Paien Haviz

S : ibu pasien mengatakan anak tidak sesak, tidak demam, nyeri setelah pemasangan dobel lumen
menjalar sampai ke kepala

O : TANDA VITAL :

- TD Sistole : 103 mmHg

- TD Diastole : 60 mmHg

- Detak Jantung : 96 bpm

- Suhu Tubuh : 36.7

- Frekuensi Pernapasan : 22 bpm

- SpO2 : 98

- Status nyeri : Ya

- Kondisi nyeri : Sadar

- Skala Nyeri : ( 2 ) Sedikit nyeri

- Frekuensi nyeri : Hilang Timbul

- Nyeri menjalar : 0

- Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul

- Faktor yang mengurangi nyeri : istirahat

- Tindak lanjut nyeri : Edukasi

- GCS E : 4

- GCS V : 5

- GCS M : 6

- Total Skor GCS : ( 15 ) Composmentis

- Hasil Karnofsky : ( 70 ) Tidak dapat bekerja; mampu tinggal di rumah dan merawat sebagian besar
kebutuhan pribadi; jumlah bantuan yang bervariasi.

- Catatan : HB : 10.4 / BUN : 75 / SK : 2.4 / NA : 124 / K : 2.9

A : ASESMEN KEPERAWATAN :

- Jenis Diagnosis : Sebenarnya

Diagnosis Keperawatan : D.0077 : Nyeri Akut

Keterangan : -
- Jenis Diagnosis : Sebenarnya

Diagnosis Keperawatan : D.0037 : Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Keterangan : -

- Jenis Diagnosis : Risiko

Diagnosis Keperawatan : D.0016 : Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Keterangan : -

P : INTERVENSI

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala nyeri

2. Berikan tehnik non farmakologis

3. Monitor kadar elektrolit serum

4. Monitor mual, muntah, diare dan terjadinya kehilangan cairan

5. Monitor status kardiopulmonal

6. Monitor status oksigenasi

7. Monitor status cairan

I : 07.00 Timbang terima pasien

08.00 Monitoring PEWS dan kondisi pasien

09.00 memberikan injeksi furosemide 40 mg iv

12.00 Monitoring PEWS dan intake output

13.00 Menganjurkan relaksasi bila nyeri timbul

14.00 Evaluasi kondisi pasien

E : Anak tidak sesak, tanda vital dalam batas normal,

Melanjutkan monitoring PEWS tiap 4 jam serta pemberian terapi sesuai advis
S : ibu pasien mengatakan anak pucat, tidak sesak, tidak demam

O : TANDA VITAL :

- TD Sistole : 118 mmHg

- TD Diastole : 77 mmHg

- Detak Jantung : 112 bpm

- Suhu Tubuh : 6.3

- Frekuensi Pernapasan : 20 bpm

- SpO2 : 99

- Status nyeri : Tidak

- GCS E : 4

- GCS V : 5

- GCS M : 6

- Total Skor GCS : ( 15 ) Composmentis

- Hasil Karnofsky : ( 80 ) Mampu melakukan aktivitas normal dan bekerja; tidak diperlukan perawatan
khusus.

- Catatan :

- Kreatinin 4.2 mg/dL

- BUN 87.2 mg/dL

- Kalium (K) 3.30 mmol / l

- Hemoglobin 9.7 g/dL

- Trombosit 90 10³/µL

A : ASESMEN KEPERAWATAN :

- Jenis Diagnosis : Sebenarnya

Diagnosis Keperawatan : D.0009 : Perfusi Perifer Tidak Efektif

Keterangan : -

- Jenis Diagnosis : Risiko

Diagnosis Keperawatan : D.0037 : Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Keterangan : -
- Jenis Diagnosis : Risiko

Diagnosis Keperawatan : D.0142 : Risiko Infeksi

Keterangan : -

P : 1. Monitoring PEWS tiap 4 jam

2. Ambil sample darah sesuai kebutuhan

3. Informasikan hasil laboratorium pada keluarga

4. Kolaborasi pemberian tranfusi darah merah

5. Monitor kadar elektrolit serum

6. Monitor mual, muntah, diare dan terjadinya kehilangan cairan

7. Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien

8. Dokumentasi hasil pemantauan

9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan beserta hasil pemantauan

