Surat Ket Nikah 3517111109930001 2024-05-08 1

Lampiran V
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MENYUNYUR
KECAMATAN : GRABAGAN
KABUPATEN/KOTA : TUBAN
PENGANTAR NIKAH
Nomor : S-23/001/3523202010/V/2024
Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3517111109930001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 11 September 1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Pendidikan Terakhir : Slta / Sederajat
9. Bin/Binti : MUSLIM
10. Alamat : RT 001 RW 002 Desa Menyunyur, Kecamatan
Grabagan, Kabupaten Tuban
11.Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke [form_istri_ke] : Duda
b. Perempuan : Perawan, Janda : -
12. Nama isteri / suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : MUSLIM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir : ,-
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : SRI WAHYU PUSPARINI
Tempat dan tanggal lahir : ,-
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyunyur, 08 Mei 2024

Kepala Desa Menyunyur
Muslim
Lampiran VI
Tentang
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Grabagan, 08 Mei 2024
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di Grabagan
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon Suami : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY
Calon Isteri :X
Hari/tanggal/jam : Minggu / 07 Juli 2024 / 07:50 WIB
Tempat akad nikah : X
Maskawin :X
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Elektronik /Suket
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi Ijazah Terakhir
7. Paspoto ukuran 2x3 dan 4x6 sebanyak 4 lembar berlatar belakang warna biru
8. Fotokopi KTP Elektronik Ayah dan Ibu calon pengantin
9. Surat izin orangtua (N5) bila umur kurang 21 Tahun *)
10.Surat Keterangan Kematian Suami/Istri (N6) bila Duda/Janda Mati *)
11.Akta Cerai bila Duda/Janda Hidup *)
12.…………………………………………
13.…………………………………………
14.…………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal ………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN,
……………………………… MOHAMAD MUSLIM

FATTAHUL ARDHY
*) Coret bila tidak disertakan

Lampiran VIII
Tentang
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY
2. Bin : MUSLIM
3. Nomor Induk Kependudukan : 3517111109930001
6. Agama : Islam
B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : X
2. Bin : X
4. Tempat dan tanggal lahir : X, 14-02-2000
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : X
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri
MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY X

Lampiran IX
Tentang
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

A. 1. Nama lengkap dan alias : MUSLIM
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : ,-
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B. 1. Nama lengkap dan alias : SRI WAHYU PUSPARINI
2. Binti :
4. Tempat dan tanggal lahir : ,-
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
adalah ayah dan ibu kandung dari :
2. Bin : MUSLIM
6. Agama : Islam
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
2. Bin : X
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : X
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
MUSLIM SRI WAHYU PUSPARINI

SURAT PERNYATAAN STATUS
Nama lengkap dan alias : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY

Nomor Induk Kependudukan : MUSLIM
Jenis Kelamin : 3517111109930001
Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 11 September 1993
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : Slta / Sederajat
Alamat : RT 001 RW 002 Desa Menyunyur, Kecamatan Grabagan,
Kabupaten Tuban
Dengan ini menyatakan bahwa, Saya betul-betul pada saat ini berstatus Jejaka/Duda
Mati/Duda Cerai/Perawan/Janda Mati/Janda Cerai, dan surat pernyataan ini dibuat guna
persyaratan Pernikahan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari
menyalahi surat pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan/Hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat setempat ( Resiko Sendiri).
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL

ARDHY
Saksi-saksi :
1. …………………………………………….. ( ………………………………………………. )
2. ……………………………………………. ( ………………………………………………. )
Lampiran IX
Tentang
Model N6

KABUPATEN : TUBAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : S-23/001/3523202010/V/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : [ISTRI_DULU]
2. Binti : [binti]
3. Nomor Induk Kependudukan : [noktp_istri_dulu]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_istri_dulu],
[tanggallahir_istri_dulu]
5. Kewarganegaraan : [wn_istri_dulu]
6. Agama : [agama_istri_dulu]
7. Pekerjaan : [pek_istri_dulu]
8. Alamat : [alamat_istri_dulu]
Telah meninggal dunia pada tanggal : [tanggalmeninggal_istri_dulu]
Di : [tempatmeninggal_istri_dulu],
[alamat_istri_dulu]
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY
2. Bin/Binti : MUSLIM
6. Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Muslim
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN GRABAGAN
DESA MENYUNYUR
Sendang Wetan, Menyunyur, Kec. Grabagan, Kabupaten Tuban, Jawa Timur Kode Pos:
62371
SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : S-23/001/3523202010/V/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Menyunyur, Kecamatan Grabagan,
Kabupaten Tuban, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY

2. Tempat/tanggal lahir : Jombang / 11 September 1993
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Surat bukti diri
KTP : 3517111109930001
5. Warga negara : WNI

6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Cerai Hidup
9. Tempat tinggal : RT 001 RW 002 Desa Menyunyur, Kecamatan
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
X
Kepada seorang perempuan yang bernama :
X Binti X
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor : ……………………………… Menyunyur, 08 Mei 2024

Tanggal : ………………………………
Mengetahui, Kepala Desa Menyunyur
Camat Grabagan,
- Muslim
…………………………………….. [nip_pamong]
Lampiran V
Tentang
Model N1
SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : S-23/001/3523202010/V/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : X
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3571111089990001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : ISLAM
8. Pendidikan terakhir : SMA
9. Alamat : X
10.Status Perkawinan :
c. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke ............. : -
d. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
11. Nama isteri / suami terdahulu :
adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : X
Tempat dan tanggal lahir : ,
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat :
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : X
Tempat dan tanggal lahir : ,
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat :
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muslim
Lampiran VI
Tentang
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Grabagan, 08 Mei 2024
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di Grabagan
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon Suami : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY
Calon Isteri :X
Hari/tanggal/jam : Minggu / 07 Juli 2024 / 07:50 WIB
Tempat akad nikah : X
Maskawin :X
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Elektronik /Suket
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi Ijazah Terakhir
7. Paspoto ukuran 2x3 dan 4x6 sebanyak 4 lembar berlatar belakang warna biru
8. Fotokopi KTP Elektronik Ayah dan Ibu calon pengantin
9. Surat izin orangtua (N5) bila umur kurang 21 Tahun *)
10.Surat Keterangan Kematian Suami/Istri (N6) bila Duda/Janda Mati *)
11.Akta Cerai bila Duda/Janda Hidup *)
12.…………………………………………
13.…………………………………………
14.…………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal ………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN,
………………………………
[ACAPSFORM_NAMA_WANITAACAPS]
*) Coret bila tidak disertakan

Lampiran VIII
Tentang
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

A. Calon suami :
2. Bin : MUSLIM
6. Agama : Islam
B. Calon istri :
2. Bin : X
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : X
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri
MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY X

Lampiran IX
Tentang
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

A. 1. Nama lengkap dan alias : X
2. Bin :
4. Tempat dan tanggal lahir : ,
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
8. Alamat :
B. 1. Nama lengkap dan alias : X
2. Bin :
4. Tempat dan tanggal lahir : ,
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat :
adalah ayah dan ibu kandung dari :
2. Bin : X
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : X
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
2. Bin : MUSLIM
6. Agama : Islam
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
X X
SURAT PERNYATAAN STATUS
Nama lengkap dan alias : X

Nomor Induk Kependudukan : 3571111089990001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : X, 14-02-2000
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : X
Dengan ini menyatakan bahwa, Saya betul-betul pada saat ini berstatus Jejaka/Duda
Mati/Duda Cerai/Perawan/Janda Mati/Janda Cerai, dan surat pernyataan ini dibuat guna
persyaratan Pernikahan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari
menyalahi surat pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan/Hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat setempat ( Resiko Sendiri).
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
Saksi-saksi :
1. …………………………………………….. ( ………………………………………………. )
2. ……………………………………………. ( ………………………………………………. )
Lampiran IX
Tentang
Model N6

