LAPORAN KASUS

Primary Survey pada Trauma Kepala

Pembimbing:
dr. Soejat Harto, Sp. An. KAP
DisusunOleh :
Muhammad Ikhsan Chan 110100307
Mutia Fri Fahrunnisa 110100071
Yenni Anggraini 110100102
Pavitradevi A/P N.Kannadhas 110100444

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
2016

BAB 1 :
PENDAHULUAN
Cedera kepala (trauma kapitis) : disfungsi cerebral

sementara yang melibatkan setiap komponen mulai dari

kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya

Jatuh

Penyebab

Lalu lintas

Kecelakaan kerja

Tindakan pertama penanganan trauma kapitis adalah

primary survey diikuti secondary survey

Sebagai tindakan selanjutnya adalah identifikasi adanya lesi

masa yang memerlukan tindakan pembedahan

BAB 2 : TINJAUAN
PUSTAKA
Trauma Kepala
Definisi : Trauma mekanik kepala (langsung / tidak langsung)
yang
berakibat kepada gangguan fungsi neurologis,
fungsi fisik,
kognitif, psikososial, bersifat temporer
atau permanen

Patofisiologi
Primer : Benturan secara langsung >>> Peristiwa coup &

contrecoup
- Sekunder : Proses patologis yang timbul sebagai tahap
lanjutan dari
kerusakan otak primer

Fraktur Tengkorak

Hematoma
Epidural
40.000 kasus
per tahun

Lesi Intrakranial
Belum ada data

35 - 45 kasus/
100.000 orang per
tahun

Trauma
Kepala

Hematoma
Subdural
1-3 kasus per
100.000
populasi

Kontusi dan
hematoma
intraserebral
15-30% kasus

Klasifikasi
Cedera Kepala
Menurut
Glasgow Coma
Scale

i) < 8 : berat
ii) 9-12 : sedang
iii) 13-15 : ringan

Pasien Dengan Kesadaran Menurun

Cedera Kranioserebral Ringan (SKG=1315)
Cedera Kranioserebral Sedang (SKG=912)
Cedera Kranioserebral Berat (SKG=3-8)

Cedera

Kranioserebral
Ringan (SKG=13-15)

Cedera

Kranioserebral
Sedang
(SKG=9-12)

Cedera Kranioserebral Berat (SKG=3-8)

Penatalaksanaan
Memantau dan mencegah cedera kepala sekunder
Perbaiki keadaan umum seoptimal mungkin untuk membantu

penyembuhan sel-sel otak yang sakit

Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder
Prioritas dalam primary survey adalah airway, breathing, circulation,

disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan

resusitasi
Indikasi rawat inap antara lain :
I. Amnesia post traumatika jelas (lebih dari 1 jam)
II. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)
III. Penurunan tingkat kesadaran
IV. Nyeri kepala sedang hingga berat
V. Intoksikasi alkohol atau obat
VI. Fraktur tengkorak
VII. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea
VIII.
Cedera penyerta yang jelas
IX. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan

Klassifikasi Nyeri Kepala

1. Nyeri kepala ringan : ADL tidak terganggu
2. Nyeri kepala sedang : ADL terganggu sedikit

( tidak
perlu beristirahat)
3. Nyeri kepala berat : ADL sangat terganggu
(perlu
istirahat / dirawat inap)

 Terapi medikamentosa
Cairan intravena
Oksigenasi
Hiperventilasi
Pemberian manitol
Steroid
Furosemid
Barbiturat
Antikonvulsan
Indikasi untuk tindakan operatif
Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah

supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial

Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis,
serta gejala dan tanda fokal neurologis semakin berat
Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat
Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm
Terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg.
Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan
Terjadi gejala akan terjadi herniasi otak
Terjadi kompresi / obliterasi sisterna basalis

Syok
Suatu sindrom klinis yang terjadi jika sirkulasi darah arteri tidak adekuat
untuk memenuhi kebutuhan metabolism jaringan
Syok Hipovolemik : Kehilangan cepat cairan yang berakhir pada kegagalan
beberapa
organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang
tidak adekuat

Hemoragik
Kelas Perdarahan
I : Perfusi jaringan masih tidak terganggu

dan produksi ATP masih mencukupi

kebutuhan sehingga kehidupan sel atau
jaringan tidak terganggu
II : Sudah terjadi gangguan perfusi sehingga
untuk mempertahankan kehidupan sel
atau jaringan yang vital
III : Mulai terjadi gangguan kehidupan sel
&
akibat produksi ATP yang lebih kecil

