Refleksi Kasus

REFLEKSI KASUS ADENOTONSILITIS KRONIS Oleh:

Nanik Herlina HP

: dr. Rahmawati, SP.THT-KL

PEMBIMBING

PENDAHULUAN
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya, Di AS prevalensi 0,7% tahun 1995 . Di Norwegia, 11,7% anak tonsilitis rekuren. di RS. Hasan Sadikin Bandung, April 1997 sampai Maret 1998 didapatkan 1024 (6,75%) pasien tonsilitis kronik dari seluruh kunjungan

Keluhan nyeri tenggorokan, ISPA yang sering disertai dengan masalah pada telinga, adalah jumlah terbesar pasien yang datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan terutama anak. Disebabkan karena gangguan dari tonsil dan adenoid

Seperti halnya jaringan limfoid lain, jaringan limfoid pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi pada masa kanak-kanak. Dan atrofi pada usia pubertas

ANATOMI TONSIL
Tonsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya di bawah epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ Pada tonsil terdapat epitel permukaan yang ditunjang oleh jaringan ikat retikuler dan kapsel jaringan ikat serta kripte di dalamnya.7,8

Berdasarkan lokasinya, tonsil dibagi menjadi :7

Tonsila lingualis, terletak pada radiks linguae. Tonsila palatina (tonsil), terletak pada isthmus faucium antara arcus glossopalatinus dsan arcus glossopharingicus. Tonsila pharingica (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasofaring. Tonsila tubaria, terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba auditiva. Plaques dari Peyer (tonsil perut), terletak pada ileum.

TONSIL PALATINA
Tonsil berbentuk oval , terletak di dinding lateral orofaring dalam fossa tonsilaris Permukaannnya berlubang-lubang kecil berjalan ke dalam cryptae tonsillares yang berjumlah 6-20 kripte Permukaan lateral ditutupi selapis jaringan fibrosa disebut capsula tonsila palatina, terletak berdekatan dengan tonsila lingualis.5,6

1. 2. 3. 4.

Epitel Permukaan Kripte Limfonoduli

Vaskularisasi berasal dari cabang-cabang A. karotis eksterna yaitu:

A. maksilaris eksterna (A. fasialis) A. tonsilaris & A. palatina asenden, A. maksilaris interna A. palatina desenden, A. lingualis A. lingualis dorsal & A. faringeal asenden.

Innervasi

bagian atas: serabut saraf V melalui sphenopalatina bagian bawah: saraf glossofaringeus (N. IX)

ganglion

Imunologi

Tonsil merupakan organ yang unik keterlibatannya dalam pembentukan imunitas lokal dan pertahanan tubuh . Imunoglobulin (Ig G, Ig A, Ig M, Ig D) komponen komplemen, interferon, lisosim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsil. Efek dari adenotonsilektomi terhadap integritas imunitas seseorang masih diperdebatkan. Namun bagaimanapun peran tonsil masih tetap kontrovesial dan hingga sekarang belum terbukti adanya efek imunologis dari tonsilektomi.

FISIOLOGI TONSIL
Membentuk zat-zat anti dalam sel plasma pada waktu terjadi reaksi seluler Mengadakan limfositosis & limfositolisis Menangkap & menghancurkan benda-benda asing maupun mikroorganisme yg masuk ke dalam tubuh melalui mulut & hidung

Efek dari adenotonsilektomi terhadap integritas imunitas seseorang masih diperdebatkan Namun bagaimanapun peran tonsil masih tetap kontroversial dan sekarang ini belum terbukti adanya efek imunologis dari tonsilektomi.

ADENOID
Adenoid adalah kelompok jaringan limfoid yang terletak pada atap dan dinding posterior nasofaring Pada atap dan dinding posterior nasofaring, diantara lubang tuba auditory, mukosa berisi masa jaringan limfoid yang disebut pharyngeal tonsil (adenoid).

