INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA CILEGON Lampiran IV.

b
PROVINSI : BANTEN Surat Wakil Kepala Badan Kepegawaian Negara
KAB/KOTA : CILEGON Nomor : WK 26-30/V 33-5/99
UNIT KERJA : SMP NEGERI 2 CILEGON Tanggal : 30 Januari 2012
UNIT PEMBAYARAN DINAS PENDIDIKAN KOTA CILEGON
BUP

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1 KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK - ANAK

a. Nama KOMALA NO. NIK NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/IBU
EROM
b.
NIP 196202231984032006 1 3672022405860001 Dani Kurnia Ramadhan 24-05-1986 AK - ROMDANI/KOMALA
EROM
c.
Tempat/Tanggal lahir Garut, 23-02-1962 2 3672020603900001 Merthian Yudhi Pranata 06-03-1990 AK - ROMDANI/KOMALA
EROM
d.
Jabatan /Pekerjaan Guru 2 3672025704950001 Diella Rahma Anugrah 17-04-1995 AK - ROMDANI/KOMALA

e. Pangkat /Golongan Ruang Pembina Tk.I / IV.b

f. Gaji Pokok Terakhir Rp.4.522.500,- 3 A. Alamat Sekarang : JL.Ketumbar F4 BBS NO.07 CILEGON
g. Masa Kerja Golongan 32 tahun 00 bulan
h. Masa Kerja PNS 29 tahun 07 bulan 4 B. Alamat Sesudah Pensiun : JL.Ketumbar F4 BBS NO.07 CILEGON
i. Masa Kerja Pensiun 33 Tahun 07 Bulan
j. Masa Kerja Sebelum diangkat Sebagai PNS DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
k. Pendidikan Sebagai Pengangkatan Pertama D1i/A1 Jurus.IPS IKIP Bandung SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
l. Mulai Masuk PNS 01-12-1985 MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG
m. Diusulkan Kenaikan Pangkat Pengabdian 01 Maret 2022 BERLAKU .
DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
2 KETERANGAN KELUARGA Cilegon, 26 Januari 2021
A ISTRI / SUAMI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
MENGETAHUI
NO NIK NAMA TGL. LAHIR TGL. PERKAWINAN ISTRI/SUAMI KE KEPALA SEKOLAH
1 3672020607550001 EROM RAMDANI 06-07-1965 15-07-1984 Suami 1
Hj.KOMALA ,S.Pd
NIP.196202231984032006
Hj.Nurhayati,S.Pd,M.Pd
NIP. 19660501 199003 2 009
 Cilegon, 26 Januari 2021

Kepada :
Yth. Bapak Walikota Cilegon
Melalui :
Kepala BKPP kota Cilegon
di _
CILEGON

1 Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1 Nama : Hj.KOMALA,S.Pd
2 NIP : 19620223 198403 2 006
3 Nomor Seri KARPEG : D 322659
4 Pangkat/ Golongan ruang : Pembina Tk.I / IV.b
5 Unit Organisasi : SMP Negeri 2 Cilegon
6 Alamat rumah sekarang : JL.KETUMBAR F4 BBS II NO.07 CILEGON
7 Alamat rumah sesudah Pensiun : JL.KETUMBAR F4 BBS II NO.07 CILEGON

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak Pensiun Batas Usia Pensiun ( BUP ), Atas Permintaan Sendidri ( APS ) dan Janda/
Duda meninggal Dunia Almarhum/ Almarhumah ( MDA ) *) terhitung mulai akhir bulan :
Karena Sudah Batas Usia Pensiun