10. Kolaborasi pemberian elektrolit

I : 14.00 Timbang terima pasien

16.00 Monitoring PEWS, keluhan dan reassesment risiko jatuh

20.00 Monitoring PEWS dan intake output

20.55 Memberikan injeksi furosemide 40mg intravena

21.00 Evaluasi kondisi pasien

E : Anak masih pucat, tidak sesak, tanda vital dalam batas normal

Melanjutkan monitoring PEWS tiap 4 jam serta pemberian terapi sesuai advis
S : ibu pasien mengatakan anak demam naik turun, tidak sesak, nyeri dada kadang-kadang, lemas

O : TANDA VITAL :

- TD Sistole : 102 mmHg

- TD Diastole : 60 mmHg

- Detak Jantung : 80 bpm

- Suhu Tubuh : 36.3

- Frekuensi Pernapasan : 20 bpm

- SpO2 : 98

- Status nyeri : Tidak

- GCS E : 4

- GCS V : 5

- GCS M : 6

- Total Skor GCS : ( 15 ) Composmentis

- Hasil Karnofsky : ( 80 ) Mampu melakukan aktivitas normal dan bekerja; tidak diperlukan perawatan
khusus.

- Catatan : Kalium (K) 3.00 mmol / l

Kalsium 8.1 mg/dL

Magnesium 1.00 mg/dL

Albumin Serum 3.48 g/dL

Fosfat Serum 2.88 mg/dL

Hemoglobin 7.2 g/dL

Trombosit 117*10³/µL

A : ASESMEN KEPERAWATAN :

- Jenis Diagnosis : Sebenarnya

Diagnosis Keperawatan : D.0149 : Termoregulasi Tidak Efektif

Keterangan : -

- Jenis Diagnosis : Sebenarnya

Diagnosis Keperawatan : D.0077 : Nyeri Akut

Keterangan : -

- Jenis Diagnosis : Risiko

Diagnosis Keperawatan : D.0037 : Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Keterangan : -

- Jenis Diagnosis : Sebenarnya

Diagnosis Keperawatan : D.0009 : Perfusi Perifer Tidak Efektif

Keterangan : -

P : INTERVENSI

1. Monitor suhu tubuh

2. Monitor pengeluaran urin

3. Longgarkan pakaian

4. Berikan kompres

5. Monitor kadar elektrolit serum

6. Monitor mual, muntah, diare dan terjadinya kehilangan cairan

7. Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien

8. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam jika terjadi nyeri

9. Monitor skala nyeri pasien

10. Observasi (warna kulit, CRT, nadi perifer dan suhu tubuh)

11. Ambil sample darah sesuai kebutuhan

12. Informasikan hasil laboratorium pada keluarga

13. Kolaborasi pemberian tranfusi darah merah

I : 07.00 timbang terima antar shift

08.00 monitoring PEWS dan resiko jatuh

12.00 Monitoring PEWS dan intake output

12.10 memberikan injeksi Ampicillin sulbactam 1 gr intravena

14.00 Evaluasi kondisi pasien

E : Anak tidak sesak, demam naik turun, nyeri dada jarang, tanda vital dalam batas normal

Melanjutkan monitoring PEWS tiap 4 jam

LABORAT TANGGAL 13

Kesimpulan / Saran

Sampel BGA vena. btk, Nilai WBC rendah, mohon evaluasi klinis. BTK, Nilai magnesium dan kalium
rendah, sudah konfirmasi. BTK Nilai WBC rendah, mohon evaluasi klinis. BTK, Sampel BGA Vena. BTK,
Sampel BGA Vena. BTK Nilai lekosit rendah. Sudah konfirmasi. BTK, sampel BGA vena. btk, sampel
BGA vena. btk nilai PLT sesuai kesan HDT. BTK, Nilai hematokrit rendah, mohon evaluasi klinis. btk,
Nilai hematokrit rendah, mohon evaluasi klinis. btk sampel BGA vena. btk, Nilai hematokrit rendah,
mohon evaluasi klinis. btk sampel BGA vena. btk nilai fosfat tinggi, sampel baik, sudah konfirmasi
ppds wicaksono. btk Nilai normalized calcium = 9, 02 mg/dL. BTK, BGA : sampel darah vena. Nilai
Kalium tinggi, sudah konfirmasi. BTK, sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi, sampel baik, mohon
evaluasi klinis. btk, sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi, sampel baik, mohon evaluasi klinis. btk
Nilai PLT alat hitung otomatis rendah palsu dikarenakan platelet clumping. Nilai hitung manual PLT
berkisar 81.000/uL. BTK, Sampel BGA vena. btk., BGA vena. btk, BGA vena. btk Nilai BUN tinggi.
mohon evaluasi klinis. btk., BGA vena. btk Nilai BUN tinggi. mohon evaluasi klinis. btk. nilai Hb, HCT
rendah, sampel baik. sudah konfirmasi. btk, Sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi. sampel baik.
sudah konfirmasi. btk, Sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi. sampel baik. sudah konfirmasi. btk
Nilai ht rendah, sampel baik. sudah konfirmasi. BTK, Nilai pH PCO2 HCO3 rendah, Sudah konfirmasi.
BTK
Tanggal Kirim Pasien : 2024-04-13 03:19:38 / 832295

