CASE REPORT

P4A0 d/ PUA
DITA PANGESTI NUR ANGGRAINI
1102012070
Pembimbing:
dr. H. Dadan Susandi, SpOG

Nama : Ny. A
Umur
: 48 tahun
Alamat
:
Banyuresmi
Pendidikan : SD
Pekerjaan: Ibu Rumah
Tangga
No. Medrek : 86-58XX
Masuk RS : 01-062016, 17.00 WIB
Keluar RS : 07-062016

SUAMI

ISTRI

Identitas pasien

Nama : Tn. J
Umur
: 50 tahun
Alamat
:
Banyuresmi
Pendidikan : SD
Pekerjaan: Tidak
bekerja

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Perdarahan

P4A0 pasien mengeluhkan keluar darah

dari jalan lahir sejak 26 hari yang lalu.
Darah yang keluar berupa darah segar dan
gumpalan. Pasien juga mengaku dalam
sehari dapat mengganti pembalut sebanyak
4 kali. Pasien tidak mengeluhkan adanya
mules-mules, pusing serta lemas.

RIWAYAT OBSTETRI
Kehamil

Tempat

an

Rumah

Penolon

Cara

Cara

BB

Jenis

Kehamila

Persalin

lahir

Kelami

p/

an

Mati

Aterm

Spontan

Paraji

3000

Usia

25th

Hidu

n
2
3
4

Rumah
Rumah
Rumah

Paraji
Paraji
Paraji

Aterm
Aterm
Aterm

Spontan
Spontan
Spontan

3000
3500
4000

23

thn
22

thn
17

thn

KETERANGAN
TAMBAHAN
Menikah pertama
kali :
Istri : 17 tahun,
SD, IRT
Suami : 19
tahun, SD, Tidak
Bekerja

O HPHT : 15 Mei 2016

O Siklus Haid : Teratur
O Lama haid : 7 hari
O Banyaknya Darah :
Biasa
O Nyeri haid
: Tidak
O Menarche usia : 17
tahun

Kontrasepsi terakhir
: Implan
O Akseptor KB sejak
tahun : 2011 s/d
2014
O Alasan berhenti
KB : sudah tua

STATUS PRAESENS
Keadaan
Umum : CM

Tekanan
darah :
120/80mmH
g

Pernapasan
: 21x/menit

Nadi :
82x/menit

Suhu : 36,0
0
C

STATUS PRAESENS
Cembung
lembut, NT
(-), DM (-)
Edema (-/-),
Varises (-/-)
Abdomial & Extremities

BJ S1 S2
normal
regular, G (-),
M (-)
VBS ka = ki,
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Cor and Pulmo

Head and Neck

Conjunctiva
tidak anemis
Sklera tidak
ikterik
Tiroid dan
KGB dalam
batas normal

STATUS GINEKOLOGI
Pemeriksaan
luar

Inspekulo
Pemeriksan
Dalam

Inspeksi
: t.a.k
Palpasi
: Fundus uteri : SDN
Massa tumor : tidak teraba
Perkusi/ Auskultasi : t.a.k

FLUKSUS (+)

Vulva
: t.a.k
Vagina
: t.a.k
Portio
: tipis lunak
Ostium uteri eksternum: Tertutup
Corpus uteri
: t.a.k
Parametrium kiri
: t.a.k
Parametrium kanan
: t.a.k
Cavum douglas
: Tidak menonjol, Tidak teraba
massa, Nyeri tekan tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI RUTIN (01/06/2016)
Darah Rutin

Hasil

Nilai normal

Unit

Hemoglobin

7.3

12.0-16.0

g/dl

Hematokrit

24

35-47

Leukosit

6.700

3.800-10.600

/mm3

Trombosit

380.000

150.000-

/mm3

Eritrosit

2.88

440.000
3.6 5.8

Juta/mm3

Masa

130

13

menit

KIMIA KLINIK (01/06/2016)

Hasil

Nilai Normal

Unit

AST/SGOT

12

s/d 31

U/L

ALT/SGPT

11

s/d 31

U/L

Ureum

22

15-50

mg/dL

Kreatinin

0.7

0,5-1,3

mg/dL

Kolesterol

144

<200

mg/dL

Pembekuan/

Total
Trigliserida

124

<135

mg/dL

CT

GDP

96

70-110

mg/dL

Asam Urat

2.9

2,4-5,8

mg/dL

Pendarahan/
BT
Masa

5-11

menit

HEMATOLOGI RUTIN (02/06/2016)

