Clinical Pathway Diabetes Melitus tipe 2, Hipoglikemia, dan Ketoasidosis Diabetik (KAD)

dr. Martha Rosana

Sumber
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan

Diabetes Melitud Tipe 2 di Indonesia, PERKENI 2011 Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), 2012

Definisi Diabetes Melitus

Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduaduanya.

American Diabetes Association, 2010

Klasifikasi
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut Autoimun Idiopatik

Tipe 2

Bervariasi mulai dari tipe dominan resistensi insulin disertai defisiensi

insulin relatif hingga tipe dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe Lain

Defek genetik fungsi sel beta

Defek genetik kerja insulin

Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Obat atau zat kimia

Diabetes Melitus Gestasional

Infeksi
Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes melitus tipe 2

Patofisiologi
incretin effect
pancreatic insulin secretion
pancreatic glucagon secretion

gut carbohydrate delivery & absorption

HYPERGLYCEMIA

hepatic glucose production

Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 20

+
peripheral glucose uptake

Diagnosis DM (Tanda dan Gejala Klinis)

Keluhan klasik
poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan tidak khas lemas badan, kesemutan, gatal, cepat lelah, mudah mengantuk, sering timbul bisul, penglihatan kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva dan keputihan pada wanita.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan atas dasar pemeriksaan

kadar glukosa darah. glukosuria. Untuk diagnosis, pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer.

Diagnosis DM
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat

pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau 2. Gejala klasik DM + Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7.0 mmol/L) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam

Atau
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L) TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

Algoritma Diagnosis Diabetes Melitus

Pilar Penatalaksaan DM
Edukasi 2. Terapi Gizi Medis 3. Latihan Jasmani 4. Intervensi Farmakologis
1.

Terapi Farmakologis
1.

Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Pemicu sekresi insulin: Sulfonilurea, Glinid Peningkat sensitivitas terhadap insulin: Tiazolidindion (TZD) Penghambat glukoneogenesis: Metformin Penghambat Glukosidase Alfa: Acarbose DPP-IV Inhibitor GLP-1 agonist

2.

Insulin

Target Pengendalian DM
Parameter IMT (kg/m2) Risiko KV (-) 18,5 - 23 Risiko (+) 18,5 23

TD Sistolik (mmHg)
TD Diastolik (mmHg) Gula Darah Puasa (mg/dl) Gula Darah 2 jam PP (mg/dl) HbA1c (%)

< 130
< 80 < 100

< 130
< 80 < 100

< 140

< 140

<7

<7

Kolesterol LDL (mg/dl)

Kolesterol HDL (mg/dl)

< 100
Pria > 40

< 70
Pria > 40

Wanita > 50

Wanita > 50

Algoritma Pengelolaan DM Tipe 2.pptx

Diabetes Care 2012;35:13641379 Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:15771596

Diabetes Care 2012;35:13641379 Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:15771596

Diabetes Care 2012;35:13641379 Fig. 2. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetologia 2012;55:15771596

Diabetes Care 2012;35:13641379 Diabetologia 2012;55:15771596

Guidelines for Glucose, BP, & Lipid Control

American Diabetes Assoc. Goals

HbA1C Preprandial glucose Postprandial glucose

< 7.0% (individualization)

70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

< 180 mg/dL

Blood pressure < 130/80 mmHg

LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD) Lipids HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l) HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.

ADA. Diabetes Care 2012;35:S11S63

Komplikasi Akut DM
Hipoglikemia Ketoasidosis Diabetik (KAD) Hiperosmolar Non Ketotik (HONK)

Hipoglikemia
Definisi Kadar glukosa darah <60 mg/dl, atau Kadar glukosa darah <80 mg/dl dengan gejala klinis

Hipoglikemia pada DM terjadi karena: kelebihan obat/ dosis obat, terutama insulin, atau obat hipoglikemik oral kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun: gagal ginjal kronik, pasca persalinan asupan makanan tidak adekuat, jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat kegiatan jasmani berlebihan

Diagnosis Hipoglikemia
Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum
1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia 2. Kadar glukosa plasma rendah 3. Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma

meningkat

Tanda dan Gejala Hipoglikemia

Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar Stadium gangguan otak berat: tidak sadar dengan atau tanpa kejang

Tatalaksana Hipoglikemia
Stadium permulaan (pasien sadar)
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/ permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat Pertimbangkan pemberian dekstrose parenteral, jika pemberian per oral tidak memungkinkan Stop sementara obat hipoglikemik, periksa glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam Pertahankan GDS sekitar 200 mg/dl Cari penyebab

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar + curiga hipoglikemia)

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Merupakan kondisi dekompensasi metabolik

akibat defisiensi insulin absolut atau relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius

Kriteria Diagnosis
Ketoasidosis Diabetik (KAD) Klinis/ riwayat DM sebelumnya, kesadaran menurun, napas cepat dan dalam (Kussmaul) serta tanda-tanda dehidrasi Faktor pencetus yang biasa menyertai: infeksi akut, infark miokard akut, stroke Laboratorium Hiperglikemia (GDS > 250 mg/dl) Asidosis metabolik (pH < 7,3; bikarbonat < 15 meq/L) Ketosis (ketonemia atau ketonuria) Hiperosmolar Non-Ketotik (HONK) Riwayat penyakit sama seperti KAD (biasanya berusia > 40 tahun) Terdapat hiperglikemia disertai osmolaritas darah yang tinggi Tanpa asidosis dan ketosis

Perbandingan Ketoasidosis Diabetik dan Hiperosmolar Non-Ketotik

Ketoasidosis Diabetik (KAD) < 40 250 < 140 / N Bervariasi Hiperosmolar NonKetotik (HONK) > 40 > 600 > 140 sering N/ sering > 320

Umur (tahun) Glukosa Darah (mg/dl) Na serum (meq/L) K serum (meq/L) Bikarbonat (meq/L) Osmolaritas

Menghitung Kadar Osmolaritas Darah = 2 (Na + K) + Glukosa (mg/dl) + Urea 18 6 Nilai normal : 275-295 mOsm/L

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Cito
Gula darah Elektrolit Ureum, Kreatinin Aseton darah Urine rutin Analisa gas darah EKG

Pemantauan
Gula darah: tiap jam Na+, K+, Cl-: tiap 6

jam selama 24 jam, selanjutnya sesuai keadaan Analisa Gas Darah: bila pH < 7 saat masuk diperiksa setiap 6 jam s.d pH > 7,1. Selanjutnya setiap hari sampai

Protokol Tatalaksana KAD

Diskusi