Non Hemoragik
Hilangnya cairan tubuh total
dan keluarnya cairan
intravaskular ke kompartemen
ekstravaskular atau interstitial

Syok Kardiogenik : Kegagalan fungsi pompa jaunting yang

mengakibatkan
curah jantung menjadi berkurang atau
berhenti sama
sekali
Syok Distributif :
Syok Septik
- Tekanan darah turun sampai tingkat yang membahayakan
nyawa sebagai akibat dari sepsis, disertai adanya infeksi
Syok Anafilatik
- Reaksi alergi dimana jika sensitif terhadap suatu antigen
dan kemudian terjadi kontak lagi terhadap antigen
tersebut, akan timbul reaksi hipersensitivitas
Syok Obstruktif : Obstruksi mekanis aliran darah di luar jantung,
paling
sering akibat temponade jantung, sehingga
perfusi sistemik
menurun.

Tatalaksana
Langkah Pertama : Mengenal gejala syok
Langkah Kedua : Mengetahui kemungkinan penyebab syok

untuk

- Syok hipovolemik : perdarahan

- Syok kardiogenik : trauma di atas diafragma
- Syok neurogenik : trauma pada sistem saraf pusat
serta medula spinalis.
- Syok septik
: trauma yang datang terlambat
mendapatkan pertolongan

Primary Survey
Airway (A)
Memastikan patensi jalan nafas dengan cara:
- Apakah pasien sadar atau tidak, jika pasien dapat bicara dengan
lancar menandakan bahwa jalan nafasnya bebas
- Look, listen, feel (lihat, dengar, rasa)
- Memperhatikan gerak dada
- Memperhatikan penggunaan otot nafas tambahan
Pasien tidak sadar, tonus otot jalan nafas atas dan otot genioglossus
hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipofaring dan menyebabkan
obstruksi jalan nafas baik total atau parsial
Adapun tanda-tanda obstruksi jalan nafas dapat berupa:
-

Stridor (mendengkur, snoring)

Retraksi toraks
Nafas cuping hidung (flaring of the nostrils)
Sianosis
Retraksi trakea
Tidak terasa ada udara ekspirasi

Breathing (B)
Menilai jalan nafas dengan cara :

Look (melihat)
Listen (mendengar)
Feel (merasa)
Jika pernafasan pasien sepertinya tidak adekuat, maka

pertimbangkan :
I. Dekompresi dan drainase dari tension
pneumothorax/hematothorax
II. Menutup luka terbuka pada dada
III. Ventilasi artifisial
IV. Memberikan oksigenasi

Circulation (C)
Tingkat kesadaran
II. Warna kulit
III. Denyut nadi
I.

Perdarahan eksternal harus cepat diidentifikasi dan dikontrol pada

survei primer. Trauma yang cukup berat, diperlukan setidaknya 2 jalur
akses IV
Prinsip dari manajemen cairan adalah mengembalikan volume
intravaskular secara cepat dan efisien
ATLS merekomendasikan pada resusitasi awal bolus cairan hangat
diberikan secepat mungkin. Dosis yang biasa digunakan adalah 1-2 L
untuk dewasa dan 20ml/kg untuk anak-anak
Jumlah kristaloid yang diberikan adalah sesuai dengan volume
kehilangan darah dimana setiap 1 ml darah hilang diganti dengan 3 ml
cairan kristaloid (3-for-1-rule)

Disability (Neurologic Evaluation)

Menilai tingkat kesadaran pasien, ukuran pupil dan refleks
cahaya, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat spinal cord injury
dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
I.

Menilai eye opening penderita (range skor 4-1)

II.

Menilai verbal response penderita (range skor 5-1)

III. Menilai motor response penderita(range skor 6-1)

Exposure (E)
Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, kemudian nilai

pada keseluruhan bagian tubuh

Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara log

roll
Mencegah hipotermi

Secondary Survey (head-to-toe examination)

Secondary survey dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi

sudah dilakukan, dan ABC pasien dipastikan membaik

Anamnesis (menanyakan riwayat trauma tumpul/tajam)

a) Pasien sendiri
b) Keluarga ataupun petugas lapangan
c) Riwayat AMPLE (Allergy, Medication, Past Illness, Last Meal,
Event/Environment)
Pemeriksaan Fisik :

2)
3)
4)
5)
6)
7)