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1 Photo Copy KARPEG, TASPEN, KARSU/KARIS dan KTP ( suami/Istri ) ;
2 Photo copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) ;
3 Photo Copy SK. Pegawai Negeri Sipil (PNS) ;
4 Photo Copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir ;
5 Photo Copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
6 Photo Copy rincian gaji terakhir dari Badan Pengelola Keuangan Daerah kota Cilegon ;
7 Mengisi Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP ) ;
8 Photo Copy Akte Nikah yang dilegalisir Pejabat yang berwenang ;
9 Photo Copy Akte Kelahiran anak yang dilegalisir Pejabat yang berwenang ;
10 Surat Keterngan dari Sekolah/ Universitas bila berusia diatas 21 tahun ;
11 Photo Kopy Daftar Kartu Keluarga yang di syahkan oleh camat ;
12 Photo Copy Surat Keterngan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga(SKUMPTK)
13 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 8 lembar ;
14 Photo Copy SK. PMK (Perhitungan Masa Kerja) apbila ada ;
15 Surat Permintaan Pensiun dari Pimpinan setempat ;
16 Surat Pernyataan tidak mendapat hukuman disiplin tingkat sedang atau Berat ;
17 DP 3 dua tahun terakhir ;
18 Photo Copy SK. Jabatan terakhir apabila memiliki Jabatan ;
Surat keterangan Janda / Duda dari Kepala Kelurahan/Desa/Camat, (Khusus Pensiun Janda/
19 yang meninggal Dunia) ;
Surat Keterngan Kematian dari Kepala Kelurahan/Desa/Camat (Khusus Pensiun Janda/Duda
20 yang meninggal Dunia) ;
21 Surat Pengantar.

3 Demikian Surat Permintaan Pensiun ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Hj.KOMALA ,S.Pd
NIP.196202231984032006

Catatan :
*) Coret yang tidak Perlu
1 Berkas Pensiun golongan IV/c ke atas dikirim 3 (tiga) berkas
2 Berkas Pensiun golongan IV/c ke bawah dikirim 2 (dua) berkas
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA CILEGON Lampiran IV.b
PROVINSI : BANTEN Surat Wakil Kepala Badan Kepegawaian Negara
KAB/KOTA : CILEGON Nomor : WK 26-30/V 33-5/99
UNIT KERJA : SMP NEGERI 2 CILEGON Tanggal : 30 Januari 2012
UNIT PEMBAYARAN DINAS PENDIDIKAN KOTA CILEGON
BUP

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1 KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK - ANAK

a. Nama Hj.Rosihah,S.Pd NO. NIK NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/IBU
b. NIP 196310201989022001 1 3672085309850002 DEWI MULYAWATI,S.Pd,M.SI 13-09-1985 AK - DIMYATI S ABU BAKAR/ROSIHAH

c. Tempat/Tanggal lahir SERANG, 20-10-1963 2 3672082409870001 ACHMAD FIRDAUS,S.IP 24-09-1987 AK - DIMYATI S ABU BAKAR/ROSIHAH

d. Jabatan /Pekerjaan Guru Madya 3 3672080103900002 ZAINAL MUTTAQIN 01-03-1990 AK - DIMYATI S ABU BAKAR/ROSIHAH

e. Pangkat /Golongan Ruang Pembina Tk.I / IV.b 4 3672082501920002 RIFATUSSAUQI 25-01-1992 AK - DIMYATI S ABU BAKAR/ROSIHAH

f. Gaji Pokok Terakhir Rp.4.384.400,- 3 A. Alamat Sekarang : Link Kedawung RT.001/007 TAMAN BARU CITANGKIL
g. Masa Kerja Golongan 28 tahun 00 bulan
h. Masa Kerja PNS 32 tahun 00 bulan 4 B. Alamat Sesudah Pensiun : Link Kedawung RT.001/007 TAMAN BARU CITANGKIL
i. Masa Kerja Pensiun 32 Tahun 00 Bulan
j. Masa Kerja Sebelum diangkat Sebagai PNS 03 Tahun 00 Bulan DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
k. Pendidikan Sebagai Pengangkatan Pertama Sarmud IKIP Muhammadiyah Jakarta SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
l. Mulai Masuk PNS 15-03-1989 MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG
m. Diusulkan Kenaikan Pangkat Pengabdian 01 Oktober 2023 BERLAKU .
DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
2 KETERANGAN KELUARGA
A ISTRI / SUAMI
MENGETAHUI Cilegon, 23 Maret 2022
NO NIK NAMA TGL. LAHIR TGL. PERKAWINAN ISTRI/SUAMI KE KEPALA SEKOLAH PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
1 3672080706580002 DRS.H.DIMYATI S ABU BAKAR,M.Si 07-06-1958 11-11-1984 Suami 1

