CARSINOMA MAMMAE

Mohammad Aditya
Rachman/20110310132
Anatomi Payudara
 Payudara terletak pada hemi thorax kanan
dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:
Batas-batas tampak luar
Superior Iga II atau III
Inferior Iga VI atau VII
Medial Pinggir sternum
Lateral garis aksilaris anterior
Batas-batas payudara sebenarnya
Superior hampir sampai ke klavikula
Medial Garis tengah
Lateral m. latissimus dorsi
 Vaskularisasi
Arteri
cabang a. perforantes anterior dan a.

mammaria interna medial

Rami pektoralis a. thorakoakromialis

dalam
a. thorakalis lateralis (arteri mammaria

eksterna) lateral
a. Thorakodorsalis m. latissimus dorsi

dan m. serratus magnus

Vena
Cabang-cabang perforantes v. Mammaria

interna
Cabang-cabang v. Aksilaris v.

Thorakoakromialis, v. Thorakodorsalis, v.
Thorakolateralis
Vena-vena kecil yang bermuara di v.

Vertebralis kemudian pada v. Azygos

(melalui vena-vena ini metastase dapat
langsung terjadi di paru).
Persarafan
 Kelenjar Getah Bening

Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral

(Rotters) dan KGB sepanjang vena aksilaris
dan cabang-cabang nya dibagi kedalam
beberapa level:

 Mammaria interna (ipsilateral): KGB terletak

di celah interkostal sepanjang tepi sternum di
dalam fasia endotorasik
Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular
yang didefinisikan sebagai suatu segitiga
yang dibentuk oleh m.omohioideus dan
tendon (bagian superior dan lateral), vena
jugular interna (bagian medial), klavikula dan
vena subklavia (bagian bawah). Diluar dari
KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB
lower cervical.1,2
 Carsinoma Mammae
Kanker payudara (Carsinoma mammae)
adalah keganasan yang berasal dari sel
kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan
penunjang payudara, tidak termasuk kulit
payudara.
 Epidemiologi

Ca mammae merupakan jenis kanker kedua

terbanyak setelah ca serviks
Tiap tahun 180.000 kasus baru invasive
breast cancer terdiagnosis dengan lebih dari
40.000 angka kematian terjadi di AS, lebih
dari 1 juta kasus baru dan 370.000 kematian
tiap tahunnya terjadi di seluruh dunia
Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66
tahun
 Faktor resiko
Umur
Jenis kelamin
Riwayat kanker payudara
Riwayat Keluarga
Perubahan Genetik
Riwayat reproduksi dan menstruasi
Riwayat obstetri
Terapi radiasi
Hormonal
Obesitas pasca menopouse
Diet
 Gejala Klinis
Massa Tumor Perubahan Kulit Perubahan Papilla
mammae
1. Tidak nyeri 1. Dimpling 1. Retraksi papil
2. Lokasi massa sering 2. Peau dorange 2. Sekret papilar
di kuadran lateral 3. Nodul satelit kulit 3. Perubahan
atas kemudian 4. Invasif dan eksematoid
sentral (subareola) ulserasi areola, papilla
3. Lesi soliter 5. Perubahan mammaer tererosi,
4. Konsistensi agak inflamatorik berkrusta, sekret,
keras deskuamasi
5. Batas tidak tegas
6. Permukaan tidak
licin . Pembesaran KGB
7. Mobilitas kurang Aksila
8. Massa cenderung supraklivikula
membesar bertahap
dan dalam beberapa
bulan bertambah
besar secara jelas
 Anamnesis
Identitas
Keluhan utama
Riwayat menderita kanker sebelumnya
Riwayat Keluarga
Riwayat Menstruasi
Riwayat Melahirkan dan Menyusui
Riwayat terapi hormon
Riwayat terapi radiasi
Keluhan utama :
Benjolan yang padat keras dengan atau tanpa

nyeri
Bentuk puting berubah : retraksi, mengeluarkan

cairan/darah (nipple discharge), eksem sekitar

puting
Perubahan pada kulit : peau deorange, skin

dimpling, ulkus, eritem, edema, satelit nodul

Payudara terasa panas, nyeri dengan/tanpa

adanya massa di payudara

Benjolan di aksila dengan/tanpa massa di

payudara
Keluhan tambahan (metastasis regional,
metastasis jauh/komplikasi)
Benjolan diaksila/leher

