Ukuran indikator dinilai dengan skala 0 – 10 pada matriks di bawah. SKALA 0
menunjukkan tidak ada motivasi sama sekali, sedangkan SKALA 10 menunjukkan sangat memiliki motivasi.
Skala 0: Tanpa motivasi/ tidak ada motivasi sama sekali
Skala 10: Sangat termotivasi/ sangat memiliki motivasi Catatan hanya dibubuhkan apabila ada informasi tambahan yang berguna dan dapat digunakan di lembar status berhenti merokok klien.
No Pernyataan Catatan
1 Saya sudah memutuskan TIDAK akan berhenti merokok seumur
hidup saya
2 Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok. Saya TIDAK
PUNYA rencana untuk berhenti.
3 Saya PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya TIDAK
PUNYA rencana.
4 TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak
punya rencana.
5 Saya SERING berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak
punya rencana.
6 Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan kedepan.
7 Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 30 hari kedepan.
8 Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk berhenti merokok.
9 Saya sudah berhenti merokok, tetapi saya khawatir akan merokok