PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI/ BALITA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Nama Mahasiswa : khaerunisa Lokasi : PMB Lilis Nurhasanah

NIM : P3.73.24.4.21.023 tanggal asuhan : 20 Desember 2021

Pembimbing Lahan : Bd. Lilis Nurhasanah,SST.Keb.,S.KM

Pembimbing Institusi : EllyDwi Wahyuni, SST.M.Keb

1. Identifikasi Data

A. DATA SUBJECTIVE
1. IDENTITAS BAYI
Nama : By.Ny.Yulia Sari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir: 19/12/2021
Usia : 12 jam

2. IDENTITAS IBU IDENTITAS AYAH

Nama ibu : Ny. Yulia Sari Nama : Tn. Juhaidi
Umur : 33 tahun Hubungan : Suami
Agama : Islam Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : karyawan
Alamat : cimuncang, No.Telp/Hp :-
Serang-Banten
No.Telp/Hp : 081374229383
3.
Alasan datang/ kunjungan:
Bayi sedang berada di ruang rawat nifas bersama ibunya dan ingin
mendapatkan imunisasi pertama

3.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada
 4. Riwayat alergi obat atau makanan :
Tidak ada

5. Riwayat imunisasi sebelumnya

Tidak ada

Keluhan
Ibu mengatakan anaknya tidak ada keluhan seperti batuk dan demam serta tidak
sedang mengonsumsi obat.
6. Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
Nutrisi dan hidrasi : Ibu memberi anak ASI
Personal hygiene : , mengganti pakaian ketika BAK dan BAB
Eliminasi : ibu mengatakan bayi sudah BAK dan BAB

DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
B.
Kesadaran : Composmentis
1.
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Nadi : 146 x/menit
2. Suhu : 36,7°C
Pernafasan : 43x//menit
Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 3200 gram
3. Panjang badan : 48 cm

Pemeriksaan fisik
a. Kepala, wajah, mulut, dan leher
1) Kulit : Warna pink, Turgor kulit elastis, tidak sianosis

4.
2) Kepala : Tampak normal
3) Wajah : Tidak ada edema, tidak ada tanda mongoloid, simetris
4) Mata : Tidak ada kelainan, simetris antara mata kiri dan
kanan
5) Telinga : Terdapat lubang kanan dan kiri, daun telinga tidak ada
kelainan
6) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
kelainan anatomis
7) Mulut : Bersih, tidak ada kelainan bawaan
8) Leher kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
tyroid
 b. Dada dan abdomen
1) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
2) Abdomen : Tidak ada kembung
c. Ekstremitas atas
1) Jari/Bentuk : Jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan bawaan
2) Gerakan : Simetris, bergerak aktif

d.Ekstremitas bawah:
1) Jari/Bentuk : Jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan bawaan
2) Gerakan : Simetris, bergerak aktif
e. Pemeriksaan Punggung, Genitalia dan Anus
1) Punggung : Tidak ada benjolan dan cekungan
2) Genetalia : bersih, tidak ada kelainan dan terdapat lubang urethra
3) Anus : terdapat lubang anus, bersih, tidak ada kelainan

2. Analisis Data

C. ASSESSMENT Pukul: 07.30 WIB

Anak umur 12 jam
TTV dalam batas normal
Berat badan sesuai umur
Imunisasi Hb0

3. Perencanaan Asuhan

D. TUJUAN (GOALS)
Memastikan anak mendapatkan imunisasi sesuai usianya dan penerapan
manajemen asuhan pada anak atau balita.

E. PLAN Paraf/Ttd Petugas

1. Berikan KIE Mandiri:
- Informasikan kesimpulan hasil
√ Ibu pemeriksaan
√
- Berikan pendidikan
kesehatan tentang:
Suami 1) Menjaga kehangatan bayi
-
2) Kebutuhan nutrisi
3) Manfaat dan efek samping
Keluarga imunisasi campak
2. Pemeriksaan Mandiri: -
Kolaborasi: -
Rujukan: -
 3. Tindakan Mandiri:
- Lakukan pencegahan infeksi pada
lokasi suntik pada 1/3
anterolateral paha sebelah kanan.
- Menyuntikan imunisasi Hb0 secara
intramuscular

4. Kunjungan ulang Imunisasi BCG dan polio 1 pada

tanggal 21 januari 2022

4. Catatan Implementasi
Asuhan

F Waktu IMPLEMENTATION Tanda Keterangan

tangan
Petugas
1. 07.30 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan bayi
pada ibu dan keluarga
 2. 07.35 WIB Memuji ibu atas keberhasilannya
menjaga kesehatan anaknya dan
sudah memberikan anak imunisasi
dasar lengkap sesuai umurnya.

07.40 WIB
3. Melakukan informed choice dan
informed concent

4.
07.45 WIB Melakukan pencegahan infeksi pada
lokasi suntik

5. 07.50 WIB Menyuntikan imunisasi Hb0 secara

intramuscular pada 1/3 paha kanan
anterolateral

6. Memberikan penkes :
07.55 WIB 1. Efek samping dari imunisasi
Hb0
2. Memberitahu manfaat
ijunisasi Hb0
3. Memberitahu jadwal
kunjungan ulang saat anak
usia 1 bulan yaitu 20-01-
2021

1. Evaluasi Asuhan

E. EVALUATION
1. Ketercapaian Indikator Goals
Sudah dilakukan imunisasi Hb0 dan setelah dilakukan pemeriksaan awal pada anak
didapat hasil anak dalam kondisi sehat.
2. Tingkat Kepuasan Pasein
Ibu dan suami senang saat diberitahu kondisi bayinya yang baru lahir.
Lampiran