PRESENTASI KASUS

LOW BACK PAIN e.c

Neuromuskuloskeletal

Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc

Disusun Oleh : Sheilla Ratnasari 1410221082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUD AMBARAWA
PERIODE
19 OKTOBER 2015 21 NOVEMBER 2015
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Bubur
Alamat : Kauman 02/03 Kebondowo Banyubiru Kab. Semarang
MRS : 02 November 2015, 07.42 WIB
Bangsal Perawatan : Melati
Nomor RM : 0894xx
 ANAMNESIS
(Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 03 November 2015 pukul
06.00)
Keluhan Utama

Nyeri pinggang
 Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 7 hari SMRS
nyeri pinggang bawah kiri.
timbul mendadak ketika pasien
sedang duduk
Nyeri dirasakan seperti pegal.
(5-6)
Nyeri dirasakan sepanjang hari,
terutama saat duduk. Nyeri
dirasakan berkurang saat
pasien beristirahat. Saat
berjalan pasien tidak
merasakan nyeri dan pasien
masih bisa berjalan sendiri.
Pasien merasa keluhannya ini
mulai mengganggu aktivitasnya
sehari-hari, namun pasien
masih bisa tidur di malam hari.
Pasien menyangkal adanya
keluhan BAK maupun BAB.
Demam (-), kesemutan (-), baal
(-), kelemahan anggota gerak
(-). Pasien mengobati
keluhannya dengan
menggunakan balsem.
2 jam SMRS, ketika
duduk mencuci piring
pasien merasakan
nyeri pinggangnya
lebih berat dari hari-
hari sebelumnya,
walaupun pasien telah
6 hari SMRS, nyeri memberikan balsem.
pinggang bawah kiri Nyeri pinggang kiri
menggunakan balsam tetap dirasakan
untuk pegal pegal seperti nyeri pegal
sampai pasien tidak
dipinggang kiri bawah
bisa untuk bangun dari
sedikit berkurang (4-
5). Namun, nyeri duduknya. (8-9).
masih dirasakan ketika Keluhan BAK dan BAB
pasien terlalu lama (-), demam (-),
duduk. kesemutan (-), baal (-),
kelemahan anggota
gerak (-). Karena
keluhannya dirasakan
semakin berat, pagi
harinya pasien berobat
ke IGD RSUD
Ambarawa.
 Riwayat
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkaul
Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat penyakit ginjal : disangkal Pasien bekerja sebagai tukang bubur sejak usia 20 tahun hingga usia
50 tahun. Keseharian pasien lebih lama duduk dan hanya mempunyai
Riwayat trauma/terjatuh : disangkal waktu istirahat dari jam 02.00 sampai jam 04.00.
Riwayat tumor : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
 Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : nyeri pinggang kiri (+) tidak menjalar
Sistem integumen : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
 DIAGNOSA SEMENTARA

Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+)

Diagnosis topis : organ visceral, musculoskeletal
Diagnosis etiologis : Low back pain e.c viserogenik dd/ Low back pain e.c
neuromuskulogenik
 PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 05 November 2015 pukul 06.15)
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis / GCS E 4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36.3oC
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+
Leher : pembesaran KGB (-),
Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-,
wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-)
Pinggang : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/+, lihat status
neurologis
Urogenital : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat
status neurologis
 Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal : tidak ada
Nervus kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya penghidu N N

Daya penglihatan N N

Penglihatan warna N N

N. II Optikus Lapang pandang N N

Ptosis

Gerakan mata ke
N. III Okulomotorius medial N N
 Ptosis
Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N N
N. III Okulomotorius
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung N N
Refleks cahaya konsensuil N N
Strabismus divergen
Gerakan mata ke lateral bawah N N
Strabismus konvergen
N. IV Trokhlearis
Menggigit N
Membuka mulut N
Sensibilitas muka N N
N. V Trigeminus Refleks kornea N N
Trismus
Gerakan mata ke lateral N N
N. VI Abdusens
Strabismus konvergen
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
N. VII Fasialis Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
 Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
N. VII Fasialis
Menutup mata N N
Meringis Simetris
Menggembungkan pipi N N

Daya kecap lidah 2/3 depan N N

Mendengar suara berbisik

Mendengar detik arloji

N. VIII Vestibulo-
kokhlearis Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Schwabach
(keterbatasan alat)
Tes Weber
Arkus faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang N N

N. IX Glossofaringeus Refleks muntah N
Sengau
Tersedak
Denyut nadi 72 x/menit, reguler, kuat angkat
Arkus faring Simetris
N. X Vagus
Bersuara N
Menelan N
 Memalingkan kepala N N

