PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOFUWER
DISTRIK TELUK ARGUNI
Jl. Kesehatan No. 01, Kampung Warwarsi Kode Pos 98653 Email:pkmbofuwer@gmail.com

FORM PERMINTAAN LAB

Nama :……………………………………….. No. RM :……………………………………………

Umur :……………………………………….. Alamat :……………………………………………

Unit asal:……………………………………….

□ HB □ Gol Darah □ Malaria

□ Gula darah Sewaktu □ HCG Test □ HbsAg

□ Asam Urat □ Malaria □ HIV

□ Cholesterol □ HbsAg □ SIFILIS

□ PROTEIN URINE

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 Bayi baru lahir : 15 – 20 g/dl Bayi : 9 – 14 g/dl

□ HB Anak : 12 – 15g/dl
Wanita dewasa : 14 – 18 g/dl Pria dewasa : 12
– 16 g/dl
2 □ Gula darah Sewaktu ≤ 200 mg /dl

3 □ Asam Urat Pria : 3,0 – 7,2 mg / dl

Wanita : 2,0 – 6,0 mg / dl
4 □ Cholesterol ≤ 200 mg /dl

5 □ Gol Darah -

6 □ HCG Test

7 □ Malaria Negatif

8 □ HbsAg Negatif

9 □ HIV Non Reaktif

10 □ SIFILIS Non Reaktif

11 □ PROTEIN URINE Negatif