10/21/16

LAPORAN KASUS PENDEK

Oleh:
Rilano V. S. Umboh
14014101244
Supervisor :
dr. Audrey Wahani, Sp.A(K)

1
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Mikha Lumowa
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Amurang, 20 Mei 2015
Di
: RS Kalooran
BBL
: 3600 gram
BB sekarang
: 8 kg
PB sekarang
: 74 cm
Agama
: Kristen Protestan
Kebangsaan
: Indonesia
Suku
: Minahasa
2
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

STATUS ORANG TUA

Nama ibu : Cheny Porajow

Umur ibu : 31 tahun
Pekerjaan ibu: IRT
Pendidikan ibu : SMA
Nama ayah : Tommy Lumowa
Umur ayah : 36 tahun
Pekerjaan ayah : Tani
Pendidikan ayah : SMA
Alamat
: Pondang, Amurang, Kab. Minahasa Selatan
Nomor telepon : 085298226323
3
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

FAMILY TREE

7 thn 1 4/12 thn

4
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

ANAMNESIS

Keluhan utama : sesak demam, batuk

Riwayat penyakit sekarang
Sesak sejak 1 hari SMRS, awalnya tidak terlalu hebat
tetapi kemudian bertambah hebat
Demam sejak 1 hari SMRS, diketahui lewat perabaan,
turun dengan obat penurun demam namun kemudian
naik lagi
Batuk sejak 6 hari SMRS, hilang timbul, lendir (+),
darah (-)
Tidak ada keluhan BAB cair, menggigil, kejang, muntah
Intake penderita menurun
5
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

ANAMNESIS ANTENATAL

ANC teratur di Puskesmas sebanyak 9 kali

Suntik TT sebanyak 2 kali
Selama hamil ibu dalam keadaan sehat

6
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH

DIALAMI

Morbili
Varicella

: pernah
: tidak pernah

Pertusis
: tidak pernah
Diare
: tidak pernah
Cacingan : tidak pernah
Batuk/pilek : pernah
Lain-lain
: tidak pernah

7
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

RIWAYAT IMUNISASI

DASAR
I

ULANG

II

III

BCG

Polio

DTP

Campak

Hep. B

II

8
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

III

10/21/16

KEPANDAIAN/KEMAJUAN
BAYI

Pertama kali
membalik
tengkurap
duduk
merangkak
berdiri
berjalan

: 2 bulan
: 5 bulan
: 6 bulan
: 8 bulan
: 11 bulan
: 13 bulan

tertawa
: 2 bulan
berceloteh
: 4 bulan
memanggil mama/papa : 9 bulan
9
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

ANAMNESIS MAKANAN SEJAK

BAYI

ASI
PASI

: lahir - sekarang
: 6 bulan - sekarang

Bubur susu
Bubur saring
Bubur halus
Nasi lembek

:
:
:
:

6 bulan - 9 bulan
9 bulan - sekarang
12 bulan - sekarang
15 bulan

10
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

KEADAAN SOSIAL, EKONOMI, LINGKUNGAN

Rumah permanen
Atap seng
Dinding papan
Lantai semen
2 kamar
Dihuni 7 orang terdiri dari 4 dewasa 3 anak-anak
Sumber air minum dari sumur
Sumber listrik PLN
Sampah dibuang

11
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

PEMERIKSAAN FISIK

Status general
Keadaan umum : tampak sakit Kes: Compos mentis
TD: 90/60 mmHg
N: 132 x/m
RR: 44 x/m
Sb: 37,8 C
KULIT
Warna
: sawo matang Efloresensi: - Pigmentasi: Jaringan lemak : cukup
Oedema: -Tonus: eutonia
Jaringan parut

:-

12
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA
Bentuk

: normocephal

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Conj. Anemis (-), Sklera ikt (-), RC +/+, pupil bulat
isokor
Telinga
: sekret ()
Hidung
: sekret ()
Mulut : sianosis (-), beslag (-), caries (-), perdarahan gusi
(-), foeter (-)
Tenggorokan: Tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis
(-)
Leher : trakea letak tengah, pembesaran
KGB (-)
13
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

PEMERIKSAAN FISIK

THORAX
Bentuk

: simetris Xiphosternum

Rachitic rosary
Ruang ICS

: (-)

: (-)

Harrisons groove

: (-)

: normal Pernapasan paradoxal : (-)

Precordial bulging : (-)

COR
Detak jantung
Iktus

: 132 x/m

Bunyi jantung

: cordis tak tampak Apex

Batas kiri : Linea midclavicularis S

: M1>M2
Aorta

: A1>A2

Batas kanan : Linea parasternalis D Pulmonal: P 1<P2

Batas atas

: ICS II-IIIBising : (-)

14
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

PEMERIKSAAN FISIK

PULMO
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Wh (-/-)
ABDOMEN
Inspeksi

: Stem fremitus ka=ki

: Sonor ka=ki
: Sp. Bronkovesikuler, Rh basah halus (+/+),

Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: BU (+)
: NT (-), Hepar dan Lien tidak teraba
: timpani

: datar

15
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

PEMERIKSAAN FISIK

GENITALIA
KELENJAR

: Perempuan, normal
: Tidak ada pembesaran KGB

ANGGOTA GERAK : Akral hangat, CRT 2

TULANG BELULANG
: Deformitas (-)
OTOT-OTOT
: Atrofi (-)
REFLEKS-REFLEKS : RF (+/+), RP (-/-), spastik (-)

16
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

RESUME
Penderita, perempuan, 1 tahun 4 bulan, BB : 8 kg, PB: 74 cm, MRS pada
tanggal 1 Oktober 2016 pukul 02.30 dengan keluhan:
Sesak sejak 1 hari SMRS
Demam sejak 1 hari SMRS
Batuk sejak 6 hari SMRS
Pasien merupakan rujukan dari RS Kalooran Amurang
O: KU: tampak sakit Kes: CM
N: 132 x/m

RR: 44 x/m

Sb: 37,8 C

SaO2: 94%

Kep: Conj. Anemis (-), Sklera ikt. (-), PCH (-)

Thorax: Simetis, Retraksi (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+), timpani
Ext: akral hangat, CRT 2

17
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

RESUME

A: Bronkopneumonia
P: - O2 1-2 lpm
- IVFD KAEN 3B (HS) 33 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 3x400mg IV
- Inj. Gentamicin 1x40mg IV
- Paracetamol drips 3x80mg (k/p)
Hasil Lab 1/10/2016
Leu 14500

Hct 36,8 Na 135

Eri 4,68 Ur

Hb 12,9 Cr

0,3

Cl

SGOT 18

3,7 SGPT 16
99,2

X-Foto Thorax 1/10/2016

Infiltrat pada paru kanan dan kiri
18
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH

10/21/16

TERIMA KASIH

19
LAPORAN KASUS PENDEK - RILANO UMBOH