Pangkat

No Nama NIP
Gol Pangkat TMT
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JK
Tempat Tgl. Lahir Agama Kebangsaan
L/P
7 8 9 10
Alamat TMT Capeg Jenis Kep

11 12 13
Status Kep PP Gaji Pokok Jml Penghasilan Jabatan

14 15 16 17 18
 Masa Kerja
Jml Tanggungan SK Terakhir
MK. Gol MK. Sel. Istri/Suami Tempat Lahir
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Istri/
TGL Suami
Tanggal Lagir NIP/ NIK Pekerjaan Kawin Ke Penghasilan
29 30 31 32 33 34
DATA ANAK
anak1 JK Tempat Lahir Tgl Lhir Pendidikan
35 36 37 38 39
Pekerjaan Status Anak Perkawinan Ket anak2 jk
40 41 42 43 44 45
Tempat Lahir Tgl Lhir Pendidikan Pekerjaan Status Anak Perkawinan Ket
46 47 48 49 50 51 52
anak3 JK Tempat Lahir Tgl Lhir Pendidikan Pekerjaan
53 54 55 56 57 58
 Latihan Jabatan Pendidikan
Status Anak Perkawinan Ket Jumlah Anak Nama Bl / Th Jml Nama Jurusan
59 60 61 62 63 64 65 66 67
 3/21/2022
didikan Ket Masa Kerja Tambahan
Lulus Mutasi T B
68 69 70 71 ### 73 74
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP :

INSTANSI INDUK :
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI :

I DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : 0
2 NIP : 0
3 Pangkat / Golongan : /
4 TMT Golongan (Ruang) : ###
5 Tempat /Tanggal lahir : 0
6 Jenis Kelamin : 0
7 Agama/Kebangsaan : / Indonesia
8 Alamat Lengkap : 0
9 T.M.T Capeg : 30 Desember 1899
10 Jenis Kepegawaian : 0
11 Status Kepegawaian : 0
12 Digaji Menurut (PP/SK) : PP No 34 Tahun 2016 Dengan Gaji Pokok Rp -
13 Besarnya Penghasilan : Rp -
14 Jabatan Struktual / Fungsional : 0
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 ( Tiga )
16 S.K. Terakhir yang Dimiliki : 0
17 Masa Kerja Golongan : - tahun - Bulan
Masa Kerja seluruhnya : - Tahun - Bulan
Masa Kerja Tambahan : - Tahun - Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Boyolali, 29 April 2024

Kepala SMA N Pegawai yang Bersangkutan

0
NIP 19660306 198806 1 001 NIP 0
DATA KELUARGA(YANG MENJADI TANGGUNG JAWAB PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL PEKERJAAN TGL ISTRI/ PENGHASILAN/

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR NIP/NIK PENGHASILAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE BULAN
-

B.ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
Anak kandung (ak) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa)yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT SUDAH/ BELUM MASIH/ PUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL STATUS ISTERI JENIS TIDAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS AA)
- - 0 - - - - - -
- - 0 - - - - - -
- - 0 - - - - - -
 BERKAS LAMPIRAN

1. FC PAK (runtut)

2. FC SK Kenaikan Pangkat Terakhir

3. FC SK Jabatan Fungsional

4. FC Ijazah Terakhir

5. FC Tfranskrip Nilai

6. FC Karpeg

7. NUPTK

8. FC KTP
 BERKAS USULAN PAK TAHUN 2021

NAMA :

NIP : #N/A

PANGKAT/ GOL : #N/A

USUL KE GOL : #N/A

UNIT KERJA : SMA NEGERI 1 SIMO

ALAMAT UNIT KERJA : JL NGADENAN 549 SIMO

nama guru nip gol pangkat jabatan gol
jabatab
Bekerja
Belum Bekerja

Menikah
Belum Menikah