Panduan pengobatan Otitis

media supuratif kronis di

Indonesia

Perhimpunan Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala

Dan Leher Indonesia

(PERHATI-KL)
Otitis media supuratif kronik

OMSK
Radang kronis telinga tengah dengan
perforasi membran timpani dan riwayat
keluarnya sekret dari telinga (otorea)
tersebut lebih dari 2 bulan,, baik terus
menerus atau hilang timbul. Sekret
mungkin encer atau kental, bening atau
berupa nanah.1
Kekerapan
Prevalensi OMSK di Indonesia secara umum adalah
2
3.8%
Pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang
berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia3

Gambar: Contoh beberapa gambaran klinis OMSK tipe bahaya

Diagnosis OMSK

perforasi membran timpani pada pemeriksaan otoskopi

Adanya riwayat otore kronis lebih dari 2 bulan.
Otorea bisa terus menerus atau hilang timbul
(intermittent).
Audiometri nada murni menunjukkan tuli konduktif. Bila
terdapat tuli campur menandakan kemungkinan telah
terjadi komplikasi ke telinga dalam. Audiometri berguna
antara lain untuk melihat perkembangan penyakit dan
efek samping obat bila digunakan obat ototoksik baik
topikal maupun obat sistemik.
 Pemeriksaan rontgen mastoid posisi Schuller
bukan pemeriksaan rutin, kalau dilakukan akan
dapat menilai tingkat perkembangan
pneumatisasi mastoid dan dapat
menggambarkan perluasan penyakit.
Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga, apabila
dapat dilakukan akan sangat membantu
menentukan antibiotik yang sesuai, tetapi
pengobatan dengan antibiotik lini pertama tidak
harus menunggu hasil pemeriksaan ini.
 Otore kronis tanpa perforasi
membran timpani, dapat disebabkan
antara lain oleh otitis ekterna difus,
dermatitis eksim di kulit liang telinga,
otomikosis, otitis eksterna maligna,
dan miringitis granulomatosa.
Pemikiran terhadap pilihan pengobatan

Pada OMSK telah terjadi banyak perubahan-

perubahan yang menetap,
Resolusi spontan sangat sulit terjadi.

Terjadi gangguan vaskularisasi di telinga tengah

Antibiotik secara sistemik sukar mencapai

sasaran dengan optimal.
Kronisitas dengan fase aktif dan fase tenang
yang bergantian dapat terjadi sepanjang umur.
Diperlukan antibiotik pada setiap fase aktif,

Antibiotik yang dipakai dalam waktu lama akan

menimbulkan masalah resistensi kuman serta
efek samping obat.
 Masalah cost effective
Antibiotik profilaktik pada fase
tenang tidak dianjurkan.
Pengobatan terhadap fokus infeksi
di hidung atau di tenggorok
 Awas Drug of fear penggunaan
antibiotik sistemik yang tidak
rasional, yang cenderung
menggunakan antibiotik generasi
baru yang mahal tidak mengatasi
masalah, bahkan mempercepat
terjadinya resistensi kuman dan
menyebabkan inflasi dalam
pelayanan kesehatan, biaya
pengobatan semakin mahal tanpa
disertai efektifitas pengobatan.
 Pemilihan antibiotik
Statistical Guest/ Educational Guest
Dengan melihat data statistik mengenai pola
mikroorganisme penyebab dan sensitifitasnya
terhadap antibiotik
Jenis kuman
Proporsi distribusi kuman Kuman aerob
penyebab dari berbagai Pseudomonas aerogynosa
penelitian bervariasi. Pada Staphylococcus aureus
tabel disajikan hasil A. anitratus
penelitian sekret yang Proteus mirabilis
diambil dari kavum timpani Difteroid
dengan bantuan mikroskop, Streptococcus epidermidis
menggunaan spuit steril dan
4 Klebsiella pneumonia
kateter kecil
Streptococcus b-haemoliticus
P. alkalifacies
Streptococcus anhaemoliticus
Kuman anaerob
Bacterioides fragilis
Clostridium sporogenes
Clostridium perfringens
Clostridium noyvi
Jumlah
Jumlah temuan
n %
11 22,46
8 16,33
7 14,29
4 8,16
3 6,12
2 4,08
1 2,04
1 2,04
1 2,04
1 2,04
4 8,16
3 6,12
2 4,08
1 2,04
49 100,00
Fitria, Helmi, jakarta,1995
Distribusi kuman dari kavum timpani pada OMSK
dengan kolesteatom5

