dr Iyan Darmawan

email: iyan@ho.otsuka.co.id

RESUSITASI

Kristaloi
d
Asering
RL/NS
NaCl hipertonik

Koloid

RUMATAN

Elektrolit

KAEN

Dextran
Gelatin
HES

Mengganti kehilangan
akut (hemorrhage,
GI loss, rongga ke3)

NUTRISI
NUTRISI

Repair
K+
Na+

1. Kebutuhan normal
(IWL + urin+ feses)
2. Dukungan nutrisi

HIPONATREMIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Gejala ringan --- restriksi air.

Gejala berat (misal, kejang atau coma) -----NaCl hipertonik.
Kebanyakan pasien dg hipovolemia bisa diatasi dg NS.
Tidak ada konsensus
Kejang bisa dihentikan cepat dg menaikkan Na+ serum hanya
3 sampai 7 mmol/L.
Kebanyakan komplikasi demielinisasi--laju koreksi melebihi 12
mmol/L/hari.
(?) 9 sampai 10 mmol/L dalam 24 jam atau 19 mmol dalam
48 jam.
Rekomendasi : laju koreksi < 8 mmol/L/hari.
Namun koreksi awal 1 -2 mmol/L/jam untuk beberapa jam
pertama pada kasus berat.
Indikasi menghentikan koreksi akut dari gejala adalah
berhentinya manifestasi yang mengancam jiwa atau kadar
serum sudah mencapai 125 atau 130 mmol/L

Hiponatremia
Kasus 1

W 30 th kejang grandmal tiga kali, dua hari

pasca apendektomi.
20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iv dan
intubasi dg ventilasi mekanik.
Anamnesis: pada hari pertama postop : 3 L D5,
dan dibolehkan banyak minum air.
PF: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri
tetapi tidak terhadap perintah.
Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas
urin 510 mOsm/kg
WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air

Na+ infus Na+ serum

Total body water + 1

(Na+ + K+ infus) Na+ serum

Total body water + 1

Hiponatremia
PF: BB 46 kg. stupor.Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228
mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg
Planned Th/ - restriksi air
- NaCl 3%
- furosemide 20 mg iv
Pasien 46 kg ditaksir memiliki air tubuh 50% = 0.5 x 46 = 23 Liter
Ada Rumus yg bisa menaksir retensi 1 L NaCl hipertonik akan meningkatkan
konsentrasi Na+ serum
Na+ infus Na+ serum
Total body water + 1
NaCl 3% mengandung 513 mmol Na+ per L
513 112
23 + 1

= 16.7

Jadi, 1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L

Hiponatremia
1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L
Karena gejala pasien cukup berat target awal adalah menaikkan kadar
Na+ serum sebesar 3 mmol/L dalam 3 jam berikut
Berapa dibutuhkan kecepatan pemberian NaCl 3% per jam nya?
(3 : 16.7) = 0.18 L dalam 3 jam atau 60 ml/jam
Tiga jam kemudian, kadar Na+ serum menjadi 115 mmol/L.Target berikutnya
adalah menaikkan lagi sebesar 3 mmoldalam waktu 6 jam
Dengan perhitungan sama diperlukan pemberian 30 ml/jam
Setelah kadar Na+ mencapai 119 dan gejala neurologis menghilang,
NaCl 3% bisa dihentikan namun tetap monitor ketat status klinis dan keadaan
pasien

Hiponatremia
Pada pasien dengan gejala berat laju koreksi
awal bisa 1 sampai 2 mmol/L/jam
Endpoint 125-130. Endpoint lebih rendah (125)
mungkin ditetapkan jika baseline < 100

Kasus 2

Hiponatremia
Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk RS
dengan kebingungan hebat dan letargi. BB 60 kg,
klinis euvolemia. Na+ serum 108 mmol/L, K+ 3.9
mmol/L, osmolalitas serum 220 mOsm/kg. BUN 5
mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl. Osmolalitas urin 600
mOsm/kg
D/ SIADH e.c. tumor paru.
Th/ restriksi air
NaCl 3%
furosemide 20 mg iv

TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB)

Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkan
kadar Na+ serum sebesar ?
Target awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+
serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa
laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?

Hiponatremia
Kasus 3

Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop.

Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah
garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare.
PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kg
BP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang.
Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/L
BUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum
232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L.
Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini?
HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter.
TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60
Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum?
Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb?

Catatan
Jika infusat selain Na+ juga mengandung K+, maka
perhitungan menjadi
(Na+ + K+ infus) Na+ serum
Total body water + 1

Lesson from a Lethal Case

Hari 1:
Anak Lk 10 th 25 kg masuk RS dg D/ ISPA.

Hari kedua
trombosit 180000; petechia, turniket (-),leuko 12000. Intake oral (-)
pasien diberi Asering 1500 ml dalam 24 jam. Vital sign N suhu subfebris

Hari ketiga idem.KU: sudah mulai bisa makan dan minum sedikit
tapi demam tdk turun. Lab rutin: tromb setiap 6 jam cenderung
120000 = 80000 ===== 40000; suspek DBD
Vital sign sampai hari ke 5 masih bagus namun trombosit cenderung
turun sampai 18000. Hct 40; Hb 14

Hari keenam: trombosit 12-13000, perut kembung, gelisah dan agak

sesak.
Lab Na+ 127 mmol/L. Koreksi dg NaCl 3% 500 ml dihabiskan dalam 6
jam + 10 U trombosit . Kadar Na+ tidak diperiksa setelah habis infus NaCl
3%. Cairan diganti dg 1 L KAEN1B + 500 ml Pan AminG krn tidak syok

Hari ke 7: KU sesak, TD 90/60. Edema anasarka (paru, moon face),

urine kurang
Pasien dipindah ke intensive care, Na+ diperiksa 143 mmol/L. Belum
sempat diperiksa intensivist pasien meninggal.

Next well talk about hypernatremia

Hipernatremia

Selalu menunjukkan dehidrasi seluler

Pada kebanyakan kasus, penyebab adalah net water loss.
Overloading natrium (Meylon) juga bisa menjadi penyebab
Lebih sering pada bayi dan lansia. Pada lansia gejala belum terlihat
sebelum kadar > 160 mmol/L
Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju
penurunan yg dianjurkan 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronis,
laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk mencegah edema
serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam.
Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai
contoh volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam
sehari diberikan 3.6 L.

Hipernatremia
Kasus 1
Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan
ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Karena pasien tidak syok, bisa diberikan cairan hipotonik.
Kasus ini akan diberikan cairan KAEN 4A yang mengandung Na+ 30 mmol/L
Formula berikut juga digunakan pada hiponatremia
Na+ infus Na+ serum
Total body water + 1
Karena defisit air diperkirakan TBW adalah 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.

Hipernatremia
Kasus 1
Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan
ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
KAEN 4A mengandung Na+ 30 mmol/L
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.

Na+ infus Na+ serum

Total body water + 1
1 Liter KAEN4A akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar = [(30-168)] : [34
+ 1] = -3.94 mmol/L
Karena target menurunkan 10 mmol/L dalam 24 jam berarti memerlukan
2.53 Liter KAEN 4A atau (10:3.94).
Kebutuhan rumatan 1.5 L untuk 24 jam.
Jadi TOTAL harus diberikan 2.53 + 1.5 L = 4 L /24 jam.

Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum
158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga
tidak memerlukan cairan isotonik
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.
Kita akan mengoreksi dg KAEN3A
1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?

(Na+ + K+) infus Na+ serum

Total body water + 1

Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum
158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga
tidak memerlukan cairan isotonik
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.
Kita akan mengoreksi dg KAEN3A
1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?
(Na+ + K+) infus Na+ serum
Total body water + 1
= (60 + 10) - 158
31.5+ 1

= - 2.7 mmol/L

Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum
158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan
menurunkan kadar Na+ serum sebesar ?
(Na+ + K+) infus Na+ serum
Total body water + 1
= (60 + 10) - 158
31.5+ 1

= - 2.7 mmol/L

Target menurunkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol/L dalam 12 jam. Berapa L
diperlukan KAEN3A dan berapa rate per jam?
= 5 : 2.7 = 1.85 L dalam 12 jam
1 Liter dibutuhkan untuk mengganti ongoing loss cairan lambung dan rumatan,
jadi dalam 12 jam diberikan 2.85 L atau 230 ml/jam