Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing

TerintegrasiBukti pengintegrasian a.l.:

Penataan organisasi
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI
Cakupannya Yan RDI :
PMK 780/2008
Tidak termasuk pelayanan
yang tergolong
Endoskopi

Ka Pelayanan
RDI

Inst/Unit
Rad
USG
Poli

Echo
cardio

Cath
Lab

Kebijakan Yan RDI

1. AP.6.7 Kepala Pelayanan
RDI
2. AP.6.2 Program Safety
3. AP.6.3 Kompetensi Staf
4. AP.6.5 Program
Pemeliharaan Alat
5. AP.6.8 Program Mutu

C-Arm

USG
VK

Pelayanan R-DI
yang berada diluar I.Rad

Tabel Daftar Yan

RDI, Lokasi, SDM
pelaksana
Juga Yan RDI Luar
USG
IGD

 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik
imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan
semua pelayanan memenuhi standar
nasional,
UU &
Kebijakan
Yan RDI Terintegrasi
peraturan yg berlaku.
Daftar Yan RDI, Lokasi, SDM
pelaksana
Elemen Penilaian AP.6
1. Yan radiologi & diagnostik imajin Juga Yan RDI Luar
memenuhi standar nasional, UU & Yan 24 jam
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur,
& nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat
di luar jam kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing
disediakan RS atau tersedia di luar RS melalui
pengaturan dg pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
4. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu
dan
2
T memenuhi UU & peraturan yg berlaku.

AP 6. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing (RDI) Terintegrasi

1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi Yan RDI diluar Instalasi/Unit
Radiologi : misalnya al. ada yan USG di poli, C-arm di IBS/Km
Op, CathLab, Echocardiography yang tidak dibawah
Instalasi/Unit Radiologi
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 6.7. Kepala Pelayanan RDI.
4. Std lain mengikuti pola integrasi tsb : Program Safety AP
6.2., Program Mutu AP 6.8, Kompetensi Staf AP 6.3, Program
Pemeliharaan Alat AP 6.5.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan RDI (semua) : Pemeriksaan,
Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan
6. Pelayanan RDI 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan RDI Rujukan AP 6.1.
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan RDI diluar RS, ybs sbg pemilik Yan Rad tsb
9. Sertifikat Akreditasi RS masing2 RS Rujukan.
3

*StdAP.6.2 Ada progrm pengamanan radiasi,

dilaksanakan & didokumentasi.
Elemen Penilaian AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko
keamanan & antisipasi bahaya yg bisa terjadi di dlm /
di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bagian dr program
(Program
K3)
pengelolaan keamanan RS, melapor kpd
bgn
keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila
ada kejadian (lih.juga MFK.4, EP 2).
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur &
memenuhi standar terkait, UU & peraturan(
ygMSDS)
berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur
penanganan & pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)
5.
T Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi
dg prosedur / peralatan khusus utk mengurangi risiko
T (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis)
4
(lih.juga MFK.5, EP 5)

AP.6.2 Program safety radiasi

1. Program safety radiasi terintegrasi, bila ada pelayanan X-ray
diluar instalasi/unit Radiologi
2. Program K3/MFK RS : Program safety radiasi adalah bagian
dari program K3/MFK dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi
standar terkait, UU & peraturan yg berlaku, saran buat SK ttg
ad 1, masukkan dalam konsiderans
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, al. limbah padat,
cair, MSDS dar kontras oral & injeksi, developer-fixer dsb
5. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri).
6. Dalam program :
1) Staf RDI diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf RDI mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 6
5

MSDS

1/7
CONT
OH
Std A
P 6.2.
E
MSDS P 4

*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman

memadai, melaksanakan pem diagnostik imajing,
menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik &
imajing, atau yg mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai
melaksanakan pem diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4,
EP 1)
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai
menginterpretasi hasil pem (lih. juga KPS.4, EP 1)
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg
memadai.
T
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan RS.
7
Elemen Penilaian AP.6.4