Nyeri pinggang atau punggung atau tulang

belakang, lemah atau kelumpuhan tungkai,

nyeri atau patah tulang
Sesak nafas atau batuk-batuk

Rasa penuh, mual, perut kembung, mata kuning

Nyeri kepala hebat, muntah nyemprot

(proyektil), kesadaran menurun

Penurunan BB tanpa sebab yang jelas.
 Pemeriksaan Fisik
Posisi tegak
Posisi Berbaring
Pemeriksaan KGB regional Aksila
 Level kecurigaan keganasan (the level of
suspicion for malignancy) :
P1 : normal
P2 : benigna
P3 : uncertain
P4 : suspek maligna
P5 : maligna
 Pemeriksaan penunjang
Mammografi
USG
Bone scan, foto thoraks
Biopsy Gold standar
MRI
Biomarker
Lab
 Mammograf
Skrining (deteksi dini):
1-2 tahun untuk wanita usia 40 tahun

Setiap tahun untuk usia 50 tahun/lebih

Pada kondisi tertentu direkomendasikan

sebelum usia 40 tahun

Diagnostik :
Memerlukan waktu lebih lama

Menentukan ukuran yang tepat

Lokasi abnormalitas payudara

Evaluasi jaringan sekitar & KGB

 USG
Tidak untuk skrining
Evaluasi metastasis ke organ visceral
USG abdomen (hepar) rutin dilakukan
untuk menentukan stadium
 Bone scan, Foto Thorax
Bone scan (sidik tulang) evaluasi
metastasis tulang
Pemeriksaan ini dilakukan jika hasil
sitologi sangat mencurigai metastase
tulang pada lesi diatas 5cm
Foto thoraks & USG melihat adanya
metastasis di paru, pleura, mediastinum,
tulang2 dada dan organ visceral (hepar)
 Biopsy
FNAB (fine needle aspiration biopsy)
prosedur dx awal evaluasi massa di
payudara
Masa resisten/rekuren setelah aspirasi
berulang indikasi biopsi terbuka
(insisi/eksisi)
FNAB bukan gold standar. Biopsi gold
standar biopsi core, biopsi insisi/eksisi,
potong baku, & ABBI (advance breast
biopsy instruent)
 MRI
Instrumen paling sensitif untuk deteksi
payudara
Sangat berguna untuk skrining pasien
usia muda dengan resiko tinggi
Sensitivitas 98%, spesifisitas rendah
Biaya mahal & waktu pemeriksaan lama
 Lab & Biomarker
Lab : darah rutin, alkaline phospatase,
SGOT, SGPT dan tumor marker
Alkaline phospatase tinggi metastase ke
liver, saluran empedu & tulang
SGOT & SGPT kerusakan/metastase liver
Tumor marker carcinoembryonic antigen
(CEA), cancer antigen (CA)15-3, & CA 27.29
sensitif tapi tdk spesifik follow up
BRCA-1 & BRCA-2 riwayat keluarga
generasi 1 dengan kanker payudara/ovarium
 Klasifkasi

Non- invasif Invasif

1. Ductal carsinoma in situ 1. Invasive ductal carcinoma

(DCIS) 2. Invasive lobular
2. Lobular carcinoma in situ carcinoma
(LCIS) atau infiltrating 3. Medullary carcinoma (4%)
ductal carsinoma 4. Mucinous (colloid)
carcinoma (2%)
5. Papillary carcinoma (2%)
6. Tubular carcinoma (2%)
Carsinoma Ductal Insitu (DCIS)

Paling sering
Insitu = ditempat (masih dalam duktus,
belum menembus membrana basalis)
lesi precancer
Jarang teraba dx dengan mammografi
berupa mikrokalsifikasi berkelompok
(clustered microkalsivication)
Sering muncul dengan pathologic nipple
discharge dengan atau tanpa massa
Terapi yang tepat 5 survival rate 100%
Carsinoma Lobular Insitu (LCIS)

