STUDI URODINAMIKA

FASILITATOR: Dr. dr. Tjahjodjati SpB, SpU(K)

OLEH:
AKHMAD MUSTAFA
DEDI FAROKKA
FARRY
ERWIN WIJATMIKO

STUDI URODINAMIKA
Pemeriksaan fungsi saluran kemih
bagian bawah, yaitu buli dan uretra,
menggunakan parameter fisika, yaitu
tekanan urin dan laju aliran (flow
rate)
yang
disesuaikan
dengan
pemeriksaan klinis

TUJUAN STUDI URODINAMIKA

1.

Untuk mereproduksi gejala yang dikeluhkan

pasien

2.

Untuk memberikan penjelasan tentang

patofisiologi permasalahan pasien

Urodynamics must reproduce patients symptoms to be of

any value

LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS

Gejala Iritatif

Gejala Obstruktif

Inkontinensia

Urgency

Hesitancy

Urge incontinence

Frequency

Intermittency

Stress incontinence

Nocturia

Slow Stream

Overflow
incontinence

Disuria

Straining

Continuous
incontinence

Terminal dribbling

Kavoussi L.R, Novick A.C, Partin A.W, Peters C.A. Campbell-Walsh Urology 10 th edition. Saunders.2012

THE BLADDER
Bladder:
- Otot detrusor
- Trigone
- Bladder neck
Uretra :
- Internal Spinchter
- External Spinchter

MEKANISME PENAMPUNGAN URIN

Saat terjadi pengisian
buli, reseptor
sensoris akan
mencetuskan
hambatan pada
refleks mikturisi,
sehingga terjadi
kontraksi bladder
neck dan relaksasi
detrusor, sehingga
kontinensia terjaga

MEKANISME BERKEMIH
Respon Parasimpatis
mencetuskan refleks
berkemih
Relaksasi bladder
neck (inhibisi
n.sympathetic,
hypogastric pleksus
T6-T10)
Kontraksi detrusor
(parasympathetic
firing; plexus S2-S4)

FASE PENGISIAN
BLADDER
Tekanan rendah,
berperan sebagai
reservoir dengan
compliance tinggi

URETHRA
Tekanan sfingter
uretra harus melebihi
tekanan buli

FASE BERKEMIH
BLADDER
Kontraksi yang
terkoordinasi
menghasilkan tekanan

Pengosongan buli
secara komplit
P

URETHRA
relaksasi

NORMAL FILLING & VOIDING

Pressure (in
bladder)
Volume

URODYNAMICS SPECTRUM
OF TESTS
STUDI URODINAMIK
SEDERHANA
Freq volume charts
Pad testing
Uroflowmetry
Cystometry
Videocystometrography
Ambulatory urodynamics

STUDI URODINAMIK
KOMPLEKS
Urethral pressure
measurement
Neurophysiological
investigations
Upper tract
urodynamics (e.g. the
Whitaker Test)

INDIKASI DAN SELEKSI PASIEN

UNTUK DILAKUKAN URODINAMIK
Pasien dimana terapi dapat berpotensi merugikan sehingga
urolog harus memastikan bahwa diagnosa yang ditegakkan
sudah benar
Pasien dengan inkontinensia rekuren dan direncanakan akan
dilakukan operasi
Pasien dengan inkontinensia campuran yang membingungkan
antara simptom stres dan urgensi dan yang berhubungan
dengan masalah voiding
Pasien dengan kelainan neurologis dan yang membingungkan
antara gejala dan penemuan klinis.
Pasien dengan LUTS sugestif obstruksi bladder outlet
Pasien dengan LUTS persisten walaupun terapi yang

INDIKASI (CONTD)
Pasien dengan LUTS yang memiliki gejala obstruktif
dan instabilitas yang signifikan
Pasien dengan LUTS obstruktif dan penyakit
neurologis
Orang muda dengan LUTS
Semua pasien dengan cacat neurologis yang memiliki
disfungsi buli neurogenik
Anak-anak dengan urgensi pada siang hari dan
inkontinensia tipe urgensi
Anak-anak dengan enuresis diurnal yang persisten
Anak-anak dengan dysraphism spinal (Kelainankelainan saraf yang menyebabkan kandung kemih
rusak)

