FORMULIR DATA ISIAN

APARATUR SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

A. DATA PERORANGAN APARATUR SIPIL NEGARA

1. Nomor Induk Pegawai (NIP/NIPPPK)

2. Nama Lengkap
3. Tempat & tanggal lahir , / /

4. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

5. Agama
6. Pangkat/gologan ruang /
7. TMT Pangkat/Gol. Ruang / / TMT CPNS/PPPK /

8. Masa Kerja Golongan Th BI Masa Kerja Seluruhnya Th BI

9. Jabatan Struktural
10. Eselon TMT Jabatan / /
11. Jabatan Fungsional
12. Status Perkawinan Belum Kawin Kawin

13. Pendidikan Formal SD SLTP SLTA D1 D2 D3

S1 (Sarjana) S2 (Pasca Sarjana) S3 (Doktor)

14. Unit Kerja (sesuai lokasi gaji)

15. NPWP

16. Nomor KTP

17. Nomor Rekening `

B. DATA KELUARGA

1. Nama Istri/Suami
2. Pekerjaan Istri/Suami
3. Tempat/tanggal lahir Istri/Suami / /
4. Unit Kerja Istri/Suami
5. Apakah Istri/Suami akan ditunjang Ya Tidak
pada gaji Pegawai dimaksud pada point A.1 ?
6. Jumlah Anak yang akan ditunjang Jumlah anak seluruhnya
pada gaji Pegawai dimaksud pada point A.1

Mengetahui Demak,
ASN yang bersangkutan
Kepala …...............................

….......................................... ….......................................
NIP. NIP.

Note :

B.5 : Apabila suami/istri ASN/TNI/POLRI dan tunjangannya masuk pada gaji pegawai dimaksud pada point A.1,
maka harus dipastikan tidak terjadi double tunjangan keluarga dan dibuktikan dengan leger gaji terbaru suami/istri

B.6 : Apabila anak yang akan ditunjang pada gaji pegawai dimaksud pada point A.1 masih kuliah, maka harus
dilampirkan surat keterangan kuliah