Jenis kuman Jumlah temuan

n %
Pseudomonas aeroginosa 9 31,5

Proteus mirabilis 17 58,5

Difteroid 1 3,3

Streptococcus b-haemoliticus 1 3,3

Enterobachter sp. 1 3,3

Aryana, Semarang, 1999

Bakteriologi pada Otitis media supuratif kronis
menurut beberapa penelitian di Indonesia

Jenis kuman Aryana Rustam Losin K

IM, td dkk, dkk,
19996 19777 19838
Proteus 39 31,3 34,4

Pseudomonas sp. 28 15,6 15,9

Bacillus sp - 9,4 29,4

Staphylococcus 16 6,3 11,4

patogen
Pneumokokus - 6,3 -

E. coli - 3,1 -

Clostridium chalvei - 3,1 -

Klebsiella - - 4,6

Campuran 15 - -

Tidak tumbuh 2 - -
Kuman patogen pada OMSK

Terutama kuman negatif gram, yaitu

Pseudomonas aeroginosa
Tidak sensitif lagi terhadap antibiotik
klasik seperti pinicillin G, amoksisilin,
eritromosin, tetrasiklin dan
kloramfenikol.
Cotrimoksazol juga kurang poten,
tetapi masih lebih baik
Secara kasus perkasus
Cotrimoksazol atau ampisilin-sulbaktam
dapat dipakai apabila tidak ada kecurigaan
terhadap Pseudomonas sebagai kuman
penyebab.
Dari penelitian sebelumnya kebanyakan
kuman tersebut masih sensitif terhadap
fluoroquinolon (ofloxacin atau ciprofloxacin),
sehingga dapat dipakai pada orang dewasa
bila tidak ada kecurigaan terhadap kuman
anaerob sebagai penyebab.
Kuman anaerob : metronidazol, clindamycin,
chloramphenicol.
 Penggunaan obat topikal harus hati-hati.

Gentamicin, neomicin, soframicin, bahkan

kloramfenikol bersifat ototoksik bila
rembes ke telinga dalam melalui venestra
rotundum atau venestra ovale.
 Ofloxacin sebagai obat tetes telinga
terbukti aman, tidak toksik terhadap
labirin.9,10 Efektifitasnya tinggi sebagai
obat tunggal untuk pengobatan OMSK. 11,12
Efektif sebagai obat lini pertama. 10,11,13
Dapat dipakai pada anak.14,15 Satu-satunya
kandungan obat tetes telinga yang
mendapat persetujuan dari FDA.

Obat tetes telinga tidak dipakai sebagai

obat profilaksis OMSK.
Secara umum :

Pengobatan OMSK tetap harus

melihat keadaan kasus per-kasus.
Harus diusahakan drainase sekret
secara optimal.
 Penampilan sekret yang keluar: sekret
yang berwarna hijau kebiruan
menandakan Pseudomonas sebagai
kuman penyebab, sekret yang kuning
pekat sering kali disebabkan oleh
Staphylococcus, sekret yang
berwarna hijau kebiruan biasanya oleh
Pseudomonas aeroginosadan sekret
yang berbau busuk sering kali
mengandung golongan anaerob.
 Bila sukar menentukan kuman penyebab,
dapat dipakai campuran
trimetoprim+sulfametoxazol atau
amoxicillin+clavulanat.
Pada penderita berusia lebih dari 18 tahun
dapat dipilih ciproflokxacin atau oflokxacin.
Obat tetes dapat dipakai sebagai obat lini
pertama sebagai obat tunggal, pilihan utama
adalah ofloxacin, baik pada orang dewasa
atau anak.
Berikut ini adalah suatu algoritma
penatalaksanaan pasien OMSK
 Otore kronis

