Lampiran 8

CEKLIST OPERAN JAGA

No Kegiatan Ya Tidak

Semua perawat yang akan melakukan operan siap di nurse

1.
station
2. Kepala Ruangan/Katim membuka kegiatan dengan salam

3. Katim yang mengoperkan menyampaikan

a. Jumlah pasien dan tingkat ketergantungan pasien

b. Identitas klien dan diagnose medis

c. Kondisi/keadaan klien secara umum

d. Diagnosa keperawatan aktual

e. Tindakan keperawataan yang sudah dan belum
dilakukan
f. Intervensi kolaboratif dan dependen
g. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan
(persiapan operasi, pemeriksaan penunjang dll)
Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan yang
4.
sudah disampaikan
5. Kepala Ruangan/Katim memimpin ronde ke kamar klien

6. Katim memberi salam kepada klien

7. Katim menanyakan keluhan klien untuk klarifikasi

Katimmenginformasikan kepada klien nama perawat shift
8.
dinas berikutnya
9. Semua perawat kembali ke nurse station

10. Kepala Ruangan/Katim merangkum informasi operan

11. Kepala Ruangan/Katim memberikan saran tindak lanjut

12. Kepala Ruangan/Katim memimpin doa bersama

13. Kepala Ruangan/Katim menutup kegiatan dengan salam

14. Semua perawat bersalaman

Lampiran 14

FORMAT CEKLIST SUPERVISI

No. Kegiatan Ya Tidak

1 Supervisor menetapkan kegiatan yang akan disupervisi
2 Supervisor menetapkan tujuan supervisi, instrumen
3 Supervisor ikut dalam kegiatan pelayanan bersama-sama PP dan
PA
4 Supervisor menilai penampilan kerja PP dan PA
5 Supervisor mendapatkan hal-hal yang perlu dilakukan pembinaan
6 Supervisor memanggil PP dan PA yang perlu dilakukan
pembinaan
7 Supervisor mengklasifikasikan permasalahan yang ada
8 Supervisor memberikan masukan kepada PP dan PA
9 Supervisor mengevaluasi hasil bimbingan
10 Supervisor memberikan reward atau umpan balik kepada PP dan
PA
Lampiran 15

FORMAT CEKLIST VISIT DOKTER

No. Kegiatan Ya Tidak

1 PP/Katim menyiapkan data-data yang diperlukan
2 PP/Katim memberikan informasi tentang kemajuan dan masalah
klien, tindakan yang dilakukan dan hasilnya kepada dokter
3 PP/Katim mendampingi dokter saat melakukan pemeriksaan dan
meminta dokter memberikan masukan terhadap hasil
pemeriksaan
4 PP/Katim mendiskusikan rencana tindak lanjut untuk klien
5 PP/Katim mencatat hasil kolaborasi/instruksi dokter ke catatan
keperawatan
Lampiran 17

FORMAT CEKLIST KOLABORASI VIA TELEPON MENGGUNAKAN SBAR

No. Kegiatan Ya Tidak

SITUATION
1 Ucapkan salam
2 Sebutkan nama perawat dan unit/ruangan
3 Sebutkan nama pasien dan nomor ruangan
4 Menjelaskan kondisi klien saat ini
BACKGROUND
5 Sebutkan diagnosa medis pasien
6 Sebutkan riwayat medis pasien
7 Penjelasan singkat dari pengobatan sampai saat ini
ASSESSMENT
8 Sebutkan vital sign TD, N, S, P
9 Jelaskan apakah ada perubahan hasil pengkajian seperti : status
mental, status pernapasan, warna kulit, perubahan neurologis,
irama jantung, nyeri, drainase luka muskuloskeletal (kelemahan,
deformitas), gangguan pencernaan (mual, muntah, diare).
10 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
RECOMENDATION
11 Menanyakan apa yang harus dilakukan, seperti memindahkan
pasien ke ICU, apakah perlu melihat kondisi pasien langsung.
12 Menanyakan apakah ada pemeriksaan yang dibutuhkan seperti
EKG, BNP, USG, dll.
13 Menanyakan kepada dokter apakah ada terapi tambahan
14 Mengucapkan salam
Lampiran 19

FORMAT CEKLIST PENERIMAAN PASIEN BARU

No. Kegiatan Ya Tidak

1 Menyiapkan kelengkapan administrasi (form penerimaan pasien
baru, lembar tata tertib, format pengkajian, informed consent,
centralisasi obat)
2 Menyiapkan fungsi kamar sesuai pesanan
3 Menyiapkan nursing kit
4 Karu, PP yang diberi delegasi dan PA menyambut kedatangan
pasien
5 Perawat memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
6 Perawat mengantarkan pasien ke tempat tidur yang telah
ditetapkan
7 Memindahkan pasien dari kursi roda/branchard
8 Mengatur posisi pasien dan peralatan pasien, infus dll
9 Mengecek kelengkapan administrasi dari perawat pengantar
10 Memperkenalkan pasien baru kepada pasien sekamar
11 Mengkaji keadaan umum pasien
12 Melengkapi/mengkaji pasien
13 Menginventarisasi barang-barang yang dibawa pasien dan
menyimpan di almari pasien, barang yang tidak diperlukan
dibawa pulang keluarga pasien
14 Melakukan orientasi ruangan (peralatan yang bisa digunakan),
perawatan (perawat yang bertanggungjawab, sentralisasi obat),
medis (dokter, jadwal visit), tata tertib
15 Perawat menanyakan kejelasan informasi yang telah disampaikan
16 Apabila sudah jelas, perawat meminta tanda tangan persetujuan
sentralisasi obat dan form penerimaan pasien baru
17 Perawat berpamitan dan mengucapkan salam
Lampiran 20

FORMAT CEKLIST DISCHARGE PLANNING

No. Kegiatan Ya Tidak

1 PP mengidentifikasi pasien yang direncanakan untuk pulang
2 PP menyiapkan lembar discharge planning dan kelengkapan yang
lain (obat, hasil rontgen, dll)
3 Mengucapkan salam
4 PP melakukan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga
5 PP dibantu PA melakukan pemeriksaan fisik sesuai kondisi
pasien
6 PP memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan pasien dan
keluarga untuk perawatan di rumah tentang : aturan diet, obat
yang harus diminum di rumah, aktivitas, yang harus dibawa
pulang, rencana kontrol, yang perlu dibawa saat kontrol, prosedur
kontrol, jadwal pesan khusus (bila ada)
7 PP memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
mencoba mendemonstrasikan penkes yang telah diajarkan
8 PP memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya bila belum paham
9 PP mengajak pasien dan keluarga berdo’a atas diberikannya
kesembuhan
10 PA mengantar pasien sampai lobi RS
11 Mengucapkan salam