INVESTIGATION

SYMPTOMS

POSSIBLE DIAGNOSIS

Uroflow

Frequency, nocturia, poor flow

Bladder outlet obstruction

Pressure flow

Frequency, nocturia, poor flow

Bladder outlet obstruction

Cystometry

Frequency, urgency

Detrusor instability

Urethral closure
pressure

Incontinence

Genuine stress incontinence

Frequency, urgency pointing to

unstable bladder but not
shown on staticurodynamics

Detrusor instability, Genuine

stress incontinence

Ambulatory
urodynamics

FREQUENCY VOLUME CHARTS

Pasien
diinstruksikan
untuk
menahan
hingga kapasitas
maksimal sebelum
tiap kali berkemih
selama 48-72 jam
dan volume tiap
berkemih
diukur
dalam tabel

PAD TESTING
Tes subyektif untuk memeriksa
inkontinensia, sulit untuk diinterpretasikan
dan tidak bisa diandalkan untuk
memeriksa derajat abnormalitas
Masalah dengan tes ini antara lain:
Urin pada pad yang mengering

Terganggu oleh keringat dan cairan vagina

Akurasi alat ukur timbangan

UROFLOWMETRY

UROFLOWMETRY
Pengukuran paling sederhana disfungsi
berkemih : pengukuran laju aliran urin
Dapat menentukan keberadaan BOO (Bladder
outlet obstruction)
Alat yang digunakan dapat mengukur volume
urin yang mengalir tiap satuan waktu (ml/s)
Seringkali berpasangan dengan post-void
bladder scan

PERSIAPAN PASIEN
Pengamat seminim mungkin (privasi), bersih, tenang
Penempatan peralatan yang teratur pasien dapat
mudah melakukan miksi
Pasien dianjurkan tidak membuang air sebelum
pemeriksaan, paling sedikit 2 jam sebelum.
Pasien minum yang banyak
Pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi hasil
STOP
Pasien sebaiknya memiliki catatan urin output per hari

PRACTICAL TIPS
Perhatikan laju urin dan pola grafik uroflow
Bila volume urin <150-200 cc, hasil tidak bisa
dipercaya
Pasien harus berada dalam lingkunan yang
mendukung dan tidak boleh dalam keadaan
tertekan
Uroflowmetri tidak cukup untuk mendiagnosis BOO
disebabkan uroflowmetri tidak bisa membedakan
dengan kontraktilitas detrusor yang buruk

A, Schematic of a normal flow curve. Frequently measured variables are noted. B,

Uroflow study in a 60-year-old man. Peak flow rate is 16 mL/sec. Total volume voided is
263 mL. Qura, urine flow rate; Qvol, voided volume.

Uroflowmetri dari pasien pria dengan bukti urodinamik detrusor overaktifitas dan tandatanda urgensi. Lihat akselerasi yang cepat dari aliran pada fase inisiasi, karena
pembukaan tiba-tiba dari sfingter eksterna ketika detrusor berada pada fase kontraksi,
hal ini tak dapat dicegah.

UROFLOWMETRY
Unobstructed

Obstructed

Qmax = 19ml/s
The shape of the curve is
unimodal (i.e. monotonic
increase, stable period,
monotonic decrease)

Qmax = 7 ml/s
The shape of the curve is
unimodal (i.e. monotonic
increase, stable period,
monotonic decrease)
Consider poorly contracting
bladder

PARAMETER KUNCI

Laki laki muda : 15 20 mL/detik; Abnormal < 10

mL/detik
Angka ini berkurang 1-2 mL/detik per 5 tahun
bertambahnya umur.
Ada penurunan peak flow seiring dengan waktu dan
pada umur 80 tahun maksimum flow menjadi 5,5
mL/detik.
Wanita: uretra yang sangat pendek, tahanan outlet yang
minimal, tidak ada prostat dan secara umum satusatunya faktor yang mempengaruhi uroflow pada wanita
adalah kekuatan otot detrusor dan resistensi uretra dan
derajat relaksasi sfingter.
Pada wanita normal, Qmax dapat lebih besar dari 30
mL/detik, kurva berbentuk sama seperti pada pria, dan
flow time lebih pendek.

PARAMETER KUNCI
Volume berkemih > 150 ml
Qmax > 15 ml/s
obstruksi

Tidak menunjukkan

10-15ml/s ekuivokal
< 10 ml/s obstruksi/kontraksi detrusor
buruk
PVRV (post void residual volume) - incomplete
bladder emptying

CYSTOMETRY

CYSTOMETRY
Investigasi urodinamika untuk menilai fungsi
pengisian buli
Mengukur hubungan antara tekanan dengan
volume buli
Pengukuran tekanan detrusor selama pengisian
buli dan saat berkemih, dengan pengukuran laju
aliran kencing
Digunakan untuk menilai aktifitas detrusor,
sensasi, kapasitas dan compliance.
Cystometry harus dapat mengevaluasi 5 fungsi
buli: sensasi, kapasitas, compliance, stabilitas dan
pengosongan buli.

