Ileus Pada Neotanal

Dafit
 Sumber
Pediatric Surgery. Arnold Coran
Pediatric Surgery ed 6. Ashcrafts
Springer Atlas Pediatric Surgery
Atlas of Pediatric Surgical Technique.
Chung
Newborn Surgery. 3rd Ed. Prim Puri
 Ileus
Obstruksi usus pada neonatus
Tampilan klinis : akut atau kronis
dengan gejala sistemik
Keterlambatan diagnosis
perburukan yang cepat morbiditas
dan mortalitas tindakan operasi
lebih berbahaya
Diagnosis : anamnesis, pemeriksaan
fisik dan radiologis yang akurat
 Setiap suatu kelainan kongenital hampir
selalu diikuti kelaian kongenital lain
V (vertebra)
A (anorectal)
C (cor)
T (trakhea)
E (esofagus)
R (renal)
L (limb)
 Symptom (Anamnesis)
Bilious emesis proximal
Abdominal distention distal
Riwayat keterlambatan evakuasi
meconium
(> 24 jam I)
Riwayat kehamilan (usia kehamilan,
polyhidramnion)
 Sign (Pemeriksaan Fisik)
Abdomen
Inspeksi : distensi, darm countour, darm
steifung, udem dinding perut, hiperemis
di daerah umbilikal, flank an genitalia
Auskultasi : bising usus
 Pemeriksaan Penunjang
Babygram ( dgn OGT terpasang)
Cross Table
Ba enema
Ba Meal
USG
 Hipertrophic Pilory Stenosis
Hipertrophy dan
hiperplasi dari otot
pirolus, t.u otot circular
dan hiperplasi
submukosa
Pilorus : Panjang 2 - 2,5
cm. Lebar 1 1,5 cm
Etiologi : belum jelas
Kelaianan sel ganglion di
otot sirkular pilorus
Hormon GIT (gastrin,
secretin,dll)
Neurotropin
NO
Diagnosis
Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik:
Muntah non billious usia
2-8 mgg, makin progresif
sampai proyektil
Teraba massa di perut
bagian atas, tampak
peristalstik
Hipokloremi (asidosis)
Hipokalemi
Dehidrasi
Pemeriksaan Penunjang
USG : penebalan pilorus
Abdomen Polos: singel
bubble
Ba Meal
Penatalaksanaan
pyloromiotomy
Hati-hati..
Jika muntah non billious
sejak beberapa jam setelah
lahir,
Ada epidermolisis bullosa
Atresia Pilorus
Terapi :
gastroduodenostomi
 Atresia Duodenum
Insiden 1 : 6.000
10.000
Etiologi : gagal
rekanalisasi
duodenum (mgg ke
6)
Berhubungan
kelainan lain :
Down sindrom,
annular pancreas,
dll
 Type Atresia ( Gray and
Grossfeld)
Tipe I (92%): obtruksi oleh
web (mukosa dan
submukosa), tanpa
keterlibatan muskularis dan
serosa
Tipe II (1%) : jaringan fibrosa
yang manghubungkan 2
ujung duodenum yang buntu
Tipe III (7%) : tdk ada
penghubung atresis
Stenosis Duodenum :
lumen menyempit
Variasi windsock deformity
Annular pancreas
Embriologi pankreas :
Mgg ke 5
Diagnosis
Riwayat polihidramnion
(35-65%)
USG antenatal : double
bubble sign
Muntah bilious, bbrp jam
pertama setelah lahir
Distensi (+/-)
Ro Abdomen polos :
double bubble sign
jk tdk jelas
Aspirasi cairan gaster,
lalu injeksi udara 30-60 cc
udara dari OGT
Ba meal
Jika stenosis : tdk khas
Tatalaksana
OGT dekompresi
Rehidrasi
Repair defek
Eksisi web (5-10%)
Duodeno
duodenostomy (80%) :
Kimura Teknik /
Diamond incission
Duodeno yeyunostomy
(10%)
Gastrso yeyunostomy :
sgt jarang
Tappering proksimal
duodenum
 Survival rate : s/d 95%
Kematian biasanya krn kelainan
bawaan lain
 Atresia Yeyuno - Ileal
Penyebab utama
obstruksi intestinal pada
neonatus (95% atresia,
5% stenosis)
Insiden 1 :5000
laki = perempuan
1/3 dari bayi prematur
Etiologi
Gangguan vaskular
mesenterium intrauterin
10% berhubungan
dengan malrotasi
Diagnosis
Anamnesis & Pem Fisik :
Polihidramnion
Muntah bilious
Distensi abdomen
Gagal pengeluaran
meconium
Ikterik