Darah Rutin

Hasil

Nilai normal

Unit

Hemoglobi

7.4

12.0-16.0

g/dl

n
Hematokrit

25

35-47

Leukosit

6.610

3.800-10.600

/mm3

Darah Rutin

Hasil

Nilai normal

Unit

Trombosit

289.000

150.000-

/mm3

Hemoglobin

8.5

12.0-16.0

g/dl

3.16

440.000
3.6 5.8

Juta/mm3

Hematokrit

27

35-47

Leukosit

7.590

3.800-10.600

/mm3

Trombosit

297.000

150.000-

/mm3

3.43

440.000
3.6 5.8

Juta/mm3

Eritrosit

HEMATOLOGI RUTIN (03/06/2016)

Eritrosit

Diagnosis Kerja

P4A0 dengan
PUA

Rencana
pengelolaan
Observasi KU, tanda-tanda vital
Cek Hematologi rutin
Transfusi s/d Hb >10g/dL
Infus Ringer Laktat 500 cc 20 gtt

Follow up

LAPORAN OPERASI
Jam mulai operasi :
09.00

Jam selesai
operasi :
09.15

Lama operasi :
15 menit

Akut :
26 JUNI 2016

Operator:
dr. Dhanny, Sp.OG

Assistant 1:
Coass Aina

Anesthesiologist:
dr. Fera, Sp.An

Asisten Anastesi:
Teh Fitri

Jenis Anastesi :
NU dengan
Propofol

Diagnosa pra bedah :

Indikasi Operasi :

P4A0 d/ PUA ec Hiperplasia endometrium

PUA

Diagnosa Pasca Bedah :

Jenis Operasi :

PUA ec Hiperplasia endometrium

Kuretase

BAGAIMANA PENEGAKAN
DIAGNOSIS PADA PASIEN INI?

Pada kasus ini penegakkan diagnosis telah benar,

karena pada pasien ditemukan :
pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak
26 hari yang lalu. Darah yang keluar berupa darah
segar dan gumpalan. Pasien juga mengaku dalam
sehari dapat mengganti pembalut sebanyak 4 kali.
pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan adanya
kelainan. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan
fluksus (+).
Diagnosis Kerja : P4 A0 dengan PUA

APA PENGELOLAAN
PASIEN INI SUDAH TEPAT ?

Penatalaksanaan pada pasien berdasarkan hasil

pemeriksaan sudah benar. Pertama dilakukan
observasi pada keadaan umum pasien serta tandatanda vital. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan
hematologi dan dilakukan transfusi hingga Hb
mencapai >10g/dL dan diberikan infus RL 500 cc 20
gtt/menit.

BAGAIMANA PROGNOSIS
PADA PASIEN INI ?

Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena

setelah dilakukan terapi berupa tindakan kuretase,
dan keadaan pasien dalam kondisi baik.
Quo ad functionam pasien ini untuk fungsi reproduksi
ad bonam. Fungsi seksual dan menstruasi ad bonam.

PEMBAHASA
N PUA

Haid Normal

Suatu proses fisiologis dimana

terjadi pengeluaran darah, lendir,
dan seluler debris dari uterus
secara periodik dengan interval
waktu tertentu yang terjadi sejak
menars sampai menopause
dengan pengecualian sejak masa
kehamilan dan menyusui, yang
merupakan hasil regulasi
harmonic dari organ-organ
hormonal.

Pola
Perdarahan

I
n
t
r
o
d
u
c
t
i
o
n
1

DEFINISI

Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.

Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit,
dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.

.Perdarahan uterus abnormal terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit
medis tertentu atau kehamilan.

Terminologi haid
abnormal
Term

Interval

Durasi

Jumlah

Menorrhagia

Reguler

Memanjang

Berlebihan

Metrorrhagia

Ireguler

Memanjang

Normal

Menometrorrhagia Ireguler

Memanjang

Berlebihan

Hypermenorrhagia Reguler

Normal

Berlebihan

Hypomenorrhea

Reguler

Normal atau
Memendek

Sedikit

Oligomenorrhea

Ireguler

Bervariasi

Hanya sedikit

Amenorrhea

Tiada haid sampai

90 hari

I
n
t
r
o
d
u
c
t
i
o
n
1

EPIDEMIOLOGI
Perdarahan uterus abnormal (PUA) menjadi masalah yang sering dialami oleh
perempuan usia produktif.

Penelitian di India menyatakan bahwa perdarahan uterus abnormal

paling sering terjadi pada wanita multipara pada dekade ke-4 dan ke5.

Kelainan endometrium ditemukan pada 53% kasus.