1) Kepala & maksilo-fasial

Vertebra servikalis dan leher
Dada
Abdomen
Perineum / rectum / vagina
Muskuloskeletal
Neurologis

Anamnesis
Ny. D, 24 tahun, datang dengan keluhan utama
penurunan kesadaran yang dialamai pasien 1 jam
sebelum masuk rumah sakit akibat KLL (kecelakaan
lalu lintas), pasien mengendarai sepeda motor dan
diserempet becak, pasien terjatuh terlentang diatas
aspal dengan helm terlepas, pasien langsung
dibawa ke RSUP HAM, selama dalam perjalanan
pasien mengalami kejang seluruh tubuh dan
mengentak dengan durasi 5 menit, mual (-)
muntah proyektil (+). Riwayat sadar diantara dua
pingsan (-). Keluar darah dan cairan dari telinga dan
hidung (-).

Time Sequence
1 Mei 2016
13.11 WIB
Pasien tiba di
IGD RSUPHAM

1 Mei 2016
13.20 WIB
Konsul dan Acc
tindakan anestesi

1 Mei 2016
13.25 WIB
Pasien apnoe dan
mulai tindakan
pemasangan ETT,
OGT, indwelling
catheter

Primary Survey
A (airway)

Kesimpulan

Snoring (-)
Gargling (+)
Crowing (-)
C-spine not
comfirm
Maxillofacial
injury (-)

Airway
unclear

Penanganan
Dilakukan
suction
Pemasangan
ETT
(endotrakeal
tube)
Pemasangan
collar brace

Hasil
Airway clear
C-spine stabil

Primary Survey
Primary
B (breathing)

Kesimpul
an

Inspeksi
Nafas tidak spontan
Thorax simetris tidak
ada bagian yang
ketinggalan
Jejas (-)

Perkusi:
Sonor kedua lapangan
paru

Palpasi:
Stem fremitus sulit
dinilai

Auskultasi
SP/ST: vesikuler/(+)
ronki basah kedua
lapangan paru atas

Apnoe

Survey
Penanganan
Oksigenasi
yang adekuat
dengan bag
valve mask,
monitoring
breathing

Hasil
SaO2: 9899%

Primary Survey
Survey
Primary
C (circulation)

Kesimpul
an

Capillary Refill Time >2

Inadequa
detik
te
Akral D/P/K
perfusion
T/V: lemah
TD: -/-mmHg
HR = 135x/i, regular
UOP = setelah dipasang
kateter 50cc

Penanganan
Double IV line
18G, ambil
sampel darah,
cek
laboratorium
IVFD R Sol
30cc/kgBB/30
menit
=1500cc/30
menit

Hasil
Capillary
Refill Time>
2 detik
Akral D/P/K
T/V: halus
TD:
70/50mmH
g
HR = 120
kali/menit,
regular

Primary
Primary Survey
Survey
D (disability)

Kesimpu Penanganan
lan

Hasil

Kesadaran: coma
GCS : 3 (E1,V1,M1)
Pupil isokor, D 5
mm (dilatasi
maksimal), RC -/-,
refleks kornea (-),
dolls eye
phenomenon (-)

Severe
brain
injury

Cegah
trauma
kepala
sekunder

Head up 30o
Evaluate
disability

Primary Survey
E (exposure)

Kesimpu Penanganan
lan

Hasil

Jejas (+) kaki kiri

fraktur (-)
Temperature 350 C
Benjolan (+) ocipital

hipoter
mi

Temp:
36oC

Pemberian
selimut

Secondary Survey
B1 : airway clear, C-spine stabil, RR: 15x/menit

via bag valve mask, SP : vesikuler, ST: ronki

basah , S/G/C : -/-/-, Riw. asma/sesak/batuk/alergi
: -/-/-/-, gerak leher bebas
B2 : akral: D/P/K, TD: 70/50, HR: 120x/menit,
reg, T/V: lemah, CRT: > 2 detik
B3 : Sens:,GCS 2T (E1M1VT), pupil: isokor,
diameter kiri 5 mm/kanan 5 mm, RC: -/B4 : BAK (+) vol: 20 cc/jam, warna: kuning jernih
B5 : abdomen: soepel, peristaltik (+) lemah.
B6 : oedem (-), fraktur (-)

Secondary Survey

Secondary Survey
History:
A : Allergies
: Tidak dijumpai
M : Medications
: Tidak jelas
P : Past Illness
: Tidak jelas
L : Last Meal
: pukul 08.00
E : Events/ Environment : pasien terjatuh
dari sepeda motor dengan kepala terbentur
aspal dengan kondisi helm sudah terlepas.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan

Hasil

Rujukan

11,8 g%

1216

23.290 mm3

4,511,0x103

37 %

3844%

220 x103

150450x103

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
FAAL HEMOSTASIS
PT

12,2(13,8) detik

APTT

32,4 (34,0) detik

TT

22,6 (17,5) detik

INR

1,23

GINJAL
Ureum

15 mg/dL

<50 mg/dL

Kreatinin

0,6 mg/dL

0,500,90 mg/dL

4,6g/dL

3,5-5 g/dL

Natrium (Na)

137 mEq/L

135155 mEq/L

Kalium (K)

3,8 mEq/L

3,65,5 mEq/L

Klorida (Cl)

106 mEq/L

96106 mEq/L

124 mg/dL

<200 mg/dL

HATI
Albumin
ELEKTROLIT

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan

Hasil

Rujukan

KIMIA KLINIK
pH

7,21

7,35-7,45

pCO2

35

38-42

pO2

157

65-100

HCO3

14

22-26

Total CO2

15

19-25

BE

-12,9

(-2)-(+2)

SaO2

99%

95%-100%

FOTO THORAX

Kesimpulan: CTR <50 %,trachea berada di medial, tidak tampak infiltrat

pada kedua lapangan paru, kedua sudut kostofrenikus lancip, tidak
tampak kelainan pada tulang.

EKG
Kesan: sinus rhytem

FOTO KRANIUM

Kesimpulan: kesan tulang intak

HEAD CT SCAN

Kesimpulan:
bone window
:
intak
Brain window
:
SDH (L) FTP
(frontotemporoparietal) < 1cm
SDH (R) TP (temporoparietal)
<1cm
Sisterna basal tertutup
Midline shift <0,5cm

Diagnosis
Head injury (Subdural Hematom
bilateral)
Rencana tindakan selanjutnya
Rawat konservatif di ICU

FOLLOW UP
S
1 Mei
2016
Jam
14.40
WIB

Coma (GCS 2T)

subdural
B1 : Airway clear,
hematom
terintubasi, RR :
bilateral
14x/menit via bag valve
mask, SP: vesikuler, ST:
ronki , S/G/C: -/-/-, O2
10L/i, SaO2: 95%, Riw.
asma/sesak/batuk/alerg
i: -/-/-/-,
B2 : Akral: D/P/K, TD:
70/30 mmHg, HR:
104x/i, T/V:halus, CRT:
>2 detik,
Temp: 36oC
B3 : Sens GCS 2T
(E1M1VT), pupil isokor,
diameter kiri/kanan
5mm (dilatasi

P
Rencana
pemasangan
CVC

S
1 Mei
2016
Jam
14.40
WIB

O
B4 : Kateter terpasang,
UOP: 20 cc/jam, warna
kuning jernih
B5 : Abdomen: soepel,
peristaltik lemah,
B6 : benjolan kepala
(+), fraktur (-)

A
subdural
hematom
bilateral

S
2 Mei
2016
(IGD)
01.30
WIB

Coma (GCS 2T)

subdural
B1 : Airway clear,
hematom
terintubasi, RR :
bilateral
14x/menit via bag valve
mask, SP: vesikuler, ST:
ronki , S/G/C: -/-/-, O2
8L/i, SaO2: 83%, Riw.
asma/sesak/batuk/alerg
i: -/-/-/-,
B2 : Akral: D/P/K, TD: 70
per palpasi, HR: 72x/i,
T/V:halus, CRT: >2
detik, Temp:36oC
B3 : Sens GCS 2T
(E1M1VT), pupil isokor,
diameter kiri/kanan
5mm (dilatasi
maksimal), RC -/- reflek
kornea -/B4 : Kateter terpasang,
UOP: 20 cc/jam, warna
kuning jernih

P
Infus
norepinephri
n 3 cc/jam
via siringe
pump
Rawat
konservatif
di ICU

S
2 Mei
2016
(IGD)
01.30
WIB

O
B5 : Abdomen: soepel,
peristaltik lemah,
B6 : benjolan kepala
(+), fraktur (-)