Hj.Nurhayati,S.Pd,M.Pd Hj.ROSIHAH ,S.Pd

NIP. 19660501 199003 2 009 NIP.19631020198902001
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA CILEGON BADAN KEPEGAWAIN NEGA
PROVINSI : BANTEN
KAB/KOTA : CILEGON
UNIT KERJA : SMP NEGERI 2 CILEGON
UNIT PEMBAYARAN DINAS PENDIDIKAN KOTA CILEGON
BUP

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1 KETERANGAN PRIBADI
a. Nama DERLI LUMBAN GAOL

b. NIP 19670924 1990032004

c. Tempat/Tanggal lahir Tapanuli Utara, 24 September 1967

d. Jabatan /Pekerjaan Tata Usaha
e. Pangkat /Golongan Ruang Penata Muda TK.I /III.B
f. Gaji Pokok Terakhir Rp.3.900.500
g. Masa Kerja Golongan 22 Tahun 00 Bulan
h. Masa Kerja PNS 24 Tahun 00 Bulan
i. Masa Kerja Pensiun 24 tahun 05 bln 1 Maret 1990
j. Masa Kerja Sebelum diangkat Sebagai PNS 28 JULI 1990
k. Pendidikan Sebagai Pengangkatan Pertama SMEA
l. Mulai Masuk PNS 01 Maret 1990
m. Diusulkan Kenaikan Pangkat Pengabdian 01 September 2019

2 KETERANGAN KELUARGA
A ISTRI / SUAMI

NO NIK NAMA TGL. LAHIR TGL. PERKAWINAN ISTRI/SUAMI KE

BISTOK BA
3672030603690002
1 06 MARET 1969 01 - 07 - 1994 Suami 1
BADAN KEPEGAWAIN NEGARA FOTO

CAPAI BATAS USIA PENSIUN YANG AKAN D HENTIKAN /YANG MENINGGAL DUNIA,TEWAS ATAU HILANG

B. NAMA ANAK - ANAK

NO. NIK NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/IBU

Bistok
Banjarnahor
3672031506
1 960001 15-06-1996
Hendra Marul AK - /Derli
Lumban
Gaol

3 ALAMAT :

4 A. Alamat Sekarang Link.Baru RT/RW.004/004 Tamansari Pulomerak

Cilegon

5 B. Alamat Sesudah Pensiun Link.Baru RT/RW.004/004 Tamansari Pulomerak

Cilegon

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG
BERLAKU .

DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

MENGETAHUI Cilegon, 23 Agustus 2019
KEPALA SEKOLAH PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

H.RULYANTO, S.Pd BISTOK BANJARNAHOR

NIP. 19610513 198703 1010
 Cilegon, 23 MARET 2022

Kepada :
Yth. Bapak Walikota Cilegon
Melalui :
Kepala BKPP kota Cilegon
di _
CILEGON

1 Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1 Nama : Hj.ROSIHAH,S.Pd
2 NIP : 19631020 198902 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : E 651862
4 Pangkat/ Golongan ruang : Pembina Tk.I / IV.b
5 Unit Organisasi : SMP Negeri 2 Cilegon
6 Alamat rumah sekarang : LINK.KEDAWUNG RT 001/007 TAMAN BARU CITANGKIL
7 Alamat rumah sesudah Pensiun : LINK.KEDAWUNG RT 001/007 TAMAN BARU CITANGKIL

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak Pensiun Batas Usia Pensiun ( BUP ), Atas Permintaan Sendidri ( APS ) dan Janda/
Duda meninggal Dunia Almarhum/ Almarhumah ( MDA ) *) terhitung mulai akhir bulan :
Karena Sudah Batas Usia Pensiun

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1 Photo Copy KARPEG, TASPEN, KARSU/KARIS dan KTP ( suami/Istri ) ;
2 Photo copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) ;
3 Photo Copy SK. Pegawai Negeri Sipil (PNS) ;
4 Photo Copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir ;
5 Photo Copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
6 Photo Copy rincian gaji terakhir dari Badan Pengelola Keuangan Daerah kota Cilegon ;
7 Mengisi Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP ) ;
8 Photo Copy Akte Nikah yang dilegalisir Pejabat yang berwenang ;
9 Photo Copy Akte Kelahiran anak yang dilegalisir Pejabat yang berwenang ;
10 Surat Keterngan dari Sekolah/ Universitas bila berusia diatas 21 tahun ;
11 Photo Kopy Daftar Kartu Keluarga yang di syahkan oleh camat ;
12 Photo Copy Surat Keterngan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga(SKUMPTK)
13 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 8 lembar ;
14 Photo Copy SK. PMK (Perhitungan Masa Kerja) apbila ada ;
15 Surat Permintaan Pensiun dari Pimpinan setempat ;
16 Surat Pernyataan tidak mendapat hukuman disiplin tingkat sedang atau Berat ;
17 DP 3 dua tahun terakhir ;
18 Photo Copy SK. Jabatan terakhir apabila memiliki Jabatan ;
Surat keterangan Janda / Duda dari Kepala Kelurahan/Desa/Camat, (Khusus Pensiun Janda/
19 yang meninggal Dunia) ;
Surat Keterngan Kematian dari Kepala Kelurahan/Desa/Camat (Khusus Pensiun Janda/Duda
20 yang meninggal Dunia) ;
21 Surat Pengantar.

3 Demikian Surat Permintaan Pensiun ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Hj.ROSIHAH,S.Pd
NIP.19631020 1989022001

Catatan :
*) Coret yang tidak Perlu
1 Berkas Pensiun golongan IV/c ke atas dikirim 3 (tiga) berkas
2 Berkas Pensiun golongan IV/c ke bawah dikirim 2 (dua) berkas
 CILEGON, 10 JANUARI 2024

Kepada :
Yth. Bapak Walikota Cilegon
Melalui :
Kepala BKPP kota Cilegon
di _
CILEGON

1 Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/ Golongan ruang
5 Unit Organisasi
6 Alamat rumah sekarang
7 Alamat rumah sesudah Pensiun
: WARSITA,S.Pd
: 196608211989031005
: E 785296
: Pembina TK.I /IV.B
: SMP Negeri 2 Cilegon
: JL.Raflesia NO.14 BBS II RT.004/004 CILEGON
:

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak Pensiun Batas Usia Pensiun ( BUP ), Atas Permintaan Sendidri ( APS ) dan Janda/
Duda meninggal Dunia Almarhum/ Almarhumah ( MDA ) *) terhitung mulaawal bulan Desember 2023
Karena Meninggal Dunia

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1 Photo Copy KARPEG, TASPEN, KARSU/KARIS dan KTP ( suami/Istri ) ;
2 Photo copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) ;
3 Photo Copy SK. Pegawai Negeri Sipil (PNS) ;
4 Photo Copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir ;
5 Photo Copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
6 Photo Copy rincian gaji terakhir dari Badan Pengelola Keuangan Daerah kota Cilegon ;
7 Mengisi Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP ) ;
8 Photo Copy Akte Nikah yang dilegalisir Pejabat yang berwenang ;
9 Photo Copy Akte Kelahiran anak yang dilegalisir Pejabat yang berwenang ;
10 Surat Keterngan dari Sekolah/ Universitas bila berusia diatas 21 tahun ;
11 Photo Kopy Daftar Kartu Keluarga yang di syahkan oleh camat ;
12 Photo Copy Surat Keterngan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga(SKUMPTK)
13 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 8 lembar ;
14 Photo Copy SK. PMK (Perhitungan Masa Kerja) apbila ada ;
15 Surat Permintaan Pensiun dari Pimpinan setempat ;
16 Surat Pernyataan tidak mendapat hukuman disiplin tingkat sedang atau Berat ;
17 DP 3 dua tahun terakhir ;
18 Photo Copy SK. Jabatan terakhir apabila memiliki Jabatan ;
Surat keterangan Janda / Duda dari Kepala Kelurahan/Desa/Camat, (Khusus Pensiun Janda/
19 yang meninggal Dunia) ;
Surat Keterngan Kematian dari Kepala Kelurahan/Desa/Camat (Khusus Pensiun Janda/Duda
20 yang meninggal Dunia) ;
21 Surat Pengantar.

3 Demikian Surat Permintaan Pensiun ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Catatan :
*) Coret yang tidak Perlu
1 Berkas Pensiun golongan IV/c ke atas dikirim 3 (tiga) berkas
2 Berkas Pensiun golongan IV/c ke bawah dikirim 2 (dua) berkas