Hiperplasia endometrium (27%), pola campuran
endometrium (19%), endometritis (4%), polip endometrium
(2%) dan karsinoma endometrium (1%).
Pola perdarahan yang paling umum adalah menoragia
Frekuensi hiperplasia endometrium tertinggi di multipara dan perempuan
dalam dekade ke-4

KLASIFIKASI
A. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis
pendarahan

PUA

PUA Akut

PUA Kronik

PUA Tengah

Perdarahan

Uterus Abnormal Akut

Perdarahan menstruasi yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan
yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal
akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

Perdarahan

Uterus Abnormal Kronik

Merupakan terminology untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi
lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang
cepat dibandingkan dengan perdarahan uterus abnormal akut.
Perdarahan

Uterus Abnormal Tengah (Intremestrual bleeding)

Perdarahan mesntruasi yang terjadi diantara 2 siklus menstruasi yang
teratur. Perdarahan tipe ini dapat terjadi kapan saja atau dapat terjadi
diwaktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditunjukan untuk menggantikan
terminology metroragia.

B. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab

pendarahan

Polip (PUAP)

Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium. Bisa

bertangkai maupun tidak

Polip endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan

pembuluh darah endometrium. Biasanya terjadi pada
fundus dan dapat melekat dengan adanya tangkai yang
ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar.

Gejala nya adalah asimptomatik tetapi dapat pula

menyebabkan terjadinya PUA, paling umum berupa
perdarahan banyak dan diluar siklus atau perdarahan
bercak ringan pada menopause.

Diagnosis dapat ditegakan dengan pemeriksaan USG,

histeroskopi dengan atau tanpa hasil histopatologi.

Ademiosis (PUAA)
Dijumpai jaringan stroma dari kelenjar endometrium
ektopik pada miometrium

Gejala yang sering ditimbulkan yakni nyeri haid, nyeri

saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar atau nyeri pelvik kronik. Gejala nyeri
tersebut dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal.

Pada hasil USG menunjukan jaringan

endometrium heterotopic pada myometrium
dan sebagian berhubungan dengan adanya
hipertrofi myometrium.

Leimyoma (PUA-L)
Leimyoma

adalah pertumbuhan jinak dari

sel otot polos yang biasanya berasal dari
myometrium.
Leimioma sering disebut sebagai mioma
uteri dan kandungan kolagen yang
menyebabkan konsistensinya menjadi
fibrous.
Gejala yang ditimbulkan berupa perdarahan
uterus abnormal, penekanan terhadap organ
sekitar uterus atau terdapan benjolan pada
dinding abdomen. Mioma uteri umumnya
tidak memberikan gejala dan biasanya
bukan penyebab tunggal PUA.

Malignancy and hyperplasia (PUAM)

Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan
ganas dari lapisan endometrium
Gejala berupa perdarahan uterus abnormal.
Meskipun jarang ditemukan namun
hiperplastik atipik dan keganasan merupakan
penyebab penting dari perdarahan uterus
abnormal.
Klasifikasi keganasan dan hyperplasia
menggunakan system klasifikasi FIGO dan
WHO. Diagnostic pasti ditentukan berdasarkan
pemeriksaan histopatologi.

Coagulophaty (PUA-C)
Gangguan hemostasis sistemik yang
berdampak terhadap perdarahan uterus.
Gejalanya berupa perdarahan uterus
abnormal
Terminology koagulopati digunakan untuk
kelainan hemostasis sistemik yang terkait
dengan PUA. tiga belas persen perempuan
dengan perdarahan haid yang memiliki
kelainan hemostasis sistemik dan yang paling
sering ditemukan adalah penyakit von
Willebrand.

Ovulatory Disfunction (PUA-O)

Kegagalan ovulasi yang menyebabkan
terjadinya perdarahan uterus.
Gejalanya berupa perdarahan uterus abnormal.
Gangguan ovulasi merupakan salah satu
penyebab PUA dan manifestasi perdarahan
yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi.
Gejala bervariasi mulai dari amenorea,
perdarahan ringan dan jarang, hingga
perdarahan menstruasi yang banyak.

Endometrial (PUA-E)
Gangguan hemostasis local endometrium yang memiliki
kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala yang ditimbulkan adalah perdarahan uterus abnormal.
PUA terjadi pada perempuan dengan siklus menstruasi
teratur. Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah
ganggguan hemostasis local endometrium. Adanya
penurunan produksi faktor yang terkait vasokontriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan
aktivitas fibriolisis.
Gejala lain pada kelompok ini adalah perdarahan tengah atau
yang berlanjut akibat gangguan hemostasis local
endometrium. Diagnosis PUA-E ditegakan setelah
menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang
berovulasi.

Iatrogenic (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan
dengan intervensi medis seperti penggunaan
estrogen, progestin, AKDR.
Perdarahan haid diluar jadwal seharusnya terjadi
akibat penggunaan estrogen atau progestin yang
dimaksud dengan breakthrough bleeding.
Breakthrough terjadi karena rendahnya konsentrasi
estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh
pasien lupa atau terlambat meminum pil, pemakaian
obat tertentu seperti heparin dan perdarahan haid
yang terjadi pada penggunaan anti koagulan.

