PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI/ BALITA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI JURUSAN

KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Nama Mahasiswa : khaerunisa Lokasi : PMB Lilis Nurhasanah

NIM : P3.73.24.4.21.023 Tanggal asuhan : 18 Desember 2021
Pembimbing Lahan : Bd. Lilis Nurhasanah,SST.Keb.,S.KM
Pembimbing Institusi : EllyDwi Wahyuni, SST.M.Keb

1. Identifikasi Data

A. DATA SUBJECTIVE
1. IDENTITAS BAYI
Nama : An. Natasya
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal lahir: 30/09/2021
Usia : 2 bulan

2. IDENTITAS IBU IDENTITAS AYAH

Nama ibu : Ny. Irma Nama : Tn. Izran R.
Umur : 24 tahun Hubungan : Suami
Agama : Islam Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pandean, Serang-
Banten No.Telp/Hp : -
No.Telp/Hp : 087872098766
3. Alasan datang/ kunjungan:
Anak datang bersama ibunya untuk mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
dan Polio 2.

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada
4. Riwayat alergi obat atau makanan :
Tidak ada
 5. Riwayat imunisasi sebelumnya
Imunisasi Hb0 : 30/09/2021
Imunisasi BCG dan polio 1 : 30/10/2021
6. Keluhan
Ibu mengatakan anaknya tidak ada keluhan seperti batuk dan demam serta tidak
sedang mengonsumsi obat.
7. Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
Nutrisi dan hidrasi : Ibu hanya memberi anak ASI
Personal hygiene : ibu memandikan bayi 2x sehari, mengganti pakaian ketika
BAB/BAK, dan sering mencuci tangan bayi
Eliminasi : ibu mengatakan anak BAK sekitar 4-5x sehari dan BAB sekitar 3x
sehari

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Nadi : 135 x/menit
Suhu : 36,8°C
Pernafasan : 38x/menit
3. Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 5000 gram
Panjang badan : 53 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 32 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala, wajah, mulut, dan leher
1) Kulit : Warna pink, Turgor kulit elastis, tidak sianosis
2) Kepala : Tampak normal
3) Wajah : Tidak ada edema, tidak ada tanda mongoloid, simetris
4) Mata : Tidak ada kelainan, simetris antara mata kiri dan
kanan
5) Telinga : Terdapat lubang kanan dan kiri, daun telinga tidak ada
kelainan
6) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
kelainan anatomis
7) Mulut : Bersih, tidak ada kelainan bawaan
8) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar tyroid
b. Dada dan abdomen
1) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
2) Abdomen : Tidak ada kembung
c. Ekstremitas atas
1) Jari/Bentuk : Jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan bawaan
2) Gerakan : Simetris, bergerak aktif
 d.Ekstremitas bawah:
1) Jari/Bentuk : Jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan bawaan
2) Gerakan : Simetris, bergerak aktif
e. Pemeriksaan Punggung, Genitalia dan Anus
1) Punggung : Tidak ada benjolan dan cekungan
2) Genetalia : bersih, tidak ada kelainan dan terdapat lubang urethra
3) Anus : terdapat lubang anus, bersih, tidak ada kelainan

2. Analisis Data

C. ASSESSMENT Pukul: 15.40 WIB

Anak umur 2 bulan
TTV dalam batas normal
Berat badan sesuai umur
Imunisasi DPT HB Hib I, POLIO 2

3. Perencanaan Asuhan

D. TUJUAN (GOALS)
Memastikan anak mendapatkan imunisasi sesuai usianya dan penerapan
manajemen asuhan pada anak atau balita.

E. PLAN Paraf/Ttd Petugas

1. Berikan KIE Mandiri:
- Informasikan kesimpulan hasil
√ Ibu pemeriksaan
- Berikan pendidikan kesehatan
√
tentang:
Suami 1) Menjaga kehangatan bayi
2) Kebutuhan nutrisi
3) Manfaat dan efek samping
-
imunisasi DPT 1 dan polio 2
Keluarga
2. Pemeriksaan Mandiri: -
Kolaborasi: -
Rujukan: -
 3. Tindakan Mandiri:
- Lakukan pencegahan infeksi pada
lokasi suntik secara intramuscular
pada ⅓ paha anterolateral sebelah
kiri.
- Menyuntikan imunisasi DPT HB
Hib 1 POLIO 3
- Meneteskan 2 tetes polio secara
oral

4. Kunjungan ulang Imunisasi DPT HB Hib 2 dan polio 2

pada tanggal 22 januari 2022

4. Catatan Implementasi Asuhan

F Waktu IMPLEMENTATION Tanda Keterangan

tangan
Petugas
1. 15.45 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan
bayi pada ibu dan keluarga
 2. 15.50 WIB Memuji ibu atas keberhasilannya
menjaga kesehatan anaknya dan
sudah memberikan anak imunisasi
dasar lengkap sesuai umurnya.

3. 15.55 WIB Melakukan informed choice dan

informed concent

4. 16.00 WIB
Melakukan pencegahan infeksi pada
lokasi suntik

5. 16.05 WIB Menyuntikan imunisasi Pentabio 0,5

mL secara intramuscular pada ⅓
paha anterolateral sebelah kiri. Dan
Pemberian imunisasi OPV 2 tetes
6. Memberikan penkes :
1. Efek samping dari imunisasi
Pentabio: dapat
menimbulkan demam dan/
16. 10 WIB atau bengkak serta
kemerahan pada bekas
penyuntikan
2. Hal yang dilakukan jika anak
demam yaitu memberikan
paracetamol 3x1 sehari
sesudah makan
3. Memberitahu jadwal
kunjungan ulang tanggal 22
Januari 2022

1. Evaluasi Asuhan

E. EVALUATION
1. Ketercapaian Indikator Goals
Sudah dilakukan imunisasi DPT HB Hib 1 dan polio 2 dan setelah dilakukan
pemeriksaan awal pada anak didapat hasil anak dalam kondisi sehat.
2. Tingkat Kepuasan Pasein
Ibu dan suami senang saat diberitahu kondisi bayinya yang baru lahir.