採用面接時確認事項 Apabila ada, tuliskan penyebabnya: ............................................................................

Detail Pemeriksaan Wawancara ⑨ 消毒液による手荒れ：無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃

▪健康状態/Kondisi Kesehatan Tangan iritasi karena hand sanitizer : Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati）

➀ 高血圧・低血圧・貧血： 無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃 Tahun...Bulan....

Tekanan darah tinggi・Tekanan darah rendah・Anemia : Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・

⑩ 食材等の苦手な匂い：無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃
Tidak diobati）Tahun...Bulan.... Aroma makanan yang tidak kuat dicium: Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati）

➁ 心臓病：無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃 Tahun...Bulan....

Sakit jantung：Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati）Tahun...Bulan.... ⑪ 今まで病気や怪我で手術したことは？ 無・有

➂ 内臓関係: 無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃 Sampai sekarang apakah pernah dioperasi akibat sakit atau luka? Tidak・Pernah

Berhubungan dengan organ dalam : Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati） ある場合は、その病名と時期は？…………………………………………
Apabila ada, tuliskan nama penyakit dan jangka waktunya …………………………………………
Tahun...Bulan....
⑫ 自分自身又ご家族はうつ病などの精神的な病気にかかったことは？ 無・有
ある場合は、その病名は:…………………………………………………….
Apakah anda atau anggota keluarga anda pernah depresi atau penyakit gangguan kejiwaan? Tidak・Pernah
Apabila ada, tuliskan nama penyakitnya:
ある場合は、その時期と現在の状況は？…………………………………..
④ 腰痛・ぎっくり腰等・関節痛: 無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃 Apabila ada, tuliskan jangka waktu dan keadaannya saat ini …………………………………..

Sakit pinggang・Pinggang tegang, dll・Nyeri sendi : Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・

Tidak diobati）Tahun...Bulan.... ▪女性の場合/Untuk Perempuan

⑤ 頭痛・胃痛：無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃 生理痛：無・有
Nyeri haid: Tidak・Ya
Sakit kepala・Sakit lambung: Tidak ・ Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・ Tidak diobati）
ある場合は、具体的な症状？一日目は痛いですが、仕事できます。普通の生活でき
Tahun...Bulan....
ます
➅ アルコール・薬物中毒：無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃
Apabila ada, tuliskan keadaannya secara nyata ……………………………………………….
Alkohol・Pecandu obat-obatan: Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati）

Tahun...Bulan.... ▪その他・既往症/Yang lain・Riwayat Penyakit

⑦ ぜんそく・てんかん等：無・有（治療中・完治・放置）.........年........月頃 病名/Nama Penyakit:...........................................................................................

Asma・Epilepsi, dll: Tidak・Ada（Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati）Tahun...Bulan....

2024 年 4 月 25 日
⑧ アレルギー（食品等、他のアレルギー性）
：無・有
署名/Nama: SITI HODIJAH
Alergi (Makanan, dll, alergi yang lain) :Tidak・Ada

ある場合は、その原因は：............................................................................ ＊食品製造販売の仕事上、労働災害の事前防止及び安全衛生を優先する為に、ご記入の
 協力をお願いします。事実の記載がない場合は採用審査から除外します。
Kami mohon kerjasamanya dalam mengisi formulir ini guna mengedepankan pencegahan
kecelakaan kerja serta kesehatan dan keselamatan pada industri pembuatan dan penjualan
makanan. Jika fakta sesungguhnya tidak disebutkan, maka akan dikeluarkan dari penyaringan
rekrutmen.
＊申告と事実の違いが判明した時、退職となる場合があります。
Pada saat terdidentifikasi adanya perbedaan antara formulir pendaftaran dengan kenyataan,
ada kemungkinanan akan dikelurkan dari pekerjaan.
＊健康診断書とは関連ありません。
Tidak ada hubungannya dengan lembar pengecekan kesehatan.