TONSILITIS
Peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer Tonsilitis Kronis: peradangan kronis tonsil setelah serangan akut yg terjadi berulang-ulang / infeksi subklinis

ETIOLOGI
Berdasarkan Morrison dari Commission on Acute Respiration Disease bekerja sama dengan Surgeon General of the Army America : 25% Streptokokus hemolitikus 25% Streptokokus golongan lain Sisanya Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza

FAKTOR PREDISPOSISI
Rangsangan kronis (rokok, makanan) Higiene mulut yang buruk Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah) Alergi (iritasi kronis dari allergen) Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik) Pengobatan Tonsilitis Akut yg tidak adekuat.

MANIFESTASI KLINIS
Nyeri terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi) Nyeri waktu menelan / terasa mengganjal bila menelan Terasa kering Pernafasan berbau Demam,malaise,nafsu makan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kultur Swab tonsil

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa Operatif

INDIKASI TONSILEKTOMI

Berdasarkan the American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery ( AAO-HNS) tahun 1995 indikasi tonsilektomi terbagi menjadi :

Indikasi absolut - menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal - Abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali jika dilakukan fase akut. -yang menimbulkan kejang demam -Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

. Indikasi relatif -Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan medik yang adekuat -Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik -Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap -laktamase

ADENOIDITIS
Peradangan yang terjadi pada adenoid. Dapat disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus, serta alergi. Umumnya terdapat pada bayi sampai anak, dengan usia sekitar kurang dari 12 tahun Dikaitkan dengan pembengkakan pembesaran kelenjar limfa yang dapat memengaruhi pernapasan, khususnya selama tidur.

GEJALA KLINIS

Adenoiditis akut: Demam tinggi sampai kejang Hidung tersumbat Anak rewel Pada pemeriksaan Rhinoskopi anterior didapatkan adanya oedem pada adenoid disertai hiperemis dan terkadang tertutup sekret Biasanya gejala terjadi bersama tonsilitis akut

Adenoiditis kronis: Nafsu makan menurun Rinolalia oklusa Faciesadenoid Pilek dan hidung tersumbat Sakit kepala Pendengaran berkurang

ADENOTONSILITIS
infeksi dari adenoid dan tonsil. adenotonsilitis kronis yang berulang terdapat pada pasien dengan infeksi 6x atau lebih per tahun. Ciri khas dari adenotonsilitis kronis adalah kegagalan dari terapi dengan antibiotik.

ETIOLOGI

Penyebab yang tersering pada adenotonsilitis kronis adalah bakteri Streptococcus hemoliticus grupA, selain karena bakteri tonsilitis dapat disebabkan oleh virus. Kadang-kadang tonsillitis dapat disebabkan oleh bakteri seperti spirochaeta, dan Treponema vincent.3,4

GEJALA KLINIS
Nyeri menelan Hidung tersumbat sehingga bernafas lewat mulut Tidur mendengkur karena bernafas lewat mulut sedangkan otot-otot relaksasi sehingga udara menggetarkan dinding saluran nafas dan uvula Sleep apnea symptoms Facies adenoid : mulut selalu membuka, hidung kecil tidak sesuai umur, tampak bodoh, kurang pendengaran karena adenoid terlalu besar menutup torus tubarius sehingga dapat terjadi peradangan menjadi otitis media, rhinorrhea, batuk-batuk, palatal phenamen negatif.

KOMPLIKASI
Komplikasi adenoiditis kronik: Faringitis Bronchitis Sinusitis kronik Otitis media akut berulang Otitis media kronik, dan akhirnya terjadi otitis media supuratif kronik.

Komplikasi Tonilitis kronik: Rinitis kronis Sinusitis Otitis media secara perkotinuitatum Komplikasi secara hematogen atau limfogen (endokarditis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, furunkulosis).