Not yet Clasification (PUA-N)

Kategori not yet classification dibuat untuk penyebab
lain yang jarang dan sulit dimasukan kedalam
klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam kelompok
ini adalah endometritis kronik atau malformasi arterivena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya
dengan PUA

DIAGNOSIS

Anamnesis dilakukan untuk

menilaikemungkinan adanya faktor
risiko kelainan tiroid, penambahan dan
penurunan BB yang drastic serta riwayat
kelainan hemostasis pada pasien dan
keluarganya. Perlu dinyatakan siklus
menstruasi sebelumnya serta waktu
mulai terjadinya perdarahan uterus
abnormal.

ANAMNES
IS

Prevalensi penyakit von Willebrand pada

perempuan perdarahan haid rata-rata
meningkat 10% dibandingkan populasi
normal. Karena itu perlu dilakukan
pertanyaan untuk mengidentifikasi
penyakit won Willebrand.

Pada perempuan pengguna pil

kontrasepsi perlu dinyatakan
tingkat kepatuhannya dan obatobat lain yang diperkirakan
mengganggu koagulasi.

Pemeriksaan Fisik
Menilai :

Indeks massa tubuh

(IMT>27 termasuk
obesitas)Pembesaran
kelenjar tiroid

Galaktorea

Gangguan lapang
pandang

Faktor risiko keganasan

endometrium

Tanda-tanda
hiperandrogen

Menyingkirkan :

Kehamilan, kehamilan ektopik,

abortus, penyakit trofoblas
Servisitis, endometritis
Polip dan mioma uteri
Keganasan serviksdan uterus
Hyperplasia endometrium
Gangguan pembekuan darah

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi
yang teliti perlu dilakukan
termasuk pemeriksaan pap
smear dan harus
disingkirkan kemungkinan
adanya mioma uteri, polip,
hyperplasia endometrium
atau keganasan.

PUA Akut
Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan
hemodinamik dan atau Hb <10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.
Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan.
Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit
dan transfusi darahjika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.
Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral
setiap 4-6 jam,ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap
4-6 jam (untuk mengatasimual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti
inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikanbersama EEK. Untuk pasien
dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalamuterus dan
diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.
Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan
kuretase (D&K).

Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan

dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK) 4 kali 1
tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3
hari), 2 kali 1 tablet perhari(2 hari) dan 1 kali 1
tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu,
dilanjutkan KOKsiklik 3 minggu dengan jeda 1
minggu sebanyak 3 siklus atau Levonorgestrel
IntrauterineSystem (LNG-IUS).
Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi
progesteron asetat (MPA) 10 mgperhari (7 hari),
siklik, selama 3 bulan.

Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya

diagnostik untuk mencari penyebabperdarahan.
Lakukan pemeriksaan USG transvaginal
(TV)/transrektal (TR), periksa darahperifer
lengkap (DPL), hitung trombosit, prothrombin
time (PT), activated partialthromboplastin time
(aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH).
Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau
ada kelainan organik, maka dapat dilakukanterapi
pembedahan seperti ablasi endometrium ,
miomektomi, polipektomi, histerektomi.

PUA Kronik
Jika

dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa

pasien mengalami satu atau lebihkondisi perdarahan yang
lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.
Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim,
pemeriksaan darah perifer lengkap wajibdilakukan.
Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu
yang dapat memicu PUA danlakukan pula pemeriksaan
penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi.

Pastikan apakah pasien masih menginginkan

keturunan.
Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan
sistemik, dan penggunaan obat-obatanyang
mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien
untuk memiliki keturunan dapatmenentukan
penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan
meliputi pemeriksaan darahperifer lengkap,
pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi
tiroid, prolaktin, danandrogen serum) serta
pemeriksaan hemostasis.

DAFTAR PUSTAKA

1.

2.
3.
4.

5.

6.

Baziad, A., Hestination, A., Wiweko, B. Panduan Tatalaksana Perdarahan Uterus

Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan fertilitas Indonesia,
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2011; 3-19.
Cavazos, A.G, Mola., J.R. Abnormal uterine bleeding: New definition and
Contemporary terminology. The female patient. 2012; 37:27-36.
Cunningham, F. Gary, dkk. 2005. Gynecologi William edisi 21. Jakarta: EGC.
Mary Gayle Sweet, MD; et al. 2011. Evaluation and Management of Abnormal
Uterine Bleeding in Premenopausal Women. Virgini: Virginia Tech Carilion School
of Medicine and Research Institute. Downloaded from the American Family
Physician Web site at www.aafp.org/afp
Munro, M.G, Crichley, H.O., Fraser, I.S. The FIGO system nomenclature and
classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years :
who needs them. American Journal of Obstetri and Gynecolog. 2012. P:259-265.
Rowe, Timothy., et al. 2013. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal
Women, Vol 35, No 5. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.