PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI/ BALITA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Nama Mahasiswa : khaerunisa Lokasi : PMB Lilis Nurhasanah

NIM : P3.73.24.4.21.023 tanggal asuhan : 20 November 2021

Pembimbing Lahan : Bd. Lilis Nurhasanah,SST.Keb.,S.KM

Pembimbing Institusi : EllyDwi Wahyuni, SST.M.Keb

1. Identifikasi Data

A. DATA SUBJECTIVE
1. IDENTITAS BAYI
Nama : An. Atha Razka
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal lahir: 21/10/2021
Usia : 1 bulan

2. IDENTITAS IBU IDENTITAS AYAH

Nama ibu : Ny. Yuli Nama : Tn. Tomi
Umur : 24 tahun Hubungan : Suami
Agama : Islam Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : karyawan
Alamat : Cimuncang, No.Telp/Hp :-
Serang-Banten
No.Telp/Hp : 087871113890
3.
Alasan datang/ kunjungan:
Anak datang bersama ibunya untuk mendapatkan imunisasi 1 bulan

3.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada
 4. Riwayat alergi obat atau makanan :
Tidak ada

5. Riwayat imunisasi sebelumnya

Imunisasi Hb0 : 21/10/2021

6. Keluhan
Ibu mengatakan anaknya tidak ada keluhan seperti batuk dan demam serta tidak
sedang mengonsumsi obat.
7. Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
Nutrisi dan hidrasi : Ibu memberi anak ASI
Personal hygiene : ibu memandikan bayi 2x sehari, mengganti pakaian ketika
BAB/BAK, dan sering mencuci tangan bayi
Eliminasi : ibu mengatakan anak BAK sekitar 4-5x sehari dan BAB sekitar 3x
sehari

B.
DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Nadi : 145 x/menit
Suhu : 36,8°C
3. Pernafasan : 43x/menit
Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 4100 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 31 cm
4. Lingkar perut : 32 cm
Pemeriksaan fisik
a. Kepala, wajah, mulut, dan leher
1) Kulit : Warna pink, Turgor kulit elastis, tidak sianosis
2) Kepala : Tampak normal
3) Wajah : Tidak ada edema, tidak ada tanda mongoloid, simetris
4) Mata : Tidak ada kelainan, simetris antara mata kiri dan
kanan
5) Telinga : Terdapat lubang kanan dan kiri, daun telinga tidak ada
kelainan
6) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
kelainan anatomis
7) Mulut : Bersih, tidak ada kelainan bawaan
8) Leher kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
tyroid
 b. Dada dan abdomen
1) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
2) Abdomen : Tidak ada kembung
c. Ekstremitas atas
1) Jari/Bentuk : Jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan bawaan
2) Gerakan : Simetris, bergerak aktif

d.Ekstremitas bawah:
1) Jari/Bentuk : Jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan bawaan
2) Gerakan : Simetris, bergerak aktif
e. Pemeriksaan Punggung, Genitalia dan Anus
1) Punggung : Tidak ada benjolan dan cekungan
2) Genetalia : bersih, tidak ada kelainan dan terdapat lubang urethra
3) Anus : terdapat lubang anus, bersih, tidak ada kelainan

2. Analisis Data

C. ASSESSMENT Pukul: 19.00 WIB

Anak umur 1 bulan
TTV dalam batas normal
Berat badan sesuai umur
Imunisasi BCG, POLIO 1

3. Perencanaan Asuhan

D. TUJUAN (GOALS)
Memastikan anak mendapatkan imunisasi sesuai usianya dan penerapan
manajemen asuhan pada anak atau balita.

E. PLAN Paraf/Ttd Petugas

1. Berikan KIE Mandiri:
- Informasikan kesimpulan hasil
√ Ibu pemeriksaan
√
- Berikan pendidikan
kesehatan tentang:
Suami 1) Menjaga kehangatan bayi
-
2) Kebutuhan nutrisi
3) Manfaat dan efek samping
Keluarga imunisasi BCG dan polio 1
2. Pemeriksaan Mandiri: -
Kolaborasi: -
Rujukan: -
 3. Tindakan Mandiri:
- Lakukan pencegahan infeksi pada
lokasi suntik pada lengan
anterolateral sebelah kanan.
- Menyuntikan imunisasi BCG
secara intracutan dan meneteskan
POLIO
- Meneteskan 2 tetes polio secara
oral

4. Kunjungan ulang Imunisasi DPT HB Hib 1 dan polio 2

pada tanggal 25 desember 2022

4. Catatan Implementasi
Asuhan

F Waktu IMPLEMENTATION Tanda Keterangan

tangan
Petugas
1. 19.00 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan bayi
pada ibu dan keluarga
 2. 19.05 WIB Memuji ibu atas keberhasilannya
menjaga kesehatan anaknya dan
sudah memberikan anak imunisasi
dasar lengkap sesuai umurnya.

19.10 WIB
3. Melakukan informed choice dan
informed concent

4.
19.15 WIB Melakukan pencegahan infeksi pada
lokasi suntik

5. 19.20 WIB Menyuntikan imunisasi BCG 0,1 mL

secara intracutan pada lengan kanan
anterolateral . Dan Pemberian
imunisasi OPV 2 tetes
6. Memberikan penkes :
19.25 WIB 1. Efek samping dari imunisasi
Pentabio: dapat
menimbulkan bisul dan tidak
perlu di oles-oles
2. Hal yang dilakukan jika anak
demam yaitu memberikan
paracetamol 3x1 sehari
sesudah makan
3. Memberitahu jadwal
kunjungan ulang tanggal 25
Desember 2021

1. Evaluasi Asuhan

E. EVALUATION
1. Ketercapaian Indikator Goals
Sudah dilakukan imunisasi BCG dan polio 1 dan setelah dilakukan pemeriksaan awal
pada anak didapat hasil anak dalam kondisi sehat.
2. Tingkat Kepuasan Pasein
Ibu dan suami senang saat diberitahu kondisi bayinya yang baru lahir.