DIAGNOSIS
Diagnosis berdasarkan tanda dan gejala klinik

Pada Inspeksi, tonsil terlihat berbenjol-benjol, krypta melebar disertai adanya detritus.

adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi anterior: mukosa hidung normal, hipertrofi konka (-)

Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan pemeriksaan dengan palpasi dan X-foto adenoid merupakan satu-satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak

TERAPI

Manajemen terapi yang umum atau lazim dilakukan unt uk adenotonsilitis adalah Adenotonsilektomi Bila terjadi ekaserbasi akut, diberikan antibiotik golongan penisilin (amoksisilin 50100 mg/kgBB)selama 510 hari. Proses perbaikan luka pasca adenotonsilektomi akan terjadi dalam 46 minggu. Prinsip dasar tindakan Adenotonsilektomi adalah:
Menghilangkan fokus infeks kronik Menghilangkan sumbatan nafas Mengurangi gangguan fungsi tuba, sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media

INDIKASI ADENOTONSILEKTOMI:

Penyakit Infeksi: Tonsilitis akut, rekuren yang terjadi lebih dari 6-7 episode dalam satu tahun atau 5 episod per tahun dalam 2 tahun atau 3 episode per tahun dalam 3 tahun Tonsilitis akut rekuren dengan kejang demam atau penyakit katup jantung Tonsilitis kronis yang tidak responsif dengan terapi antibiotik adekuat Abses peritonsil dengan riwayat infeksi tonsil

Penyakit Obstruksi: Tidur mengorok dengan bernafas lewat mulut yang kronik Obstructive sleep apnea Hipertrofu adenotonsilar dengan facial growth abnormality Mononuklearis dengan obstruktif hipertrofi tonsil yang tidak responsif dengan steroid

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : An. WN Usia : 8 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl. Ulin Rt.24 Samarinda

Tanggal Pemeriksaan

: 22 April 2013

ANAMNESIS
penurunan pendengaran dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, pasien harus dipanggil dengan suara yang nyaring barulah pasien dapat mendengar begitu juga saat di sekolah. Tidak ada nyeri telinga dan keluar cairan. demam yang sering hilang timbul Riwayat batuk dan pilek juga sering dikeluhkan Ibu pasien mengatakan pasien sering mengorok waktu tidur . Keluhan Utama : Penurunan Pendengaran

Keluhan sulit menelan dan rasa mengganjal pada tenggorokan kadang dirasakan oleh pasien, dalam setahun keluhan tersebut dapat hilang timbul lebih dari 5 kali.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat nyeri tenggorokan berulang Riwayat batuk pilek berulang Riwayat bersin bersin pada pagi hari maupun cuaca dingin dan gatal-gatal diangkal pasien

Riwayat penyakit keluarga/sosial:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan dan penyakit seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien suka mengonsumsi minuman dingin dan jajan goreng-gorengan., dan mengaku pernah mengkonsumsinya dalam 2 minggu terakhir ini. Pasien jarang menggosok gigi sebelum tidur malam hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital:

: Baik : compos mentis

: 110 / 70 mmHg : 82 x/menit, reguler, isi cukup : 18 x/menit, reguler : 36,7 C (per axiller) : 20 Kg

Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Berat Badan

STATUS GENERALIS
Kepala/leher Thorax Abdomen Ekstremitas

: dbn : dbn : dbn : dbn

STATUS LOKALIS (PEMERIKSAAN TELINGA)

No. 1. 2. Pemeriksaan Telinga Tragus Daun telinga Telinga kanan Nyeri tekan (-), edema (-) Telinga kiri Nyeri tekan (-), edema (-)

Bentuk dan ukuran dalam Bentuk dan ukuran dalam batas batas normal, hematoma (-), normal, hematoma (-), nyeri nyeri tarik aurikula (-) tarik aurikula (-)

3.