Atau lobular intraepitel neoplasia

Perubahan sel dalam lobus/lobulus
Lebih jarang dibanding DCIS
Bukan lesi premalighna, tapi marker
faktor resiko kanker payudara
Khas : lesi multiple, sering bilateral,
sering ditemukan insidental dari biopsi
payudara
Jarang ditemukan secara klinis ataupun
mammografi (tdk ada tanda khas)
 Carsinoma Ductal Invasif
Paling sering (75%)
Tidak ada gambaran histologik khusus
Konsistensi keras & terasa berpasir ketika
dipotong
Sering terdapat komponen DCIS didalam
spesimen
Umumnya metastasis KGB aksila (+)
Metastasis jauh : tulang, paru, liver, otak
Prognosis lebih buruk dibanding
carsinoma invasif lainnya
Carsinoma Lobular Invasif
5-10 % dari seluruh kanker payudara
Lesi memiliki area abnormal yang menebal
(ill-defined thickening) dalam payudara
Mikroskopis : sel kecil tunggal (indian file
pattern)
Metastasis ke KGB aksila (+)
Metastasis jauh ke tempat yang tidak
biasa : meningens, permukaan serosa, dll)
Prognosa sama dengan Carsinoma Ductus
Invasif
 Karsinoma Tubuler
2% dari kanker payudara
Dx ditegakkan jika >75% tumor
menunjukkan formasi tubule
Jarang metastasis ke KGB aksila
Prognosis sangat lebih bagus dibanding
dengan kanker lain
 Karsinoma Meduller
5-7% dari kanker payudara
Histologik : lesi dengan inti differensiasi
buruk(a syncytial growth pattern), batas
tegas, banyak infiltrasi limfosit & plasma
sel, tanpa DCIS
Prognosis pasien murni Karsinoma
meduller baik, jika bercampur dengan
ductal invasif prognosis sama seperti
carsinoma ductal
 Carsinoma
Mucinous/Kolloid
3% dari kanker payudara
Ditandai oleh akumulasi yang menonjol
dari mucin ekstraceluler melingkupi
kelompok sel tumor
Tumbuh sangat lambat & cenderung
tumbuh sangat besar (bulky)
Jika terdapat predominan mucinous,
prognosis baik
 Jarang
Papiler, apocrin, secretory, squamous
cell, spindel cell carsinoma,
karsinosarkoma, karsinoma metaplastik,
karsinoma invasif kribiform, karsinoma
mikropapiler invasif
Stagging
Stadium Klinis
 Penatalaksanaan
Tujuan : mendapat kesembuhan yang tinggi
dengan kualitas hidup yang baik kuratif
& paliatif
Terapi kuratif adanya periode bebas
penyakit (disease free interval),
peningkatan harapan hidup (overall
survival) & peningkatan kualitas hidup
stadium I, II, III
Terapi paliatif meningkatkan kualitas
hidup tanpa adanya periode bebas penyakit
stadium IV
 Penatalaksanaan
Terapi Bedah
Radioterapi
Kemoterapi
Terapi Hormon
Terapi target (Biologi)
 Keuntungan penatalaksanaan
tumor stadium dini
Kemungkinan tidak dilakukan kemoterapi
jika tidak ada metastasis KGB aksila dan
tergolong resiko rendah
Tidak perlu dilakukan diseksi aksila jika
sentinel negatif sehingga resiko
terjadinya limpadem berkurang
Tidak diperlukan radiasi
Biaya penatalaksanaan jauh lebih
ekonomis
Disease free interval dan overall survival
lebih baik (lama)
 Operasi/Pembedahan
Bukan modalitas utama
Kontrol lokoregional yg dpt dibuktikan
dengan histopatologi tipe grading tumor,
status KGB aksila, faktor prediktif, & faktor
prognosis tumor
Terapi Bedah :
Classic Radikal Mastektomi (CRM)
Modified Radical Mastektomi (MRM)
Skin Sparing Mastektomi (SSM)
Nipple Sparing Mastektomi (NSM)
Breast Conserving Treatment (BCT)
 Classic Radical Mastectomy
(CRM)
Pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor, nipple areola komplek,
kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor
& minor, serta diseksi aksila level I-III
Dilakukan jika terdapat infiltrasi tumor ke
fasia atau otot pektoralis tanpa ada
metastasis jauh.
 Modifed Radical Mastektomy
(MRM)
Operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, nipple areola
komplek, kulit diatas tumor dan fascia
pektoral serta diseksi aksila level I-II
Dilakukan pada kanker payudara stadium
dini dan lokal lanjut.
Operasi yang paling sering dilakukan.
Skin Sparing Mastektomi (SSM)
Operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dan nipple areola
komplek dengan mempertahankan kulit
sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II
Operasi ini harus disertai rekontruksi payudara