BLADDER COMPLIANCE
Kemampuan intrinsik dari buli untuk
berubah dalam volume tanpa perubahan
dalam tekanan detrusor
Compliance (ml/cmH2O) = perubahan
dalam volume / perubahan tekanan (V/P)
Normal > 30 40
Abnormal < 30 - 40

TEKANAN DETRUSOR
Tidak dapat diukur secara langsung
Diperkirakan dengan pengurangan antara
tekanan rektal (indeks IAP) dari tekanan
buli total, dengan demikian menyingkirkan
pengaruh dari penekanan dari rongga
abdomen.
Pdet = Pves - Pabd (=rectal pressure)

Multichannel normalfilling
cystometrogram. At
completion of fill, the
detrusor pressure
(Pdet) is 10 cm H2O
and there is no
detrusor overactivity.

Multichannel filling
cystometrogram shows
detrusor overactivity with
multiple contractions. Patient
had idiopathic detrusor
overactivity. C Vol, volume
infused; Pabd, abdominal
pressure; Pdet, detrusor
pressure; Pves, intravesical
pressure.

4 PERTANYAAN YANG DINILAI

1. Apakah buli berelaksasi selama

pengisian?
2. Apakah uretra berkontraksi selama
pengisian?
3. Apakah buli berkontraksi dengan
baik selama proses berkemih?
4. Apakah uretra membuka dengan
baik selama berkemih?

PRINSIP CYSTOMETRY
Bila terdapat perubahan pada Pves dan
Pabd tapi tidak ada perubahan pada Pdet,
maka perubahan tersebut diakibatkan oleh
peningkatan IAP
Bila perubahan tekanan terlihat pada Pves
dan Pdet tapi tidak pada Pabd, maka
perubahan diakibatkan oleh kontraksi
detrusor
Bila terjadi perubahan pada Pves, Pabd
dan Pdet, maka diakibatkan oleh
peningkatan IAP dan kontraksi detrusor

TEKNIK FILLING CYSTOMETRY

4 PENGUKURAN ESENSIAL:
1. Tekanan Intravesika (Pves)
2. Tekanan rektal [abdominal] (Pabd)
3. Tekanan detrusor (Pdet = Pves
Pabd)
4. Laju aliran urin untuk mendeteksi
kebocoran

Pengukuran lain yang bersifat opsional:

1. Volume buli
2. elektromiografi
3. Tekanan uretra

FILLING
Pves diukur melalui kateter uretra
Buli diisi melalui kateter dengan NaCl atau H2O
Pengisian harus dilakukan dalam posisi berdiri
pada pria atau duduk pada wanita
Slow-fill
10 ml/min
Medium-fill 10-100 ml/min
Fast-fill
> 100 ml/min
laju kecepatan pengisian bergantung pada
pemeriksa, ingin melakukan kejadian fisiologis
atau mencetuskan kontraksi buli.

SENSASI BULI
Diperiksa saat fase pengisian
DV pertama terjadi saat 50% kapasitas buli terisi
Normal DV : Perasaan yang menyebabkan keinginan
untuk berkemih. DV kedua terjadi pada saat buli terisi
75% volume
DV kuat: keinginan untuk berkemih secara terus menerus
tanpa ada rasa takut terjadi kebocoran, sekitar 90%
volume buli terisi
Urgensi : keinginan untuk berkemih dengan perasaan
takut terjadi kebocoran
Nyeri saat terjadi pengisian maupun pengosongan adalah
abnormal
DV = Desired Voiding

AKTIFITAS DETRUSOR
Diperiksa saat pengisian, bisa
normal atau meningkat
(overaktifitas)
Bila overaktifitas detrusor terjadi
pada fase pengisian, terdapat
kontraksi detrusor secara involunter

PEMERIKSAAN SAAT BERKEMIH

Tekanan premikturisi: tekanan yang tercatat
sebelum kontraksi isovolumetrik awal
Waktu pembukaan
: waktu diantara
peningkatan tekanan detrusor hingga awal laju
aliran urin
Opening pressure - pressure recorded at the onset
of measured flow
Maximum pressure - max value of measured
pressure
Pressure at max flow- pressure recorded at Qmax

EMG,
electromyogram;
Pabd, abdominal
pressure; Pves,
intravesical
pressure; UroPV,
filling volume.