Dokter Perujuk : ARIS RIVALDI WICAKSONO

Diagnosis Rujukan ICDX : -

Diagnosis Rujukan Umum: lupu snefritis

Informasi/Instruksi: lupu snefritis

Status Nosokomial: Ya

Pemakai:

Tindakan

- Darah Lengkap - Cbc

- Albumin – Serum

- Asam Urat - Serum

- Kreatinin - Serum

- Bun –serum

- Magnesium

- Kalsium - Serum

- K, Na Dan Cl - Serum

- Fosfat - Serum

- Urine Lengkap

- Sedimen Urine

- Analisa Gas Darah Vena

- Total Iron Binding Capacity

- Serum Iron

- Pembacaan Hapusan Darah Tepi

- Ppt

- Aptt

- Asto

- C3

- C4

- Ana Tes (elisa)

- Anti Ds-dna Eia

LABORAT TANGGAL 15

Kesimpulan / Saran

Sampel BGA vena. btk, Nilai WBC rendah, mohon evaluasi klinis. BTK, Nilai magnesium dan kalium
rendah, sudah konfirmasi. BTK Nilai WBC rendah, mohon evaluasi klinis. BTK, Sampel BGA Vena. BTK,
Sampel BGA Vena. BTK Nilai lekosit rendah. Sudah konfirmasi. BTK, sampel BGA vena. btk, sampel
BGA vena. btk nilai PLT sesuai kesan HDT. BTK, Nilai hematokrit rendah, mohon evaluasi klinis. btk,
Nilai hematokrit rendah, mohon evaluasi klinis. btk sampel BGA vena. btk, Nilai hematokrit rendah,
mohon evaluasi klinis. btk sampel BGA vena. btk nilai fosfat tinggi, sampel baik, sudah konfirmasi
ppds wicaksono. btk Nilai normalized calcium = 9, 02 mg/dL. BTK, BGA : sampel darah vena. Nilai
Kalium tinggi, sudah konfirmasi. BTK, sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi, sampel baik, mohon
evaluasi klinis. btk, sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi, sampel baik, mohon evaluasi klinis. btk
Nilai PLT alat hitung otomatis rendah palsu dikarenakan platelet clumping. Nilai hitung manual PLT
berkisar 81.000/uL. BTK, Sampel BGA vena. btk., BGA vena. btk, BGA vena. btk Nilai BUN tinggi.
mohon evaluasi klinis. btk., BGA vena. btk Nilai BUN tinggi. mohon evaluasi klinis. btk. nilai Hb, HCT
rendah, sampel baik. sudah konfirmasi. btk, Sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi. sampel baik.
sudah konfirmasi. btk, Sampel BGA vena. btk Nilai BUN tinggi. sampel baik. sudah konfirmasi. btk
Nilai ht rendah, sampel baik. Sudah konfirmasi. BTK
Tanggal Kirim Pasien : 2024-05-06 11:48:21 / 872738

Dokter Perujuk : NURARIFAH DESTIANIZAR ALI

Diagnosis Rujukan ICDX : Rapidly progressive nephritic syndrome

Diagnosis Rujukan Umum: RPGN

Informasi/Instruksi: LAB dl kk autoimun

Status Nosokomial: Ya

Pemakai:

Tindakan

- Darah Lengkap - Cbc

- Albumin – Serum

- Bun –serum

- Kreatinin - Serum

- Asam Urat - Serum

- Magnesium

- Kalsium - Serum

- K, Na Dan Cl - Serum

- Fosfat - Serum

- Urine Lengkap

- Sedimen Urine

- Anti Ds-dna Eia

- Ana Tes (elisa)

- C4

- C3

- Analisa Gas Darah Vena

LABORAT TANGGAL 6 MEI

Kesimpulan / Saran

Sampel BGA vena. btk