NURHIKMAH
NURHIKMAH
➁ 心臓病:無・有(治療中・完治・放置).........年........月頃 Tahun...Bulan....
Berhubungan dengan organ dalam : Tidak・Ada(Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati) ある場合は、その病名と時期は?…………………………………………
Apabila ada, tuliskan nama penyakit dan jangka waktunya …………………………………………
Tahun...Bulan....
⑫ 自分自身又ご家族はうつ病などの精神的な病気にかかったことは? 無・有
ある場合は、その病名は:…………………………………………………….
Apakah anda atau anggota keluarga anda pernah depresi atau penyakit gangguan kejiwaan? Tidak・Pernah
Apabila ada, tuliskan nama penyakitnya:
ある場合は、その時期と現在の状況は?…………………………………..
④ 腰痛・ぎっくり腰等・関節痛: 無・有(治療中・完治・放置).........年........月頃 Apabila ada, tuliskan jangka waktu dan keadaannya saat ini …………………………………..
⑤ 頭痛・胃痛:無・有(治療中・完治・放置).........年........月頃 生理痛:無・有
Nyeri haid: Tidak・Ya
Sakit kepala・Sakit lambung: Tidak ・ Ada(Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・ Tidak diobati)
ある場合は、具体的な症状?……………………………………………….
Tahun...Bulan....
Apabila ada, tuliskan keadaannya secara nyata ……………………………………………….
➅ アルコール・薬物中毒:無・有(治療中・完治・放置).........年........月頃
Alkohol・Pecandu obat-obatan: Tidak・Ada(Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati) ▪その他・既往症/Yang lain・Riwayat Penyakit
Tahun...Bulan.... 病名/Nama Penyakit:...........................................................................................
⑦ ぜんそく・てんかん等:無・有(治療中・完治・放置).........年........月頃
2024 年 4 月 25 日
Asma・Epilepsi, dll: Tidak・Ada(Sedang dalam pengobatan・Telah sembuh・Tidak diobati)Tahun...Bulan....
署名/Nama: NURHIKMAH
⑧ アレルギー(食品等、他のアレルギー性)
:無・有