Rontgen Abdomen :
Gambaran distensi usus
dan udara distal (-)
Multi level air-fluid
level makin distal
makin banyak
Diagnosis Banding
Malrotation dengan atau tanpa volvulus
Meconium ileus
Intestinal duplikasi
Hernia interna
Atria colon
Ileus sekunder akibat sepsis
Total colonic aganglionosis

Atresia yeyuno-ileal kadang diikuti koeksistensi

penyakit diatas
Diagnosis defenitif preoperasi kadang sulit
ditegakkan
Klasifikasi
Grossfeld
Tatalaksana
Resusitasi (OGT, dehidrasi,
koreksi elektrolit, antibiotik)
Anastomosis atau stoma
Yang menjadi perhatian :
Short bowel syndrom
Feeding problem
Malabsorbsi
Komplikasi post operasi : adhesi,
stenosis
Prognosis buruk jika BB < 2000 gram
 Malrotasi
Normal :
Midgut rotasi
Proses : herniasi, rotasi, retraksi dan fiksasi
Usia embrio 4-12 mgg
Dua titik penting: proksimal duodenoyeyunum loop dan
cecocolic loop
Poros : A. Mesenterica Superior
Rotasi 270 0
Counter clockwise / berlawanan arah jarum jam (dari sudut
pandang pemeriksa, bukan fetal)
Posisi fiksasi : duodenoyeyunum loop di kuadran kiri atas
(Lig. Treitz), cecocolic loop di kuadran kanan bawah
Basis mesenterium lebar
Malrotasi kelaianan rotasi dan posisi fiksasi basis
mesenterium pendek volvulus MIDGUT VOLVULUS
Proses
 Video Rotasi Midgut
Rotation of the midgut.wmv
 Hasil
Rotasi
Klasifikasi Malrotasi
Non rotasi 1st stage
Incomplete rotasi 2nd
stage
Reverse rotasi clockwise
Normal mesenteric
attachment :
terbentang dari
ligamentum Treitz di
gastric outlet sampai
cecum. Colon
ascenden dan
descending terfixir di
retroperitoneal.
Jika terjadi malrotasi
basis pendek
MIDGUT VOLVULUS
Midgut Volvulus
Insiden 1 : 6000
Gejala : 75% bulan pertama, 15%
tahun pertama
Gejala dapat : akut dan kronis
Diagnosis : bervariasi (Akut vs Kronis)
Intermitten dan partial
Biasanya bayi sehat dan cukup midgut volvulus
bulan Obstruksi limfe dan vena +
Muntah bilius yang tiba2 pembesaran KGB
Abdomen : mesenterika
schapoid (awal) s/d distensi
Tanda peritonis (hiperemis, udem
> anak usia diatas 2
dinding perut) tahun
Vascular compromise
Keluhan :
perdarahan sal cerna
Muntah kronis (68%)
Crampy abdominal pain
Syok
intermittent colicky
abdominal pain (55%),
Rontgen :
Foto polos abdomen : scattered,
diarrhea (9%),
caterpillars sign hematemesis (5%)
Ba meal : konstipasi (5%)
incomplete obstruksi :corkscrew
obstruksi total beak appearance Sering terlambat dan
USG : whirlpool appearance salah diagnosis
Penatalaksanaan
Resusitasi
Operasi : Ladds Prosedure
 Atresia Colon
Kasus jarang : 1,8 15% atresia GIT
Insiden 1 : 20.000
Etiologi = atresia yeyuno-ileal
Tipe
I. Mucosal atresia, colon dan
mesenterium intak
II. Atresia dibatasi oleh jaringan fibrosa
III. Atresia dengan mesenteric gap >>
Diagnosis
Distensi abdomen
Bilious emesis
Gagal mengeluarkan meconium
Resiko untuk perforasi >>
X Ray : air-fluid levels (ground-glass)
appearance meconium bercampur udara,
Kadang dilatasi masif mirip
pneumoperitoneum
Diangnosis : Ba enema
Tatalaksana
Colostomy + Reseksi bagian distensi proksimal
lebih dianjurkan
innervasi dan vascular yg abnormal di
proximal dan distal end atresia
Reseksi - anastomosis primer tdk dianjurkan
komplikasi >>
undiagnosed distal pathology