secara langsung yang umumnya adalah TRAM
flap (tranverse rectus abdominis
musculotaneus), LD flap (latissimus dorsi),
implant (silicon)
Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak
tumor ke kulit jauh (>2cm) atau stadium dini yg
memenuhi sarat BCT.
 Nipple Sparing Mastektomi
(NSP)
Operasi penangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dengan
mempertahankan nipple areola kompleks
dan kulit serta diseksi aksila level I-II.
Operasi ini juga harus disertai dengan
rekonstruksi payudara secara langsung.
Dilakukan pada tumor stadium dini
dengan ukruan 2cm/kurang, lokasi
perifer, secara klinis NAC tdk terlibat,
KGB N0, histopatologi baik, & potong
beku subareola : bebas tumor.
 Breast Conserving Treatment
(BCT)
Terapi yg komponennya terdiri dari
lumpektomi/segmentektomi/kuadrantekt
omi dan diseksi aksila serta radioterapi
Terapi ini memberikan survival yang
sama dengan MRM namun rekurensinya
lebih besar.
Tiga sarat untuk memilih terapi iini : tepi
sayatan bebas tumor, radioterapi dapat
dilakukan, kosmetik bisa diterima.
 Radioterapi
Radioterapi kerusakan DNA kanker
gangguan proses proliferasi mati
Menurunkan resiko rekurensi lokal &
berpotensi menurunkan mortalitas jangka
panjang
Indikasi : setelah tindakan operasi BCT,
tepi sayatan dekat/tdk bebas tumor
(T>5cm), tumor letak sentral atau
medial, KGB (+) dengan ekstensi ekstra
kapsular
 Kemoterapi
Penggunaan obat antikanker (sitostatik)
untuk menghancurkan sel kanker
menghambat/mengganggu sintesa DNA
dalam siklus sel.
Bersifat sistemik, dibawa oleh aliran
darah ke seluruh tubuh tp tdk bisa
menembus sawar darah otak.
Kemoterapi : adjuvan, neoadjuvan,
primer (paliatif).
 Adjuvan Kemoterapi
Terapi tambahan setelah terapi utama
(pembedahan)
Tujuan : untuk mengendalikan occult
micrometastic disease menurunkan
resiko kambuh & metastase jauh
Indikasi : tumor berukuran kecil & masih
dalam pertumbuhan linier (linier growth
phase), KGB positif/KGB negatif tp
kelompok high risk (<40 thn, high grade,
ER/PR negatif, invasi limfatik/vaskuler)
 Neoadjuvan kemoterapi
Pemberian terapi pada kanker high grade
malighnancy & belum pernah mendapat
tindakan operasi loco-regional dengan
bedah/radiasi
Tujuan : memperkecil ukuran tumor
(shrinkage tumor) & kontrol mikrometastasis,
mencegah multiplikasi tumor bedah
selanjutnya tdk perklu terlalu radikal
Indikasi : stadium lokal lanjut (IIIA, IIIB, IIIC),
3 siklus sebelum operasi & 3 siklus sesudah
operai
Kemoterapi Primer/Paliatif
Indikasi : diberikan pada stasium lanjut
(IV)
Tujuan : untuk mengendalikan gejala
yang ditimbulkan oleh penyakit kanker
mempertahankan kualitas hidup yg baik,
kontrol progresif tumor, memperlama
harapan hidup
 Respon terhadap
kemoterapi
Complete response : seluruh kanker/tumor
menghilang, tdk terlihat lg adanya kanker/metastasis,
tumor marker turun kearah normal bertahan
>1bulan
Partial response : volume kanker mengecil >50%,
tdk ada lesi baru/metastasis, angka tumor marker
menurun tp penyakit masih ada bertahan >1 bulan
Stable disease/minimal responde : volume kanker
mengecil <25%/tdk mengecil tp tdk tumbuh besar,
tumor marker tdk berubah
Disease progression : kanker tumbuh membesar,
menunjukkan peningkatan volume, tumor marker
meningkat signifikan
 Terapi hormonal
Terapi paling efektif & paling jelas
targetnya
Digunakan jika ER &/atau PR ekspresi (+)
tanpa memandang usia, status
menopause, status KGB aksila / ukuran
tumor ER/PR negatif tdk akan
memperbaiki overall survival/disease free
survival merugikan pada
premenopause
 Tujuan terapi hormonal
Blokade reseptor dengan selektif
estrogen reseptormodulator (SERM)
Supresi sintesis estrogen pada wanita
post menopause dengan aromatase
inhibitor/ pada wanita pre-menopause
dengan analog LHRH
Ablasi ovarium dengan oophorektomy
atau radiasi eksternal pada
premenopause
 Terapi target/biologi
terapi yang ditunjukkan untuk
menghambat proses yang berperan
dalam pertumbuhan sel-sel kanker
 Penatalaksaan menurut
stadium
Stadium Nol (T0, DCIS, LCIS, Paget)
DCIS van nuys prognostik indeks
(VNPI)
Score 1 2 3