KABUPATEN : TUBAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : S-23/001/3523202010/V/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : [nama_suami_dulu]
2. Bin/Binti : [bin_suami_dulu]
3. Nomor Induk Kependudukan : [noktp_suami_dulu]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_suami_dulu],
[tanggallahir_suami_dulu]
5. Kewarganegaraan : [wn_suami_dulu]
6. Agama : [agama_suami_dulu]
7. Pekerjaan : [pek_suami_dulu]
8. Alamat : [alamat_suami_dulu]
Telah meninggal dunia pada tanggal : [tanggalmeninggal_suami_dulu]
Di : [tempatmeninggal_suami_dulu],
[alamat_suami_dulu]
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : X
2. Bin/Binti : X
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : X
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Muslim
Lampiran IX
Tentang

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : S-23/001/3523202010/V/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Menyunyur, Kecamatan Grabagan,
Kabupaten Tuban, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama lengkap dan alias :
Bin :
NIK :
Tempat tanggal lahir :,-
Agama :
Pekerjaan terakhir :
Tempat tinggal terakhir :
Keperluan : Menjadi Wali Nikah
Pernikahan : X
Dengan : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY
Sebagai :
(Ayah/Saudara/paman, dll)
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Muslim
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN GRABAGAN
DESA MENYUNYUR
Sendang Wetan, Menyunyur, Kec. Grabagan, Kabupaten Tuban, Jawa Timur Kode Pos:
62371
SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : S-23/001/3523202010/V/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Menyunyur, Kecamatan Grabagan,
Kabupaten Tuban, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : X
2. Tempat/tanggal lahir : X / 14-02-2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Surat bukti diri
KTP : 3571111089990001
5. Warga negara : WNI

6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : Perawan
9. Tempat tinggal : X
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
RT 001 RW 002 Desa Menyunyur, Kecamatan Grabagan, Kabupaten Tuban
Kepada seorang laki-laki yang bernama :
MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY Bin MUSLIM
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor : ……………………………… Menyunyur, 08 Mei 2024

Tanggal : ………………………………
Mengetahui,
Camat Grabagan, Kepala Desa Menyunyur
- Muslim
…………………………………….. [nip_pamong]

Surat Ket Nikah 3517111109930001 2024-05-08 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Nikah 3517111109930001 2024-05-08 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran V

Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Menyunyur, 08 Mei 2024

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Grabagan, 08 Mei 2024

Diterima tanggal ………………….. Wassalam,

……………………………… MOHAMAD MUSLIM

*) Coret bila tidak disertakan

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Menyunyur, 08 Mei 2024

MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY X

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyunyur, 08 Mei 2024

MUSLIM SRI WAHYU PUSPARINI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY

Yang membuat pernyataan

MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL

KANTOR DESA/KELURAHAN : MENYUNYUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Menyunyur, 08 Mei 2024

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

1. Nama : MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY

5. Warga negara : WNI

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : ……………………………… Menyunyur, 08 Mei 2024

SURAT PENGANTAR NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Menyunyur, 08 Mei 2024

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Grabagan, 08 Mei 2024

Diterima tanggal ………………….. Wassalam,

*) Coret bila tidak disertakan

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Menyunyur, 08 Mei 2024

MOHAMAD MUSLIM FATTAHUL ARDHY X

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyunyur, 08 Mei 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : X

Yang membuat pernyataan

KANTOR DESA/KELURAHAN : MENYUNYUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Menyunyur, 08 Mei 2024

KANTOR DESA/KELURAHAN : MENYUNYUR

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nama lengkap dan alias :

Menyunyur, 08 Mei 2024

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

5. Warga negara : WNI

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : ……………………………… Menyunyur, 08 Mei 2024

Anda mungkin juga menyukai