Saat operasi : harus diexclude atresia atau
stenosis usus lain
 Meconium Ileus
Penyebab terbanyak ileus pada neonatus (9-33%)
16-20% kasus berkaitan dengan penyakit Cystic
Fibrosis (Kelaianan genetik, autosomal resesif, t.u
kulit putih, Asia dan Afrika sgt jarang)
Defenisi
Meconium yg sangat lengket, kering dan kaya protein,
sehingga menimbulkan obstruksi intraluminal, t.u di ileum
terminal
Patologi
Defisiensi enzim eksokrin-ekrin pankreas
Sekresi mukus yg sgt kental dari kelenjar usus yg abnormal
Hipomotilitas usus
Diagnosis
Gagal mengeluarkan meconium dl 24 jam I
Awal bayi dlm keadaan baik, lalu muntah
hijau
Kembung yg progresif
Riwayat keluarga dgn fibrosis kistik (1/3
kasus)
Ro Abdomen
Groundglass / Soap Bubble / Neuhausers sign
Gambaran air fluid level jarang didapati
Jika kalsifikasi (+) : MI terjadi di intrauterin dan
sdh terjadi mekonium peritonitis
 Kontras enema
Gambaran filling defect
Meconium pellet
Sweat test (usia bbrp minggu) : test
untuk Fibrokistik
Klorida >60 mmol/L dlm 100 mg
keringat (+)
< 40 mmol/L N
40-60 mmol/L curiga
Managemen
Non operatif
Resusitasi, dekompresi
Kontras enema (N-acetylsistein 1%)
KI : tanda peritonitis, KU neonatus menurun
Operatif
Dlm 24-48 jam / 2x pengulangan kontras enema tdk berhasil
Laparatomi di perut kanan atas, buat enterostomi, lakukan
irigasi dgn Nacl 0,9% atau lebih baik N-acetylsistein 4%
Lakukan appendektomi biopsi : total colon agonglionik
Dilatasi dan irigasi rektum
Jika enterostomi blm menyelesaikan obstruksi buat Stoma
(Bishop-Koop, Santulli-Banc, Miculicz atau tube enterostomi)
Pada complicated meconium ileus : penanganan lbh rumit
Irigasi
Perawatan post operasi
Puasa
Irigasi via NGT dgn N-Acetylsitein 4% tiap 6
jam + per rektum
Biasanya dlm 1-2 mgg pasien sudah defekasi
normal
Stoma ditutup 4-6 mgg post op
Pasien dgn high output stoma (>30cc/Kg/hr)
stoma perlu ditutup lbh cepat
Kadar Na hrs diperhatikan, lakukan koreksi
 Meconium Plug Syndrome
Pada bayi aterm, BB normal
Tipe obstruksi colon ileus letak rendah
Gagal evakuasi meconium
Pada neonatus Normal :
Dibagian ujung, 2 cm distal, konsistensi meconium keras membentuk
cap keputihan.
Cap ini biasanyaakan dikeluarkan sebelum, saat atau bbrp saat setelah
persalinan.
1 : 500 kelahiran mengalami masalah evakuasi Cup ini meconium
plug syndrome
Etiologi : blm jelas, teori :
Aktivitas tripsin likuefikasi meconium
Penggunaan magnesium (pre eklamsi) hipermagnesia janin
relaksasi otot polos kolon resorbsi cairan meconium
Prematuritas fleksus mientericus
Diagnosis dan penatalaksanaan
Ro abdomen gambaran ileus, tanda
perforasi
Dgn kontras enema
Biasanya keluar meconium setelah enema
yg pertama
DDx/
Meconium ileus, Hirschsprung Disease,
Small left colon syndrome
Sweat test, biopsy rektal
 Meconium Peritonitis
Insiden 1: 30.000
Defenisi
peritonitis aseptik yg disebabkan oleh
masuknya meconium ke intra abdomen
melalui perforasi intestinal yg terjadi
saatnintrauterin
tampak sebagai kalsifikasi
saat lahir : sering sdh menutup
spontan
Etiologi
Tanpa obstruksi
Absen lapisan mukosa,
muskularis usus
Gangguan vaskular
Hipoksia janin
Bkn etiologi primer
Dengan obstruksi (80% kasus)
Atresia intestinal
Meconium ileus
Volvulus
Hirchsprung disease, dll