Ukuran (CM) <1,5 1,5-4 >4

Batas sayatan >1 cm 9-10mm <1mm

Klasifikasi Non high Non high grade High grade

histopatologi grade, tanpa dengan dengan/tanpa
nekrosis nekrosis nekrosis
 VNPI 3-4 eksisi tumor dengan batas 1
cm, diseksi aksila dan adjuvan radiasi tdk
diperlukan
VNPI 5-7 eksisi tumor dengan batas
>1cm, diseksi aksila dan radiasi tdk
diperlukan. Rekontruksi dilakukan jika
defek besar
VNPI 8-9 simple mastektomi dengan
dan tanpa rekonstruksi, diseksi
tergantung sentinel, adjuvan radiasi tdk
diperlukan
 LCIS cukup dilakukan observasi
dengan pemeriksaan klinis tiap 6-12
bulan dan mammografi tiap tahun
 Stadium dini (I, II)
Pembedahan berupa NSP, SSM, BCT,
MRM. Pemilihan pembedahan ini
tergantung pada ukuran, lokasi, dan jenis
tumor & rekonstruksi
Adjuvan kemoterapi, radiasi & hormonal
diberikan sesuai indikasi
Penderita golongan low risk tdk
memerlukan adjuvan kemoterapi atau
radioterapi
 Stadium lokal lanjut
Jika operable dilakukan MRM atau CRM kemudian
dilanjut adjuvan kemoterapi & radioterapi
Jika inoperable diberikan diberi neoadjuvan
kemoterapi 3 siklus kemudian dievaluasi responnya,
jika respon parsial/komplet MRM/CRM
Jika respon minimal/progresif, ganti regimen
kemoterapi dengan 2nd line/radioterapi
Pasca pembedahan kemo dilengkapi 6 siklus,
1bulan pasca kemo diberi radiasi lokoregional
Hormonal diberikan jika ER/PR (+)
T3N1M0/T3N0M0/T2N1M0/T2N0M0 neoadjuvan
respon partial/komplet BCT kemo/radio
 Stadium Lanjut (IV)
Paliatif tergantung lokasi & kondisi
metastasis
Terapi utama bersifat sistemik
(kemoterapi, hormonal), terapi radiasi &
bedah hanya pada kondisi tertentu
Terapi lokal : metastasis tulang, otak,
pleura
 Prognosis
Survival rates untuk wanita yang
didiagnosis karsinoma berdasarkan angka
5-year survival untuk
stadium I 100%,
stadium IIa 92%
stadium IIb 81%
stadium IIIa 67%
stadium IIIb 54%
stadium IV 20%
 Deteksi dini dan skrining
American Cancer Society (ACS)
merekomendasikan untuk melakukan
diagnosis dini yaitu dengan cara:
SADARI
Pemeriksaan ke tenaga medis
Mammografi