YAYASAN PONDOK PESANTREN QAMARUL HUDA

KAMPUS 2
INSTITUT AGAMA ISLAM QAMARUL HUDA (IAIQH)
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Kampus 1 : Jln. H. Badarudin No.4-5 Desa Bagu Kec. Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah NTB
Kampus 2.: Jalan Tanjung-Bayan Km 73. Desa Rempek, Kecamatan Gangga, Lombok Utara.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
Semester :
IPK Semester Ganjil :
IPK Semester Ganjil :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
Jenis Kelamin :
Agama :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi
lain. Apabila dikemudian hari, terdapat informasi yang tidak jujur. saya siap di berikan sanksi dan di
diskualifikasi sebagai pesesrta penerima beaiswa PPA.

Lombok Utara,..................
Mahasiswa

Matrai
10.000

( )