Neonatal anoksia dan

Distress pernafasan
Patofisiologi
Hipoxia janin aliran darah ke usus
iskemia mukosa produksi mukus +
perubahan dinding usus desrtuksi dinding
usus oleh enzim proteolitik perforasi
>> ileocaecal valve dan flexura lienalis (60%
kasus)
Patologi
Meconium intra abdomen reaksi peritoneum proliferasi fibroblas
menutup perforasi granuloma (inclution body of meconium) dan
kalsifikasi
Terjadi adhesi hebat + diseminasi inklusi body dan kalsifikasi
perforasi sulit diidentifikasi
Jika perforasi tdk menutup reaksi fibrin kista (dinding dari fibrin,
meconium, dinding usus) meconium dpt menyebar ke otak dan
paru

Meconium peritonitis yg sembuh spontan :

Muncul massa di scrotum atau inguinal, tanpa gejala kinis yg sesuai
Ro : gambaran kalsifikasi
patognomonic untuk meconium peritonis
Klasifikasi
Fibro-adhesive obstruksi band,
perforasi menutup
Kista perforasi tdk menutup,
terbentuk kista
Generalisata kalsifikasi meconium
tersebar di intra abdomen (>> 74%
kasus)
Diagnosis
Tanda ileus
Edema scrotum, atau hidrokel dan
undesensus testis + kalsifikasi intrascrotal
patognomonic
X-ray
Kalsifikasi intestinal
intestinal ileus, ascites
ground-glass appearance
Pneumoperitoneum (jarang)
Tatalaksana
Indikasi operasi : tanda obstruksi dan perforasi
Jika jelas perforasi reseksi anatomosis, jgn
dijahit
Usahakan seminimal mungkin lisis adhesiv (8-
14 hr akan hilang sendiri)
Tindakan sesuai etiologi yg ditemukan
2 tahap operasi (stoma reanastomosis) lbh
dianjurkan
Kista percutaneus drainage dgn guiding USG
 Malformasi Anorectal
Insiden 1 : 4000-5000 kelahiran
Laki2 > perempuan
Laki2 : >> fistel rectouretra
Perempuan : >> fistel rectovestibular
Kelaian penyerta >> : VACTERL
 Embriologi