A
subdural
hematom
bilateral

P
Infus
norepinephri
n 6,3 cc/jam
via siringe
pump
Rawat
konservatif
di ICU

S
2 Mei
2016
(IGD)
09.25
WIB

O
Coma (GCS 2T)
B1 : Airway clear,
terintubasi, RR :
14x/menit via bag valve
mask, SP: vesikuler, ST:
ronki , S/G/C: -/-/-, O2
12L/i, SaO2: 75%, Riw.
asma/sesak/batuk/alerg
i: -/-/-/-,
B2 : Akral: D/P/K, TD: -/mmHg, HR: - x/i, T/V:,
CRT: >2 detik, Cardiac
arrest, temp: 34oC
B3 : Sens GCS 2T
(E1M1VT), pupil isokor,
diameter kiri/kanan
5mm (dilatasi
maksimal), RC -/- reflek
kornea -/-

A
cardiac arrest +
subdural
hematom
bilateral

P
RJPO +
bagging +
epineprin
2mg
IVFD Ringer
laktat cor
cepat
Infus
norepinephri
n 3 cc/jam
via siringe
pump
Blanket
warmer

2 Mei
2016
(IGD)
09.25
WIB

B4 : Kateter terpasang,
UOP: 20 cc/jam, warna
kuning jernih
B5 : Abdomen: soepel,
peristaltik lemah,
B6 : Oedem (-), fraktur
(-)

2 Mei
2016
(IGD)
11.00
WIB

Pasien dinyatakan exit

pukul 11.05 WIB

RJPO +
subdural
hematom bilateral bagging +
epineprin
2mg
IVFD Ringer
laktat cor
cepat
Infus
norepinephri
n 3 cc/jam
via siringe
pump
Blanket
warmer

DISKUSI
TEORI
Tatalaksana pasien trauma
meliputi primary survey,
secondary survey, terapi

KASUS
PRIMARY SURVEY :
AIRWAY
-Memastikan jalan napas bebas
-Melindungi tulang leher
BREATHING
-Memasang O2 via ETT
CIRCULATION
-Memasang IV line 18 G
-Melakukan resusitasi cairan segera
-Mengukur tekanan darah
-Memasang kateter urine
DISABILITY
-Menilai kesadaran dengan A-V-P-U.
Pasien dalam keadaan unresponse
(GCS 3).
EXPOSURE
-Melepas pakaian
-Memeriksa jejas
-Mencegah hipotermia

DISKUSI
TEORI
Tatalaksana pasien trauma
meliputi primary survey,
secondary survey, terapi

KASUS
SECONDARY SURVEY

B1 : airway clear, C-spine stabil, RR:

15x/menit via bag valve mask, SP :
vesikuler, ST: ronki basah , S/G/C :
-/-/-, Riw. asma/sesak/batuk/alergi :
-/-/-/-, gerak leher bebas
B2 : akral: D/P/K, TD: 70/50, HR:
120x/menit, reg, T/V: lemah, CRT: <
2 detik
B3 : Sens:,GCS 2T (E1M1VT), pupil:
isokor, diameter kiri 5 mm/kanan 5
mm, RC: -/B4 : BAK (+) vol: 20 cc/jam, warna:
kuning jernih
B5 : abdomen: soepel, peristaltik (+)

DISKUSI
TEORI

KASUS
Berdasarkan pemeriksaan klinis
Klasifikasi perdarahan dibagi
dan tanda-tanda vital, pasien
menjadi 4 kelas berdasarkan
tidak
dapat
digolongkan
jumlah perdarahan dan kondisi
berdasarkan kelas perdarahan
klinis pasien.
karena proses perdarahan terjadi
di dalam intra kranial, resusitasi
carian
diberikan
berdasarkan
guideline ATLS pada trauma
kepala
Resusitasi cairan pada pasien Pasien dengan perdarahan
intrakranial diberi cairan
disesuaikan ATLS brain injury
resusitasi sebanyak 2040cc/kgBB/30-60menit
Pasien diberi carian R Sol
Sebanyak 1500cc dalam waktu
30 menit.

KESIMPULAN
Perempuan, D, usia 24 tahun, datang ke IGD RSUP
HAM pada tanggal 01/05/2016 pukul 13.11 WIB
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit akibat KLL
(kecelakaan lalu lintas), pasien mengendarai
sepeda motor dan diserempet becak, pasien
terjatuh terlentang diatas aspal dengan helm
terlepas, pasien langsung dibawa ke RSUP HAM, .
Di IGD, pasien dilakukan primary survey,
secondary survey, dan diberi tatalaksana resusitasi
sesuai dengan guideline ATLS trauma kepala.

TERIMAKASIH