A. Normal filling saat miksi, Qura hanya 4 mL/s (obstruksi)

B. Poor detrusor kontraktilitas peak flow 6 mL/s tapi tanpa kontraksi detrusor.
C. Storage and voiding symptoms sugestif of obstruction Pdet 67, Q ura 11 mL/s

NORMAL / STABLE BLADDER

STABLE BLADDER ABLE TO ACCOMMODATE ABOUT 500 CC OF FLUID WITHOUT SIGNIFICANT RISE IN DETRUSOR
PRESSURE

UNSTABLE BLADDER
DETRUSOR NORMAL DIISI PERLAHAN MENERIMA 300 600 CC TANPA KENAIKAN TEKANAN. APABILA BULI MELALUI
KONTRAKSI FASIK DI SAAT PASIEN MENCOBA MELAKUKAN MIKSI, INI DINAMAKAN DETRUSOR OVERACTIVITY. NOTE
THE LOW BLADDER CAPACITY

PRESSURE FLOW STUDIES

PRESSURE FLOW PLOTS/ PRESSURE

FLOW STUDIES
Metode untuk menggabungkan temuan tekanan buli
dengan laju aliran urin
Dapat membedakan BOO dengan hipokontraksi detrusor
Diindikasikan pada:
- Voided vol < 150 mL pada uroflowmetri berulang
- Qmax uroflowmetry > 15 mL
- LUTS pada pria > 80 tahun
- Post-void residual urine > 300 mL
- Kecurigaan neurogenik bladder
Abrams Griffiths nomogram merupakan metode terbaik
untuk memisahkan kurva tekanan/laju aliran
The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual
urine.
Abrams PH. Griffiths DJ . British Journal of Urology. 51(2):129-34, 1979

PRESSURE-FLOW LOOPS WITH

ABRAMS & GRIFFITH NOMOGRAM

Low pressure high flow. The normal urethra is

highly distensible and opens at low pressures.

Unobstructed pressure Flow loop. The tip of the

loop is well into the unobstrcuted zone.

High pressure low flow; if the normal detrusor is

obstructed to give low flow rates it will produce
high pressures.

Note that this is displayed on a different scale

because of the high detrusor pressure. The
patient is highly obstructed.

DETRUSOR-SPHINCTER-DYSSYNERGIA

Hanya terlihat pada pasien dengan

penyakit saraf
Dikarakteristikkan dengan
kontraksi fasik pada otot intrinsik
uretra selama kontraksi detrusor
Menghasilkan tekanan berkemih
yang tinggi, namun terdapat aliran
kencing yang terputus

VIDEOCYSTOMETOGRAPHY

VIDEOCYSTOMETOGRAPHY
Menggunakan zat kontras, bukan NaCl
Dapat memeriksa posisi dan mobilitas
bladder neck
Dapat mendiagnosis divertikel atau
reflux
Berguna dalam kasus sulit dimana
terdapat hasil ekuivokal dari tes lain
Kekurangan: mahal, terdapat radiasi
dari zat kontras

VIDEO-URODYNAMICS

VIDEO-URODYNAMICS
Video-urodynamics: Penayangan secara simultan dari
buli dan uretra dengan pencitraan fluoroskopik
saluran kemih bagian bawah
Diindikasikan bila diagnosis tidak dapat ditegakkan
tanpa evaluasi struktur dan fungsi secara simultan,
karena dengan video urodinamik, informasi tentang
gangguan anatomis bisa didapatkan
Pressure-flow studies hanya menyediakan informasi
mengenai obstruksi, tapi tdk ada lokasi pasti.

Videourodynamic study in a man with voiding and storage lower urinary tract symptoms. The filling
cystometrogram (left) shows high-pressure detrusor overactivity. The micturition study (see vertical event
marker) shows evidence of obstruction with detrusor pressure (Pdet) 123 cm H 2O at Qmax 6 mL/sec. The
fluoroscopic image (right) at this instant shows a narrowed prostatic fossa. Qmax, maximum flow rate.

KEGUNAAN VIDEOURODINAMIK
Evaluasi inkontinensia
Disfungsi bladder neck
Disfungsi neurogenik bladder
Identifikasi kelainan patologis

THE END
THANK YOU