Liang telinga

Serumen (-) post ekstraksi, Serumen (-) post ekstraksi, hiperemis (-) membran hiperemis (-), furunkel (-),

timpani intak, edema (-) 4. Membran timpani Retraksi (-),

furunkel (-), edema (-), otorhea (-)

bulging

(-), Retraksi

(-),

bulging

(-),

hiperemi (-), edema (-), MT hiperemi (-), edema (-), MT Intak (+), cone of light (+) Intak (+) , cone of light (+)

PEMERIKSAAN HIDUNG
Pemeriksaan Hidung Hidung luar Hidung kanan Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-) Rinoskopi anterior Hidung kiri Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Vestibulum nasi
Cavum nasi Meatus nasi media

Normal, ulkus (-)

hiperemia (-) Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih mengkilat (-).

Normal, ulkus (-)

hiperemia (-) Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih mengkilat (-). Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Bentuk (normal), mukosa pucat (-), Bentuk (normal), mukosa pucat (-),

Konka nasi inferior

Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Septum nasi

Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-)

Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-)

PEMERIKSAAN TENGGOROKAN
Bibir Mulut Geligi Lidah Uvula Palatum mole Faring Tonsila palatine Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N) Mukosa mulut basah berwarna merah muda Normal Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-) Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-) Ulkus (-), hiperemi (-) Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-), sekret (-) Kanan Ukuran T3 Kiri Ukuran T2

Hiperemis (+), kripta melebar (+), Hiperemis (+), kripta melebar (+), detritus (-) detritus (-)
Tonsil Dekstra: Detritus (-), hiperemis (+), kripte melebar (+)T3 Tonsil sinistra: detritus (-), hiperemis (+), kripte melebar (+) T2

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kultur swab tonsil Laboratorium: Darah lengkap, bleeding time, cloting time, HbsAG (persiapan operasi)

DIAGNOSA

Adenotonsilitis Kronis

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: Amoxicillin (sirup kering 250mg/5ml) 3x1 sendok takar/hari (5-7 hari) Paracetamol sirup (120mg/5ml) 3x2 sendok takar/hari Dexamethason tablet 0,5 mg 3 x 1/2 Obat kumur+desinfektan Non Medikamentosa Menghindari makanan yang merangsang seperti peds, asam, gorengan, dan minuman yang dingin. Istirahat yang cukup Menjga hygiene mulut Operatif Pro Adenotonsilektomi

PROGNOSA

Ad bonam

PEMBAHASAN ADENOTONSILITIS
TEORI Jaringan limfe pada cincin waldayer hipertrofi pada usia 5 10 tahun FAKTA pasien berusia 8 tahun

-Demam -Nyeri menelan -Hidung Tersumbat -Tidur Mendengkur -Sleep apneu symtoms -Facies Adenoid : mulut membuka, hidung kecil tidak sesui umur, tampak bodoh -Penurunan pendengaran karena keterlibatan adenoid yang menutup torus tubarius,
Ada faktor predisposisi

-Demam hilng timbul -Keluhan sebelumnya Nyeri Menelan yang kadang dirasakan dan kadang batuk pilek -Tidur mendengkur (+) --Penurunan pendengaran (+)

Mengonsumsi minuman dingin & makanan goreng-gorengan Higiene mulut yang kurang baik

TEORI
Terdapat Pembesaran Tonsil, Kripta Melebar, Detritus +/-

FAKTA
Pembesaran Tonsil (+) T3/T2, Kripta Melebar, Detritus (-)

-Rhinoskopi anterior : mukosa hidung normal, hipertrofi konka (-). -Rhinoskopi Posterior : Adanya pembesaran adenoid
Medikamentosa: Antibiotik golongan penisilin Simptomatis

-Rhinoskopi anterior : mukosa hidung normal, hipertrofi konka (-) --Rhinoskopi Posterior : tidak dilakukan
-Amoxicillin (sirup kering 250mg/5ml) 3x1 sendok takar/hari (5-7 hari) -Paracetamol sirup (120mg/5ml) 3x2 sendok takar/hari -Dexamethason tablet 0,5 mg 3 x 1/2 -Obat kumur+desinfektan

TERIMA KASIH