Mgg ke-3 : terbentuk kloaka

Kloaka pada embryo kavitas
yg berhubungan dgn hindgut,
tailgut, allantois dan kemudian
mesonephric duct
Kloaka : anterior terhubung
alantois kavitas urogenital
Posterior terhubung posterior
hingut kavitas anorectal
Terbentuk septum urorectal, yg
bergerak kebawah, sampai
septum kloaka perineal body
Mgg ke-7 : terjadi bukaan di
anterior an posterior
urogenital dan anus
Mgg ke-9 : proses selesai, tp
difensiasi kelamin belum terjadi
 Gagal bukaan membran kloaka atresia
Gagal proses pembentukan perineal body
fistel
Laki-laki
Perempua
n
Penatalaksanaan
 Cross Table :
PC Line :
Rencana tindakan
Prognosis
Stom
a
Tahapan Operasi :
Mini PSA 2 mgg atau
luka operasi
Kolostomi 8mgg PSARPbaik Businasi
6
mgg
Reanastomosis/tutup kolostomi
Target Businasi Cara dan waktu businasi :
0-3 bln : 12 Mulai dari nomor terbesar yg bisa
masuk
4-8 bln : 13 2x sehari, diamkan 5 menit
9-12 bln : 14 Naikkan nomor busi, jika anak tdk
1-3 th : 15 manangis kesakitan (sekitar 1 mgg)
sampai nomor target selesai
4-12 th : 16 Setelah PSARP
> 12 th : 17 Busi 1x tiap hari : 1 bulan
Busi 2x /mgg : 1 bulan
Busi 1x/mgg : 1 bulan
Busi 1x/2mgg : 1 bulan
Busi 1x/bln : 3 bulan
PSARP
 Hirschsprungs Disease
Defenisi
Suatu kelaianan kongenital, dimana tdk
ditemukan ganglion usus, dimulai dari sfingter ani
interna dg ekstensi ke proksimal
Insiden 1 : 5000
Ratio L : P = 4:1
Kelainan penyerta : Trisomy 21 4,5-16%),
malrotasi, dll
Etiologi
Gangguan migrasi dan fusi neural crest di jaringan usus
Neural crest : esogafus mgg ke-5, midgut mgg ke-7,
sfingter ani intera mgg 12
 Etiologi
Neuralcrest
Klasifikasi Berdasarkan Panjang
Segmen Aganglionik.
Ultra Short
Short (Rekto Sigmoid, Insiden >> )
Segmen panjang
Total Colon Agangionic (Seluruh kolon ).
Gambaran klinis
Neonatus :
Anak besar :
Distensi abdomen
Muntah bilious Konstipasi kronik
Keterlambatan Gizi kurang
pengeluaran meconium
(> 24 jam) : 90% kasus
Gagal tumbuh
Colok dubur, lumen kembang
rektum menyempit, Perut buncit
keluar jari BAB
menyemprot Hirschsprung-
Tanda peritonistis associated
Hirschsprung tidak enterocolitis (HAEC) :
pernah dijumpai pada 10%
bayi preterm
Pemeriksaan
penunjang 3. Biopsi : gold standar
1. Ba enema (90% kasus) Biopsi hisap
3 zona : Kolaps, ganglion submukosa
Transisional, Dilatasi
Meissner
Zona Transisional ( cone,
funnel, entrapped)
Biopsi all layer
ganglion
2. Anorectal manometri
intermuskularis
recto-anal inhibitory
Aurbach
reflex (RAIR) :
kemampuan relaksasi Gambaran PA
sfingter ani interna thp Tdk ada ganglion
respon distensi rektum usus
Normal : (+) Hipertrofi serabut
Hirschprung : (-)
syaraf
Digunakan pd anak besar
Penatalaksanaan
Emergensi Obstruksi Kolostomi (Proksimal)
Definitif : Buang segmen aganglion, anastomose
dengan Kanalis analis ( Pulltrough )
1. Duhamel + Modifikasi
2. Swenson
3. Soave
4. Rehbein
Transabdominal, Transanal dan Laparascopic Pulltrough
Rehbein
Terimakasih