Sikap bahu N N
N. XI Aksessorius
Mengangkat bahu N N

Trofi otot bahu

Sikap lidah N

Artikulasi N

Tremor lidah
N. XII Hipoglossus
Menjulurkan lidah N

Trofi otot lidah

Fasikulasi lidah
 Tes Door-Bell : -/+
Tes Patrick : -/-

Tes Bonnet : -/+

Tes Contrapatrick : -/- Tes Spurling : -/+
Tes Naffziger : -/+
Tes Laseque : -/+ Sensibilitas : baik
Vegetatif : dalam batas normal
Tes Sicard : -/+

Tes Bragard : -/+

Tes Valsava : -/+
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
(Dilakukan pada tanggal 03 November 2015 pukul 11.15)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 12.3 g/dl 13.5 17.5
Leukosit 7.6 ribu 4 10
Eritrosit 3.87 juta 4.5 5.8
Hematokrit 36.3 % 40 50
Trombosit 280 ribu 150 400
Kimia Klinik
Glukosa puasa 112 mg/dl 82 115
Glukosa 2 jam pp 189 mg/dl <120
SGOT 17 U/L 0 50
SGPT 18 IU/L 0 50
Ureum 24.5 mg/dl 10 50
Kreatinin 0.66 mg/dl 0.62 1.1
Asam urat 3.46 mg/dl 27
<200 dianjurkan; 200 239 risiko sedang;
Kolesterol 232 mg/dl 240 risiko tinggi
HDL-kolesterol 35 mg/dl 26 63
LDL-kolesterol 165 mg/dl <150
Trigliserida 161 mg/dl 70 140
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral
(Dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015 pukul 12.35)

Kesan:
Spondilosis lumbalis
Sacralisasi VL5
 DIAGNOSA AKHIR
Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+)
Diagnosis topis : neuromuskuloskeletal
Diagnosis etiologis : Low back pain
Diagnosis tambahan : hiperglikemia, hiperlipidemia
 PENATALAKSANAAN
Program rehab medik (fisioterapi):
IVFD RL 20 tetes/menit Positioning
Ketorolac 2 x 30 mg IV Alih baring
Back exe
Ranitidin 2 x 1 amp IV Mobilisasi bertahap
Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Edukasi pasien dan keluarga

Diazepam 2 x 2 mg tab PO
Tramadol 2 x 10 mg tab PO PLANNING
MRI vertebrae lumbal
Amitriptilin 2 x mg tab PO EMG vertebrae lumbal

Edukasi
Konsultasi dr. spesialis rehab medik
Konsultasi dr. spesialis penyakit
dalam
 PROGNOSIS
Death : bonam
Disease : bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : dubia ad bonam
Distitution : bonam
 FOLLOW UP
02/11 03/11 04/11 05/11 06/11

S Nyeri pinggang (+), NPS Nyeri pinggang (+), NPS Nyeri pinggang (+), NPS Nyeri pinggang (+), NPS Nyeri pinggang (+), NPS
9-8, lemah anggota gerak 6-7, lemah anggota gerak 4-5, lemah anggota gerak 2-3, lemah anggota gerak 1-2, lemah anggota gerak
(-), keluhan BAK/BAB (-) (-), keluhan BAK/BAB (-) (-), keluhan BAK/BAB (-) (-), keluhan BAK/BAB (-) (-), keluhan BAK/BAB (-)
O KU: TSS K:E4V5M6 KU: TSS K:E4V5M6 KU: TSS K:E4V5M6 KU: TSS K:E4V5M6 KU: TSS K:E4V5M6
TD 130/70 N 76 RR 20 S TD 140/90 N 92 RR 20 S TD 130/80 N 82 RR 20 S TD 140/70 N 80 RR 20 S TD 140/70 N 80 RR 20 S
36.2 37.8 36.5 36.4 36.4

A Low Back Pain
P Inj ketorolac 230 mg
Inj ranitidine 21 amp
Laseque -/-
Low Back Pain Low Back Pain Low Back Pain Low Back Pain e.c
neuromuskulogenik
Inj ketorolac 230 mg Inj ketorolac 230 mg Inj ketorolac 230 mg Inj ketorolac 230 mg
Inj ranitidine 21 amp Inj ranitidine 21 amp Inj ranitidine 21 amp Inj ranitidine 21 amp

Inj metilcobalamin 11 Inj metilcobalamin 11 Inj metilcobalamin 11 Inj metilcobalamin 11 Inj metilcobalamin 11
amp amp amp amp amp

Diazepam 22 mg Diazepam 22 mg Diazepam 22 mg Diazepam 22 mg Diazepam 22 mg

Cek Lab, Rontgen Tramadol 2 x 1 Tramadol 2 x 1 Tramadol 2 x 1 Tramadol 2 x 1

Amitriptilin 2 x mg Amitriptilin 2 x mg tab Amitriptilin 2 x mg tab Amitriptilin 2 x mg

Metformin 3 x 1 tab