PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Nama Mahasiswa : Khaerunisa Lokasi : PMB Bidan Nila Waty Rocady

NIM : P3.73.24.4.21.023 Tanggal asuhan :09 Maret 2022
Pembimbing Lahan : Nila Waty Rocady SST
Pembimbing Institusi : Debby Yantina , SST.M.Keb
No RM :

1. Identifikasi Data

A. DATA SUBJECTIVE
1. IDENTITAS KLIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama ibu : Ny. Kumiyati Nama : Tn.Romadi
Umur : 32 tahun Hubungan : Suami
Agama : Islam Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Pesing Koneng 06/ 03,
No.Telp/Hp : - No.Telp/Hp :-

2. Alasan kunjungan/keluhan utama:

Ibu mengatakan sudah jadwal kontrol nifas dan bayi

3. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini:

Tidak ada
4. Riwayat Haid
Siklus Haid : 28-35 hari
Masalah lain yang pernah dialami : Ada: …..
Tidak ada
5. Riwayat Perkawinan
Umur saat menikah : 25 tahun
Lamanya Menikah : 7 tahun
Pernikahan Ke :I
6. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu

No Tahun Umur Tempat Jenis Penolong Masa JK BB Keadaan

Partus Kehamilan Partus Persalinan Persalinan nifas anak
sekarang
1. 2018 38 PMB Spontan Bidan T.A. L 3300 Sehat
minggu K

2. 2022 39 minggu PMB Spontan Bdn T.a.k P 3700 Sehat

7. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Tidak ada:
Ya a. Jenis Kontrasepsi : suntik 3 bulan
b. Lama Penggunaan :
c. Alasan dilepas/ dihentikan : -
d. Komplikasi/masalah :-
8. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
Ya: …
9. Masalah Pemenuhan Kebutuhan Sehari- hari
Tidak ada
Ya: …
10. Pemenuhan Kebutuhan selama nifas
ibu makan sehari 3x dengan cemilan setiap sebelum makan
Ibu minum air mineral 14 gelas dan minum susu
Ibu mandi 2x sehari
ibu BAB berdiri.
11. Masalah Dukungan Psikososial
Tidak ada Ya:…
 14. Dukungan Psikososial
• Tenaga kesehatan selalu mensuport ibu untuk menyusui
• Keluarga menemani ibu selama dirumah dengan membantu mengurus
bayi

DATA OBJECTIVE
B.
Pemeriksaan Umum
1.
Keadaan umum Compos mentis/masalah: tidak ada
Tanda-tanda vital

TD 90/70 mmHg N 87 x/menit P 18 x/menit S 36,6°C

Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah

kesehatan

a. Kepala, wajah, mulut, dan leher

Secara umum (sebutkan bagian Masalah/tidak ada: …

mana)
Konjungtiva Tidak pucat
Seklera Tidak icterus
Leher (pembesaran tiroid) ada/tidak ada: …
b. Abdomen
TFU:pertengahan simpisis dan pusat
Kontraksi : baik
Uterus: globuler
Kandung kemih : kosong

c. Ekstremitas bawah
Masalah :
Tidak ada masalah
d. Ekstermitas bawah
Masalah :
Tidak ada masalah
e. Pemeriksaan Anogenetalia
Tidak dilakukan:
Dilakukan:…
• Vulva/vagina : tidak ada kelainan
• Lochea : sanguloenta
• Volume : ½ pembalut
f. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan
2. Analisis Data

C. ASSESSMENT Pukul: 10.05 WIB

- P2A0
- TTV: batas normal
- Berdasarkan pengkajian, Ny.K berada di fase nifas 7 hari

3. Perencanaan Asuhan

D. TUJUAN (GOALS)
Memberikan perawatan yang aman dan berkualitas tinggi yang secara efektif
dapat mengelola risiko bagi ibu nifas dengan memberikan perawatan yang
berpusat pada perempuan

E. PLAN Paraf/Ttd Petugas

1. Berikan KIE Mandiri:
• Informasikan kesimpulan hasil
√ Ibu pemeriksaan
√ Suami • Penkes tentang :, pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
- Keluarga hidrasi, mobilisasi masa nifas,
posisi menyusui, dan menjaga
personal hygiene
Kolaborasi: -
2. Pemeriksaan Mandiri: -
Kolaborasi: -
Rujukan: -
3. Tindakan Mandiri:
- Beri ibu terapi oral pasca salin.

Kolaborasi: -
Rujukan: -
4. Kunjungan Kunjungan Nifas 3 (KF-3).
Ulang
4. Catatan Implementasi Asuhan

F Waktu IMPLEMENTATION Tanda Keterangan

tangan
Petugas
1. 10.05 WIB Menginformasikan kepada ibu
tentang kondisinya sesuai dengan
Asesmen

2. 10.10 WIB s/d Sudah dilakukan pemantauan TTV

10.15 WIB

3. 10.20 WIB Pendkes tentang:

• Melakukan konseling untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dan
gizi seimbang, makan-makanan
tinggi protein seperti daging,
telur, ikan dan kacang-kacangan
serta buah-buahan dan sayuran
hijau.
• Melakukan konseling tanda
bahaya nifas yaitu pandangan
kabur, sakit kepala hebat
pendarahan abnormal, bengkak
wajah kaki dan tangan.
• Melakukan konseling dan
membimbing posisi menyusui
yang baik, dada bayi bertemu
dengan perut ibu aerola sebagian
masuk ke mulut bayi, pastikan
hidung bayi tidak tertutupi oleh
payudara ibu.
• Mmemberitahu ibu untuk
menjaga personalhygiene
masa nifas
4. 10.22 WIB Sudah diberikan terapi tablet tambah
darah dan vitain C

5. 10.25 WIB Melakukan pendokumentasian

5. Evaluasi Asuhan

G. EVALUATION
1. Ketercapaian Indikator Goals
Ibu mengetahui perawatan yang diperlukannya setelah bersalin.

2. Tingkat Kepuasan Pasein

Dari hasil kuesioner yang telah diisi, pasein memiliki tingkat kepuasan sangat puas
terhadap pelayanan yang diberikan.