan
yang sebagian besar dipekerjakan oleh pemerintah bekerja dengan individu,
kelompok, dan komunitas dalam masyarakat sipil untuk mempromosikan
kesehatan dan kesejahteraan mereka. Hal ini dapat menciptakan hubungan
yang bermasalah antara negara dan masyarakat sipil dan untuk menjembatani
kesenjangan tersebut, praktik promosi kesehatan harus fleksibel dalam
merancang, melaksanakan, dan mengevaluasi program-programnya.
Pengaturan birokratis sering kali masih diatur oleh cara-cara tradisional
dalam berpikir dan bertindak, cara-cara yang menghambat inklusi pendekatan
pemberdayaan yang efektif. Dominasi pendekatan dari atas ke bawah dan
siklus pendanaan yang kaku serta penggunaan metode manipulatif untuk
mempengaruhi cara orang berperilaku dan apa yang mereka ketahui dapat
menghambat pemberdayaan. Penggunaan pelacakan paralel dan
penggabungan tujuan pemberdayaan dalam pemrograman dari atas ke bawah,
yang dibahas di Bab 4, adalah contoh praktis bagaimana praktisi dapat
mengatasi kendala-kendala ini.

Perspektif radikal

Meningkatnya ketidakstabilan politik dan bentuk pemerintahan yang

didominasi oleh kepentingan kelompok elit dapat menyebabkan
penindasan terhadap aksi-aksi berbasis masyarakat termasuk
pemberdayaan. Keadaan ini dapat mengarah pada situasi di mana
individu, kelompok, dan komunitas berusaha untuk merebut kekuasaan
dari pihak yang berwenang. Gangguan yang mereka ciptakan dan tingkat
dukungan publik yang dapat mereka hasilkan menjadi taktik utama untuk
mendapatkan kekuasaan. Ini adalah perspektif radikal. Perspektif ini
merupakan pilihan yang terbatas, namun seperti yang dikatakan oleh
Frances Piven dan Richard Cloward (1977), dua komentator awal gerakan
rakyat miskin, secara historis perspektif radikal telah memunculkan contoh-
contoh perubahan sosial dan politik yang dramatis yang dihasilkan dari aksi
masyarakat seperti protes dan kerusuhan di kalangan kelas bawah terkait
150 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

dengan kenaikan harga sewa rumah di Amerika Serikat pada tahun-tahun

pertengahan abad ke-20. Dalam situasi sosial dan politik yang menindas,
hal ini sering kali menjadi cara yang paling efektif untuk memanfaatkan
sumber daya yang terbatas yang tersedia bagi komunitas yang sangat
terpinggirkan.
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
151
Contoh yang luas dari hal ini dapat dilihat dalam gerakan lingkungan.
Untuk mendapatkan tempat di ruang rapat perusahaan-pemerintah di mana
kebijakan lingkungan hidup sedang dibentuk, gerakan ini terlibat dalam
kampanye aksi langsung yang memblokir pipa-pipa pembuangan limbah,
menghentikan kegiatan pencemaran, atau mencegah penebangan hutan.
Hanya ketika pelaksanaan kekuasaan sehari-hari oleh kelompok-kelompok
elit terganggu oleh protes semacam itu, maka kondisi untuk
menegosiasikan kemitraan atau pendekatan yang memberdayakan
terhadap program dan perubahan kebijakan akan tercipta. Selain itu,
gangguan semacam itu mungkin terus diperlukan untuk mencegah
kelompok-kelompok elit mengkooptasi pihak-pihak yang mereka ajak
bernegosiasi, atau berpaling dari kemitraan setelah oposisi berhasil
ditenangkan. Oleh karena itu, gerakan lingkungan hidup saat ini, seperti
halnya gerakan sosial lainnya, memiliki kelompok-kelompok yang duduk
bersama dalam kemitraan dengan pemerintah dan pemimpin perusahaan
(Labonte 1990).
Namun tidak semua kemitraan itu setara. Barbara Gray (1989), seorang
penulis penting mengenai kolaborasi antar organisasi, berkomentar bahwa
seringkali mitra yang 'lebih lemah' harus terlebih dahulu mengembangkan
kapasitas mereka, biasanya melalui pemberdayaan masyarakat, sebelum
kondisi untuk kemitraan yang adil antara negara dan masyarakat sipil dapat
terwujud. Salah satu syarat utama kemitraan adalah tidak ada satu pihak pun
yang memiliki kekuatan untuk bertindak secara sepihak. Justru dalam sistem
pemerintahan yang menindas, kekuasaan sepihak itu ada. Namun, bahkan
dalam sistem yang demokratis, beberapa pemangku kepentingan sering kali
memiliki kekuatan monopoli dalam isu-isu tertentu. Barbara Gray
berpendapat bahwa kemitraan yang efektif dalam isu-isu tersebut hanya dapat
terjadi setelah perjuangan politik yang sukses dan upaya mobilisasi
masyarakat telah memberikan 'kekuatan' atau suara yang lebih besar kepada
para pemangku kepentingan yang kurang kuat.
Bergerak melampaui konflik menuju kemitraan, kemudian, hanya
mungkin setelah kelompok-kelompok yang kurang kuat menciptakan,
melalui konflik politik, identitas mereka sebagai pemangku kepentingan
yang setara, kemampuan mereka untuk memobilisasi sumber daya, dan
kemampuan mereka untuk mencegah tindakan sepihak dari pemangku
kepentingan yang lebih kuat. Oleh karena itu, gerakan lingkungan hidup
memiliki kelompok-kelompok yang memobilisasi kemarahan lokal di
sekitar insiden-insiden lingkungan tertentu. Gerakan ini juga memiliki
kelompok-kelompok yang melanjutkan aksi langsung untuk terus menekan
para pemangku kepentingan elit agar bernegosiasi dengan itikad baik.
Dalam perspektif radikal, para praktisi memiliki pilihan untuk
menggunakan suara mereka sendiri sebagai warga negara - misalnya, melalui
partisipasi mereka dalam gerakan sosial seperti Greenpeace, untuk
mendukung agenda mereka. Dengan cara yang sama, para praktisi dapat
bertindak sebagai kelompok profesional yang terorganisir untuk mendukung
tindakan komunitas yang mereka yakini akan bermanfaat bagi kesehatan
masyarakat atau yang menderita karena ketidaksetaraan kekuasaan. Mereka
152 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

dapat mendukung keprihatinan kelompok-kelompok yang kurang berkuasa

ini untuk memberikan kredibilitas profesional - sebagai contoh, dukungan
dari profesi medis yang menentang merokok telah memberikan kredibilitas
pada lobi politik ini dan di Republik Irlandia dan Skotlandia, hal ini telah
memberikan kontribusi pada pelarangan merokok secara nasional di tempat
umum karena risiko kesehatan yang terkait dengan perokok pasif.
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
153

Yang sangat radikal

Dalam promosi kesehatan, pemberdayaan masyarakat dipandang sebagai
proses tindakan kolektif menuju perubahan positif yang mendukung mereka
yang ingin mendapatkan kontrol lebih besar dalam kehidupan mereka.
Namun di abad ke-21 ini, ada peningkatan keprihatinan di kalangan
masyarakat sipil dan mereka yang memiliki kekuasaan politik tentang bentuk
lain dari pemberdayaan masyarakat: terorisme. Proses di mana komunitas-
komunitas yang memiliki kepentingan yang sangat berbeda berusaha untuk
mendapatkan kekuasaan dari pihak-pihak yang memegang kekuasaan tersebut
memiliki logika dasar yang secara historis terbukti serupa. Sebagai contoh,
aksi kolektif para budak dalam perang budak di Italia antara tahun 135-71
SM (Fast 1952), pemberontakan massal yang mengarah pada perubahan
sosial dan politik di Haiti dan San Domingo antara tahun 1791 dan 1803
(James 1980), kisah-kisah tentang pemberdayaan kolektif di kalangan kelas
bawah di Amerika Serikat pada pertengahan abad ke-20 (Piven dan Cloward
1977), serta pengaruh politik dari masyarakat biasa yang membantu
mengakhiri masa apartheid di Afrika Selatan pada tahun-tahun terakhir abad
ke-20 (Hildebrandt 1996).
Dalam konteks saat ini, orang tua khawatir tentang, misalnya, masalah
keamanan anak-anak mereka di taman bermain sekolah mengalami proses
perkembangan sosial dan organisasi yang sama dengan, misalnya, kelompok-
kelompok terpinggirkan yang marah karena pendudukan negara mereka oleh
kekuatan asing. Kedua contoh tersebut berkaitan dengan distribusi kekuasaan
dan keduanya memiliki tujuan untuk membawa perubahan sosial dan politik
yang menguntungkan komunitas yang berkepentingan. Contoh pertama
adalah tentang perebutan kekuasaan atas sumber daya dan keputusan yang
berkaitan dengan kesehatan dan keselamatan anak-anak. Contoh kedua adalah
tentang perebutan kekuasaan atas sumber daya dan keputusan untuk
keamanan masyarakat baik di dalam maupun di luar lokasi geografis tertentu.
Yang terpenting, keduanya melibatkan sebuah proses atau kontinum yang
dipengaruhi oleh sembilan tujuan pemberdayaan. Perbedaannya terletak pada
cara dan metode yang siap digunakan oleh komunitas yang berkepentingan
untuk mengubah distribusi kekuasaan.
Warga biasa secara kolektif menggunakan partisipasi, struktur organisasi,
mobilisasi sumber daya dan pemimpin lokal untuk mendapatkan akses ke
sumber daya dan keputusan secara sah. Mereka menggunakan metode seperti
pemungutan suara, demonstrasi dan tindakan hukum dan bahkan mungkin
menggunakan taktik seperti aksi mogok, kampanye publisitas yang agresif
atau protes publik terhadap mereka yang berkuasa. Namun dalam situasi di
mana masyarakat merasa bahwa keadilan sosial dalam masyarakat tidak ada
dan ketika mereka kehilangan hak-hak dasar mereka (misalnya untuk
melakukan protes atau untuk mendapatkan pemungutan suara yang adil dan
sistem hukum yang adil), mereka harus menggunakan satu-satunya sumber
daya yang signifikan yang mereka miliki: kemampuan untuk membuat
masalah. Taktik yang mereka gunakan adalah kerusuhan, pemberontakan,
pemberontakan dan kekerasan atau ancaman kekerasan. Teror yang mereka
154 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

ciptakan dan reaksi dari mereka yang berkuasa menjadi dasar untuk
mendapatkan pengaruh politik. Ini adalah pilihan yang berisiko dan
pertaruhannya adalah bahwa hal ini akan menimbulkan perubahan sosial dan
politik yang dramatis. Dalam kasus-kasus tindakan ultra radikal seperti itu,
komunitas yang berkepentingan harus memaksimalkan upayanya untuk
berhasil dan mendorong konsesi penuh sebagai imbalan atas penghentian
gangguan.
 MEMBANGUN MASYARAKAT YANG BERDAYA
155
Hal ini bisa jadi mahal, namun dalam situasi di mana orang percaya
bahwa mereka tidak akan rugi - misalnya, ketika mereka tidak memiliki
pekerjaan, harta benda, atau harapan di masa depan, maka ini adalah
pilihan 'membuat atau menghancurkan' yang logis. Ini adalah solusi yang
putus asa tetapi merupakan cara yang paling efektif untuk memanfaatkan
sumber daya yang terbatas yang tersedia (Piven dan Cloward 1977).
Komunitas-komunitas yang berkepentingan ini juga memulai sebuah
proses yang mencakup partisipasi, penguatan struktur organisasi,
peningkatan kepemimpinan dan mobilisasi sumber daya. Komunitas-
komunitas tersebut mengembangkan jaringan yang berbagi sumber daya dan
hal ini terutama terjadi pada organisasi teroris internasional yang saling
berbagi keahlian, personil, dan informasi. Sebagai contoh, senjata yang
dicuri dari pangkalan militer Amerika Serikat di Jerman kemudian digunakan
oleh organisasi teroris Jepang (Russell et al. 1979). Para anggotanya juga
memiliki motivasi yang tinggi dan memiliki keyakinan dan keprihatinan
yang sama, namun pada akhirnya mereka menggunakan taktik
berdasarkan serangan terkoordinasi yang sering kali tidak pandang bulu dan
menyasar orang-orang tak berdosa yang tidak terlibat dalam masalah
tersebut, tanpa mempedulikan nyawa manusia. Pemberdayaan masyarakat
dapat berdampak negatif terhadap kehidupan masyarakat ketika mereka
terpengaruh oleh proses yang dapat meningkatkan kekerasan dan
ketakutan.
Agen luar dapat memilih untuk menggunakan pendekatan yang
menggunakan sembilan pendekatan
domain pemberdayaan untuk membangun masyarakat yang berdaya.
Tujuannya adalah untuk memberikan masyarakat lebih banyak kendali atas
kehidupan mereka dan memberikan dampak positif terhadap kesehatan
mereka dan faktor-faktor penentunya. Sebaliknya, domain pemberdayaan
juga dapat digunakan oleh agen dari luar untuk melemahkan in- teraksi
berbasis masyarakat untuk mempromosikan kebalikan dari kekuasaan:
ketidakberdayaan. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan strategi yang,
misalnya, mengurangi partisipasi, melemahkan kepemimpinan,
menghancurkan struktur organisasi, meminimalkan mobilisasi sumber daya,
mengacaukan kemitraan dan hubungan dengan pihak lain, mengacaukan
penilaian kebutuhan, dan mempromosikan kekuasaan agen luar. Kita hidup di
dunia di mana akses terhadap sumber daya dan keputusan terbatas dan
komunitas-komunitas yang berkepentingan harus berjuang untuk
mendapatkan kendali. Hal ini termasuk persaingan antara kelompok-
kelompok yang berusaha untuk membawa perubahan sosial dan politik
melalui kekerasan. Sebagai agen luar, kita mungkin harus
mempertimbangkan dengan hati-hati dengan siapa dan bagaimana kita
bekerja sama dengan pihak lain untuk membantu mereka mendapatkan
kekuasaan.
Buku ini telah menjelaskan bagaimana lembaga promosi kesehatan, dan
program
tisi yang mereka pekerjakan, dapat bekerja dengan masyarakat untuk
membantu mereka mendapatkan kendali lebih besar atas kehidupan
156 PRAKTIK PROMOSI KESEHATAN

mereka dengan membantu mereka menggunakan cara-cara yang sah yang

mereka miliki. Tidak semua masyarakat ingin atau dapat dibantu dan tidak
semua praktisi ingin membantu memberdayakan klien mereka. Namun
demikian, promosi kesehatan, baik secara prinsip maupun praktik,
memiliki peran untuk memfasilitasi pemberdayaan orang lain. Saya
berpendapat bahwa hal ini merupakan penggunaan sumber daya promosi
kesehatan yang dapat dicapai dan bermanfaat.