AP 6.3. SDM Pelaksana

1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr Sp terkait, Radiografer
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) RDI
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang
AP 6.4. Waktu selesai sd hasil / TAT Turn Around
Time
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur
8

*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan

utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa,
dirawat & di kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yg dipelihara dgn baik.
Siapkan Daftar Alat
Elemen Penilaian AP.6.5
1. Ada program pengelolaan peralatan
radiologi&diagnostik imajing & dilaksanakan (lih.juga
MFK.8, EP 1)
2. (Sub)Program termasuk pemilihan dan pengadaan
peralatan
3.
inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP
2)
4.
inspeksi dan testing peralatan (lih.juga
MFK.8, EP 3)
5.
kalibrasi
perawatan
peralatan
(lih.juga
Monevdan
& TL
utk setiap
Subprogram
MFK.8, EP 4)
9

AP 6.5. Program pengelolaan peralatan

1. Daftar Alat pelayanan (semua) pelayanan RDI
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan testing peralatan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
3. Bukti pelaksanaan
10

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain

tersedia secara teratur.
Pengelolaan Logistik
Elemen Penilaian AP.6.6
4 langkah dasar*.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP 1)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
SPO pengelolaan logist
lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi
sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)
4.
dievaluasi secara periodik utk
Audit Film,Kontras,(Obat GD)
T akurasi & hasilnya
5.

diberi label secr lengkap dan

akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)
11
(*1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses
terima-simpan.)

AP 6.6. Pengelolaan Logistik Pelayanan RDI

1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : kontras,
film, developer fixer, syringe, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Film,Kontras dsb : periodik (dapat bulanan),
4 elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan

12

Form Audit Film - Kontras

Tgl :
1
2
3
4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik
Aaaaa
V
V
V
V
Bbbbb
V
V
V
V
Cccccc
V
V
V
V

Ket

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta

13

*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertanggjwb untuk mengelola yan radiologi dan diagnostik
Ka Pelayanan Rad-Diag Imaj
imajing.
TT
Yan terintegrasi
Elemen Penilaian AP.6.7
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah
pimpinan seorang atau lebih individu yg kompeten.
(lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tanggung jawab utk mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan &
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3.
pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
4.
mempertahankan progr kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
5.
memberikan rekomendasi pelayanan
radiologi & diagnostik imajing diluar ditetapkan
dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4)
14
6.
memantau dan mereview
semua yan

AP.6.7. Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi), satu

atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat Pola Kerja utk melaksanakan UTW
tsb
15

*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol

mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.8
T
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi &
diagnostik imajing, & dilaksanakan.
2. (Sub)Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
3. pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing.
4. perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
5. pengetesan reagensia dan larutan (AP
6.6 EP 4)

6. pendokumentasian hasil dan

langkah2
16

AP.6.8. Program Kontrol Mutu pelayanan RDI

1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes
2) Pengawasan harian atas hasil pemeriksaan
3) Perbaikan cepat utk kekurangan
4) Audit Kontras, Fil dsb. sesuai AP 6.6. EP 4
2. Bukti pelaksanaan

17

*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil

kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS.
Elemen Penilaian AP.6.9 T
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja
radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu
atau individu yg kompeten ditunjuk untuk menilai
hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
3. Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten
ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar RS diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
18

AP. 6.9 Kontrol Mutu Pelayanan RDI Luar

1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Yan RDI luar
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu Yan RDI
3. Mereview hasil kontrol mutu tsb
4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol
mutu tsb
5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data
kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam
memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.

AP. 6.10 Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp

1. Surveior telusur komunikasi dgn ybs
19

Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik apabila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.6.10.
1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik.
2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bila perlu.

(BAB 3. AP)
(44 STANDAR, 184 ELEMEN
PENILAIAN)

20

Terima kasih
atas perhatiannya

AP

Lab-RDI

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS