Mini-Cex

Presentan : Adi Pramono 1115217

Pembimbing : Dr. Roni Rowawi, dr.,
Sp.OG(K)
 Identitas pasien
Tgl masuk : 20-08-2016
Nama pasien : Ny. I
Umur : 43 th
Pekerjaan : Karyawati swasta
Alamat : Jl. Sukanena RT 06 RW 09,
Rancaekek
Pendidikan : SMA
TB : 162 cm
BB : 67 kg
Nama Suami : Tn. A
Umur : 49 thn
Pekerjaan : karyawan swasta
Rujukan : dr. R Sp.OG
 Anamnesis
Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir
Anamnesis khusus
P1A0 mengaku keluar perdarahan dari jalan lahir sejak 3
minggu yang lalu, datang ke poliklinik RSI. Perdarahan
berwarna merah. Jumlah perdarahan sebanyak 3-4 kali ganti
pembalut dalam sehari pada minggu lalu. Saat ini perdarahan
sebanyak 1 kali ganti pembalut. Pasien menyangkal adanya
benjolan pada perut, peningkatan atau penurunan berat
badan yang drastis.
Pada 2 minggu lalu pasien kontrol ke dr. Sp.OG dan diberikan
Diane 1x1. Setelah obat sudah habis perdarahan dirasakan
berkurang.
Pasien pertama kali merasakan menstruasi banyak sejak 7
bulan yang lalu semakin lama semakin banyak.
Anamnesis tambahan
HT : 29 Juli 2016
Riwayat menstruasi : teratur, interval 28 hari,
durasi 7 hari, sejak 7 bulan lalu menstruasi
menjadi tidak teratur
Riwayat KB: Diane 1x1 sejak 2 minggu yang
lalu
RPD: HT (-), DM (-), asma(-),
RPK: HT (+) pada ayah, DM(-), asma(-)
Riwayat operasi: -
Gol darah : AB
Lama pernikahan : 26 tahun
Riwayat obstetri
No Perka Lama penol Persal JK/BBL Um Keada
winan keha ong inan & ur an
milan kompl sek sekar
ikasi ara ang
ng
1 1 9 Dokter sponta Laki-laki, 26 sehat
bulan n lupa tahu
n
 PEMERIKSAAN FISIK (STATUS
GENERALIS)
Keadaan Kepala
Umum
- Kesadaran Compos Mentis Mata Conjungtiva anemis -/-

- Kesan sakit Sakit Ringan Sklera ikterik -/-

Tanda Vital Thorax Pulmo : VBS +/+, Wh -/-, Rh -/-

- TD 110/80mmHg Cor : BJM, S1=S2, murmur (-)

- Nadi 96 x/menit Abdomen BU (+) normal, Nyeri tekan (-)

- Respirasi 20x/menit Ekstremitas Akral hangat

- Suhu 36,5C CRT <2

Oedem -/-
 PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

INSPEKSI INSPEKULO
Vulva tak Vulva Tak
Vagina tak Vagina Tak
Fluor - Fluor -
Fluksu + Fluksus +
s Portio Tak
Tumor - - Erosi -
- Livide -
- OUE Fluksus (+)
- Tumor -
- Benang -
IUD
Cav. -
 PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
PEMERIKSAAN DALAM
Vulva tak Corpus Uteri
Vagina Tak - Besar Normal
Flour albus - - Konsiste Normal
nsi
Portio - Permuka Normal
an
- Kenyal / + - Arah -
lunak
- OUE Tertutup - Nyeri -
Goyang
- Benang IUD - Pool atas
- Tumor - Massa +/- -
Adneksa / Parametrium Nyeri +/- -
Lemas / Kaku Tak Darah/fec +
es
Massa / -
 Diagnosis kerja:
P1A0 43 tahun dengan
menometrorargi ec susp. PUA
Usulan pemeriksaan
Darah rutin
USG
 Tindakan
Rawat inap bila Hb <10
Asam tranexamat tab 3x1 gram
Diane tab 1x1
 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanactionam: dubia
PERDARAHAN UTERUS
ABNORMAL
 Definisi
Istilah yang digunakan untuk
menggambarkan semua kelainan haid baik
dalam jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa
perdarahan dalam jumlah yang banyak
atau sedikit dan haid yang memanjang
atau tidak beraturan
Kelainan menstruasi
Amenorrhoe : tidak ada haid
Oligomenorrhea : jarang, siklus panjang
dengan interval > 35 hari
Polymenorrhea : berlangsung > 8 hari
Metrorrhagia : perdarahan di luar waktu haid
dengan interval tidak teratur
Menorrhagia : jumlah haid banyak sekali,
melibatkan kehilangan darah> 80 mL
Hypermenorrhea : teratur, siklus pendek
dengan interval < 24 hari
Karakteristik Normal
Frekuensi menstruasi Sering < 24
(hari)
Normal 24-35

Jarang > 38
Keteraturan siklus Tidak ada Tidak ada
menstruasi perdarahan
Teratur 2-20 hari

Tidak teratur > 20 hari

Durasi (hari) Memanjang >8

Normal 4.5-8
Memendek < 4.5
Volume perdarahan (ml) Berat > 80
Normal 5-80
Ringan <5
 Klasifikasi
Akut
Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu
dilakukan penanganan segera untuk mencegah
kehilanagan darah. Pendarahan uterus abnormal akut
dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa
riwayat sebelumnya
Kronik
PUA yang terjadi >3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak
memerlukan penanganan yang segera seperti PUA
akut
Perdarahan tengan (intermenstrual bleeding)
Perdarahan haid diantara 2 siklus haid yang teratur.
Pendarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga
terjadi di waktu yang sama setiap siklus.
Etiologi
Menurut FIGO :

PALM : Polyp, Adenomiosis, Leiomioma,

Malignansi, dan hiperplasia
COEIN : Coagulopathy, Ovulatory
disfunction, Endometrial, Iatrogenik,
belum terklasifikasi
 PALM kelainan struktur penyebab
PUA teknik pencitraan dan
histopatologi
COEIN kelainan non struktur
penyebab tidak dapat dinilai dengan
teknik pencitraan atau histopatologi
 Polyp (AUB-P)
Pertumbuhan endometrium >> lokal,
tunggal/ganda
Endometrial dan endocervical polyp
terdiri dari kelenjar, stroma, P.D.
endometrium
Dikategorikan ada +/- dari kombinasi
dari ultrasound dan imaging histeroskopik
dengan atau tanpa histopatologi
Px dimensi polip, lokasi, jumlah,
morfologi, histologi
 Adenomyosis (AUB-A)
Belum jelas
Invasi endometrium ke dalam lapisan
miometrium uterus membesar
Px histerektomi (histopatologi),
sonografik, MRI
Adenomiosis sonografik adanya
hipertrofi jaringan endometrial pada
myometrium; sebagian karena
myometrial hipertrofi
 Leiomyoma (AUB-L)
Tumor jinak fibromuskular
miometrium
Kaukasia 70%; afrika 80%
Kategori submukosum, intramural,
subserosum, kombinasi
Malignansi dan hiperplasia (AUB-M)

Pertumbuhan abnormal berlebihan

dari endometrium.
Klasifikasi: Hiperplasia endometrium
kompleks, simpleks atipik dan non-
atipik
Atipikal hiperplasia dan keganasan
jarang
 Coagulopati (AUB-C)
Didefinisikan spektrum dari kelainan
hemostasis.
Pada sebagian wanita usia
reproduktif antikoagulopati
Ovulatory dusfunction (AUB-
O)
Kegagalan ovulasi yang
menyebabkan ketidakseimbangan
hormonal PUA
Endokriniopati (PCOS, hipotiroidism,
hiperprolaktinemia, stress mental,
obesitas, anxietas, penurunan berat
badan, OR berat)
 Endometrial (AUB-E)
Perdarahan uterus abnormal yang
terjadi pada perempuan dengan
siklus haid teratur akibat gangguan
hemostasis lokal endometrium
 Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang
berhubungan dengan obat-obatan
hormonal ataupun non-hormonal
(obat antikoagulan)

Not yet classified (PUA-N)

Penyebab lain yang sulit dimasukkan
klasifikasi
Endometritis kronik
 Patofisiologi Perdarahan Anovulatori

Anovulasi Fase folikular ovarium Sinyal hanya

Fase proliferatif endometrium Estrogen
Fase luteal, sekresi (-) Progesteron

Lisosom
Tidak stabil
Area focal lepas
Lalu berdarah Endometrium
PG dilatasi tumbuh, tetapi
Jumlah vena Konstriksi Fragil (termasuk
Meningkat, dilatasi Tidak seimbang Vaskularnya)
Ireguler, struktur Perforin mencegah
Fragil berdarah plug

Area repair hanya fokal

 Melalui diagram patofisiologi diatas
dapat dijelaskan beberapa keadaan
dimana timbul anovulasi dan
stimulasi estrogen berlebih :
Polycystic ovary syndrome
Wanita obese
Remaja postmenarche
Perimenopause
Termasuk ke dalamnya : estrogen
withdrawal bleeding, estrogen
breakthrough bleeding
 Sebab lain karena manipulasi
progesterone
Progesteron withdrawal bleeding,
jumlah bleeding tergantung dari
estrogen
Progesterol breakthrough bleeding
ketika ratio progesteron banding
estrogen tinggi
 Patofisiologi
FIGO 2011, pemeriksaan laboratorium
hormonal bermanfaat pada PUA yang
disebabkan oleh : Gangguan ovulasi (AUB-
O)
Pemeriksaan kadar FSH, LH, dan estradiol
etiologi disfungsi poros hipotalamus-
hipofisis-gonad.
FSH / LH / estradiol dinilai pada hari ke-
3 pada siklus menstruasi yang teratur atau
kapan saja pada siklus menstruasi yang
tidak teratur.
FSH dan LH dan estradiol serum
kegagalan ovarium primer.
Diagnosis
1. Anamnesis :
o.Faktor risiko kelainan tiroid
o.Penambahan dan penurunan BB
drastis
o.Riwayat kelainan hemostasis pasien
dan keluarga
o.Siklus haid sebelumnya
o.Waktu mulai terjadinya perdarahan
uterus
o.Penggunaan kontrasepsi
 Masalah yang
Keluhan dan Gejala
berhubungan
Nyeri panggul Abortus, kehamilan ektopik
Mual, peningkatan frekuensi Hamil
berkemih
Peningkatan BB, fatigue, Hipotiroid
gangguan toleransi dingin
Penurunan BB, banyak keringat, Hipertiroid
palpitasi
Riwayat konsumsi obat Koagulopati
antikoagulan, gangguan
pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Akne, obesitas, hirsutisme Sindrom ovarium polikistik
Perdarahan pasca coitus Displasia serviks, polip
endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, Tumor hipofisis
gangguan lapang pandang
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan untuk menilai stabilitas
keadaan hemodinamik.
Pastikan perdarahan dari kanalis
servikalis dan tidak berhubungan
dengan kehamilan
