UNIVERSITAS PEKALONGAN

(UNIKAL)
Rektorat :
Kampus Terpadu:
Jl. Sriwijaya No.3 Telp./ Fax. (0285) 421096,
Jl. Sriwijaya No. 3 Pekalongan
Pekalongan; www.unikal.ac.id
Telp. (0285) 426800, 421464
email: unikal.ac.id@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Kepada Yth. Wakil Rektor II

Melalui Wakil Dekan III Fakultas ILMU KESEHATAN
Universitas Pekalongan
Pekalongan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USWATUN KHASANAH
NPM : 1219006251
Fakultas / Program Studi : ILMU KESEHATAN / ILMU KEPERAWATAN
- S1
Alamat Lengkap : DS.GEMUH RT.09 RW.04 GEMUH GEMUH
KEC. PECALUNGAN
No. Telp Orang Tua/Wali/Suami/Istri/Atasan : 082324545548

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk pelaksanaan registrasi :

Semester : GANJIL
Tahun Akademik : 2021/2022

Sebagaimana yang telah dijadwalkan belum dapat memenuhi kewajiban pembayaran

SPP/SPI dengan rincian sebagai berikut :
1. Jumlah total tagihan : Rp. 4.985.000
2. Yang akan dibayar sekarang : Rp. 2.500.000
3. Nominal pembayaran yang ditunda : Rp. 2.485.000
(Dispensasi)

Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran sebagaimana rincian di

atas sampai tanggal 04 Oktober 2021
(Batas maksimal penundaan pembayaran sampai dengan sebelum pelaksanaan Ujian Tengah
Semester tahun akademik berjalan)

Adapun permohonan penundaan pembayaran ini dikarenakan Penurunan pendapatan orang

tua

Saya akan memenuhi kewajiban pembayaran sesuai dengan waktu yang telah saya
tentukan. Jika dalam waktu yang ditentukan
belum dapat memenuhi kewajiban, maka dengan sendirinya tidak terdaftar sebagai
mahasiswa aktif pada Pangkalan Data
Pendidikan Tinggi (PDDIKTI).

Mengetahui,
Pekalongan, 31 Juli 2021
Orang Tua/Wali/Suami/Istri/Atasan,
Pemohon

materai
 GUNAWAN SATRIYAJI
USWATUN KHASANAH

Tembusan : Berkas Lampiran :

- Wakil Dekan III - Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Orang tua/Wali/Suami/Istri/Atasan
- Bagian Keuangan - Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
- Arsip Mahasiswa - Kartu Keluarga (KK)
- Surat Pernyataan Penundaan
Pembayaran