Renny - CTS
Renny - CTS
Masalah Pasif
Tidak ada
SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri pergelangan tangan kanan
ANAMNESIS
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
B. Status Psikis
Cara berpikir : realitis, tidak ada gangguan isi dan proses
berpikir
Perasaan : eutimik, afek sesuai
Tingkah laku : normoaktif, kooperatif
Ingatan : daya ingat jangka pendek, menegah dan panjang
baik
Kecerdasan : Jernih
OBJEKTIF
C. Status Neurologika
Kepala
Bentuk : normocephal
Simetris : simetris
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : dalam batas normal
Kaku kuduk : (-)
Status Neurologika
N. Cranialis (SSP) Kanan Kiri
N.I Olfactorius Tidak dilakukan
Subjektif
Dengan bahan
N. II Opticus
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa
Melihat warna (+) (+)
Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III Occulomotorius
Sela mata Simetris Simetris
Pergerakan bulbus (+) ke segala arah (+) ke segala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil bentuk & ukuran Bulat, 3 mm Bulat, 3 mm
Reflek Cahaya (+) (+)
Reflek Konvergensi (+) (+)
Diplopia (-) (-)
Status Neurologika
N. Cranialis (SSP) Kanan Kiri
N.IV Trochlearis
Pergerakan mata (bawah Dbn Dbn
lateral) Simetris Simetris
Sikap bulbus (-) (-)
Diplopia
N. V Trigeminus
Membuka mulut Dbn Dbn
Mengunyah Dbn Dbn
Menggigit Dbn Dbn
Reflek kornea Dbn Dbn
Sensibilitas wajah Dbn Dbn
N. VI Abducens
Pergerakan mata (lateral) Dbn Dbn
Sikap bulbus Simetris Simetris
Diplopia (-) (-)
N. VII Facialis
Menggerakan Dahi Dbn Dbn
Menutup mata Dbn Dbn
Menyeringai Dbn Dbn
Status Neurologika
N. Cranialis (SSP) Kanan Kiri
N.VIII Vestibulocochlearis
Detik arloji (+) (+)
Suara berbisik
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne
N. IX Glosofaringeus
Perasaan lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Sensibilitas laring
N. X
Arcus faring Simetris Simetris
Berbicara Dapat Dapat
Menelan Dapat Dapat
Nadi dbn dbn
N. XI Aksesorius
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)
N. XII Hipoglossus
Pergerakan lidah Simetris Simetris
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Dbn Dbn
Status Neurologika
Badan dan anggota gerak Kanan Kiri
Badan: Motorik
Respirasi
Duduk Dbn
Bentuk kolumna vertebralis Tidak dilakukan
Pergerakan kolumna vertebralis
Sensibilitas
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Diskriminasi Dbn Dbn
Lokalis Dbn Dbn
Reflek
Reflek kulit perut atas Dbn Dbn
Reflek kulit perut tengah Dbn Dbn
Reflek kulit perut bawah Dbn Dbn
Reflek kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan (+) (+)
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Normotoni Normotoni
Trofi eutrofi eutrofi
Status Neurologika
Badan dan anggota gerak Kanan Kiri
Anggota gerak atas
Sensorik
Taktil menurun Dbn
Nyeri menurun Dbn
Diskriminasi Dbn Dbn
Lokalis + +
Reflek
Biceps + ++
Triceps + +
Hoffman-Trommer (-) (-)
Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan (+) (+)
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Normotoni Normotoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensorik
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Diskriminasi Dbn Dbn
Status
Badan Neurologika
dan anggota Kanan Kiri
gerak
Anggota gerak bawah
Reflek
Patella + +
Achilles + +
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Tes Lassegne >70 >70
Tes Kernig > 135 > 135
Koordinasi dan
keseimbangan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Tes Romberg
Disdiadokinesis
Ataxia
Status Neurologika
Kanan Kiri
Gerakan Abnormal
Tremor (-) (-)
Athetasis (-) (-)
Miokloni (-) (-)
Khorea (-) (-)
Alat vegetative
Miksi Dbn Dbn
Vegetatif Dbn Dbn
Tes Tambahan
Tes Nafziger Tidak dilakukan
Tes Valsava
Ringkasan
Telah diperiksa seorang perempuan usia 52 th pasien datang ke poli dengan
keluhan nyeri pergelangan tangan kanan sejak 1 tahun yang lalu,
selain nyeri pasien mengeluh telapak tangan kanan terasa seperti
tersengat listrik, kesemutan dan terkadang terasa baal. Keluhan
dirasakan makin memberat saat memasak dan saat mencuci pakaian.
Pasien mengaku jika tangan dikibaskan keluhan berkurang. Pasien
mengaku terkadang terganggu pada saat tidur malam hari akibat nyeri
pada tangan kanannya. Tidak ada rasa nyeri di bagian tengkuk
maupun bahu.
Pada pemeriksaan ditemukan:
Kesadaran : compos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5)
TD : 110/80 mmHg
Refleks Fisiologis : +/++ | ++/++
Kekuatan : 444/555 | 555/555
Sensibilitas : menurun
Reverse Phalens :+
Tinnel Sign :+
Flick Sign : +
Diagnosa
1. Diagnosa klinis
Carpal Tunnel Syndrome
2. Diagnosa Topis
Nervus Medianus Carpal Tunnel
3. Diagnosa etiologis
Idiophatic Entrapment - Neuropathy
Rencana Awal
1. Masalah
Paresthesia telapak tangan kanan
2. Assessment
Carpal Tunnel Syndrom (CTS)
3. Dx
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Lab (GDS, Ureum/Creatinin, Natrium)
Radiologi, EMG (Gold Standart)
4. Rx
Na diclofenac 2 x 150 mg
Mecobalamin 2 x 500 mg
Amitriptilin 1 x 12,5 mg
Ranitidine 2x150 mg
Rencana awal
5. Ex
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit yang diderita
Menjelaskan faktor pemicu agar tidak memperburuk
keluhan
Rajin kontrol untuk melihat kemajuan terapi
6. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Tinjauan Pustaka
Atrophy
DIAGNOSA BANDING