Pemeriksaan juga harus menentukan
ukuran rahim (normal atau
membesar), contour (halus dan
simetris atau tidak teratur), konsistensi
(keras atau lunak).
 Masalah yang
Gejala
berhubungan
Edema Hipotiroid
Tiroid mengeras, Hipertiroid
takikardi, kelainan
kulit
Ikterus, hepatomegali Penyakit hati
Uterus membesar Kehamilan, karsinoma
uterus, mioma uteri
Uterus kaku dan Tumor ovarium,
melekat pada jaringan karsinoma uterus
dasarnya
Uterus tegang, Radang panggul,
gerakan serviks endometritis
Differential Diagnosis
Komplikasi kehamilan : kehamilan ektopik,
penyakit trofoblas
Infeksi : servisitis, endometritis
Penyakit sistemik : Penyakit ginjal, penyakit
hati, penyakit tiroid, kelainan koagulasi
Obat-obatan : antikoagulan, antipsikotik,
kontrasepsi
Kelainan traktus genitalis : karsinoma,
trauma, benda asing
 Masalah yang
Keluhan dan Gejala
berhubungan
Nyeri panggul Abortus, kehamilan ektopik
Mual, peningkatan frekuensi Hamil
berkemih
Peningkatan BB, fatigue, Hipotiroid
gangguan toleransi dingin
Penurunan BB, banyak keringat, Hipertiroid
palpitasi
Riwayat konsumsi obat Koagulopati
antikoagulan, gangguan
pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Akne, obesitas, hirsutisme Sindrom ovarium polikistik
Perdarahan pasca coitus Displasia serviks, polip
endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, Tumor hipofisis
gangguan lapang pandang
Pemeriksaan Laboratorium
Perkiraan kehilangan darah selama
menstruasi
Mengukur kadar hemoglobin
Tabel penilai kehilangan darah
Pictorial (PBACS)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap HMB
Tes kehamilan urin, serum,
hematologi rutin
Biopsi endometrium
Kadar TSH bila terdapat tanda gejala
penyakit tiroid
Fungsi liver dan Ginjal (kelainan sudah
diketahui)
Pemeriksaan Koagulasi (PT, aPTT,
golongan darah
Biopsi Endometrium
Untuk membedakan hiperplasia
endometrium dari keganasan
Risiko tinggi (usia 35-40 tahun,
paparan estrogen)
Pemeriksaan Ultrasonografi
USG transvaginal (TVS) sensitivitas 48-
100% dan spesifisitas 12-100%, untuk
identifikasi setiap patologi intrauterin.
Sonohysteroscopy sensitifitas 85
100% dan spesifisitas 50100. Jika
dikombinasikan dengan biopsi
endometrium sensitivitas tinggi.
Hysteroscope dengan kisaran sensitifitas
9097% dan spesifisitas 6293%.
 Kecurigaan hiperplasia
endometrium
Gambaran diskontinuitas fokal endometrium,
adanya deformasi, hilangnya garis sentral
ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium

Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan

adanya kecurigaan utama dan faktor risiko.
Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada
wanita perimenopause dan postmenopause
adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium
<5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis
menemukan unopposed estrogen lama dengan
endometrium yang normal (5 12 mm).
Penatalaksanaan Umum
Non Hormonal
1. Asam Tranexamat
2. OAINS
Hormonal
3. Estrogen
4. PKK
5. Progestin
6. Agonis GnRH (Gonadotropin Releasing
Hormone)
 Asam Tranexamat

Antifibrinolitik
Perdarahan menstruasi pencairan darah beku
dari arteriol spiral endometrium, maka
pengurangan dari proses ini mekanisme
penurunan jumlah darah mens.
Dosis untuk PUA adalah 1 gram (2x500mg tablet)
yang diberikan dari awal perdarahan hingga 4
hari.
 OAINS (Obat Anti Inflamasi Non
Steroid)

AINS menurunkan sintesis prostaglandin dengan

menghambat enzim siklooksigenase.
Progesterone untuk asam arachidonat prekursor
PGF2 alpha/E2 (PGA2a).
Apabila progesteron penghambatan konversi asam
arachidonat PGF2a/PGE2 vasodilatasi P.D. PUA.
Efek samping : gangguan pencernaan, diare, perburukan
asma pada penderita yang sensitive, ulkus peptikum, hingga
terjadinya perdarahan dan peritonitis.
Estrogen
Digunakan pada perdarahan akut yang banyak, yaitu EEK
dengan dosis 2,5mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam.
Pemberian EKK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan
pemberian obat antiemetik seperti promethazine 25mg per
oral atau IM tiap 4-6 jam sesuai kebutuhan.
Mekanisme kerja obat ini merangsang vasospasme
pembuluh kapiler mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor
IV, faktor X, proses agregasi trombosit dan permeabilitas
pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesterone
akan meningkat diharapkan pengobatan selanjutnya
dengan menggunakan progestin akan lebih baik.
Efek samping berupa gejala akibat efek esterogen yang
berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan
retensi cairan
PKK (Pil Kontrasepsi Kombinasi )
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil
kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atrofi.
Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah
4x1 tablet selama 4 hari dan dilanjutkan dengan 3x1
selama 3 hari, dilanjutkan 2x1 tablet selama 2 hari dan
selanjutnya 1x1 tablet selama 3minggu. Selanjutnya bebas
pil selama 7 hari, lalu dilanjutkan dengan pemberian pil
kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila
pengobatannya ditunjukan untuk menghentikan haid, maka
obat tersebut dapat digunakan secara kontinyu, namun
dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut.
Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala,
mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein
thrombosis, stroke dan serangan jantung.
Progestin
Obat ini menghambat penambahan reseptor esterogen dan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel
endometrium, sehingga estradiol estron
Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu
efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium.
Progestin dapat diberikan secara siklik atau kontinyu. Pemberian
siklik selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-
ulang tanpa memperhatikan pola perdarahan.
Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian
pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontraindikasi
(hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke,
riwayat penyakit jantung koroner, kecurigaan keganasan payudara
dan genital, riwayat sakit kuning akibat kolestatis, kanker hati).
Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1x10mg,
nortisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5mg, didogesteron 2x5mg
atau nomegestrol asetat 1x5mg, selama 10 hari persiklus.
Agonis GnRH ( Gonadotropin Releasing
Hormone)

Obat ini mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada

hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor
dan efek pasca reseptor hambatan pada pelepasan hormone
gonadotropin
Dapat diberikan leuprolide acetate 3,75mg intramuscular
setiap 4 minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih
dari 6 bulan karna akan terjadi percepatan demineralisasi
tulang. Apabila pemberian lebih dari 6 bulan, maka dapat
diberikan tambahan terapi esterogen dan progestin dosis
rendah (add back therapy).
Efek samping yang biasa muncul sebagai efek jangka panjang
yakni keluhan-keluhan yang mirip orang menopause ( hot
flushes, keringan bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis
terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH
agonist lebih dari 6 bulan)
Penatalaksanaan PUA
Akut
Penatalaksanaan PUA
Kronik
 PUA kronik
> 3 bulan, lama, jumlah, PUA akut
dan frekuensi perdarahan Tidak
tidak dapat diramalkan

Ya

Pemeriksaan awal

A. Anamnesis B. Pemeriksaan fisik B. Pemeriksaan tambahan

yang terstruktur

B. Darah perifer lengkap

C. Fungsi D. Gangguan
ovulasi medis terkait, C. Pemeriksaan hormonal
penggunaan
obat (jika oligo-anovulasi)
F. Fertilitas E. Evaluasi
D. Pemeriksaan
uterus
koagulopati bawaan
jika (+) indikasi
 E. Evaluasi
Uterus

E. Risiko hiperplasia F. Curiga

atau neoplasia kelainan struktur

Ya Tidak Ya

E. Biopsi F. USG
endometrium transvaginal
berbasis office
Ya F. Kavum uteri
E. Sampel Tidak normal
cukup
Kemungkina Tidak
Ya n
PUA-E atau F. Histeroskopi + / - ata F. SIS
E. Hiperplasia Tidak biopsi u
O
atipik/ Kanker? F. Lesi target

Tidak
Ya
(-)
Ya
akses
Tata laksana PUA- G.
PUA-LSM, PUA-P, PUA-A
M Pertimbangkan
Penatalaksanaan Khusus
PUA-P
Reseksi secara histeroskopi
Dilatasi dan kuretase
Kuret hisap

Hasil dikonfirmasi dengan

pemeriksaan histipatologi
PUA-A
PUA-L
PUA-M
PUA-C

Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada

penyakit von willebrand
PUA-O
PUA-E
PUA-I
PUA-I