Otoskopi

MT utuh MT perforasi

OMSK

Onset, progresifitas,
predisposesi, penyakit
sistemik, fokus infeksi,
riwayat pengobatan

Komplikasi - Komplikasi +
kolesteatom - kolesteatom
(OMSK benigna) +
(OMSK bahaya)
OE difus
Otomikosis
Dermatitis eksim Lihat Lihat
OE maligna Lihat
algoritma 1 algoritma 2 algoritma 3
Miringitis granulomatosa
Algoritma kolesteatom -
(OMSK benigna)
1

OMSK OMSK aktif

Stimulasi
tenang Cuci telinga, Antib. Topikal,
epitelialisasi Antibiotik sist.
tepi perforasi
Otore menetap
Perforasi Perforasi
menutup > 1 minggu Antib.
menetap Berdasarkan
PemeriksaanMO
Ro. Mastoid
Tuli
(Shuller x-ray)
konduk Tuli Menetap > 3 bulan
konduktif + Audiogram
tif -

Ideal: timpanoplasti dengan atau

tanpa mastoidektomi Ideal: mastoidektomi+ timpanoplasti
 Algoritma 2
kolesteatoma +
(OMSK bahaya)

OMSK tipe bahaya bersifat progresif,

Pilihan
kolesteatom yang semakin luas akan
mendestruksi tulang yang dilewatinya. Atikotomi anterior
Timpanoplasti dinding utuh (Canal wall up
Infeksi sekunder akan menyebabkan tympanoplasty)
keadaan septik lokal dan Timpanoplasti dinding runtuh (canal wall
dow tympanoplasty)
nekrosis septik di jaringan lunak yang
dilalui kolesteatom dan di jaringan Atticoantroplasti
sekitarnya juga menyebabkan destruksi Timpanoplasti buka-tutup (open and close
tympanoplasty method)
jaringan lunak yang mengancam akan
terjadinya komplikasi-komplikasi. Dan sebagainya

Satu-satunya cara pengobatan adalah

bedah
 Algoritma 3
OMSK +KOMPLIKASI

INTRA INTRA
KRANIAL TEMPORAL
Abses ekstra dura Abses subperiosteal
Abses perisinus Paresis fasial
Tromboflebitis sinus lateral Labirintitis
Meningitis Petrositis
Abses otak Tromboflebitis sinus lateral
Meningitis otikus
Lihat algoritma 5
Lihat algoritma 4
 PROTOKOL PENATALAKSANAAN PASIEN OMSK DENGAN
Algoritma KECURIGAAN KOMPLIKASI INTRA KRANIAL16
Rawat inap
4 Periksa sekret telinga
Antibiotik dosis tinggi intravena 7-15 hari, obat ajuvan
Konsul spesialis saraf/saraf anak
CT scan+kontras

CT scan tidak dapat dilakukan

Abses intrakranial
Hidrosefalus otitik - Abses intrakranial
Hidrosefalus otitik + Pengobatan medikamentosa bersama
spesialis Bedah Saraf

Keadaan Keadaan Konsul

Umum Umum Bedah Saraf KU Mastoidekto- KU Mastoidekto-
baik buruk baik mi dalam buruk mi dalam
bius umum bius umum
Mastoidekto- Apertimbangkan
mi dalam Mastoidektomi Bedah Saraf tidak operasi
bius umum dalam bius
lokal
Medikamentosa 1-2 bulan
Bedah Saraf: operasi Monitor perembangan komplikasi
dengan CT scan tiap 1 2 minggu

KU baik KU buruk
Mastoidektomi Mastoidekto- Apertimbangkan
Bersama bedah Mastoidektomi mi dalam Mastoidektomi
saraf kemudian bius umum dalam bius
lokal
 Pengobatan OMSK dengan sangkaan
komplikasi intrakranial

Ampicillin I.V. 200-400 mg. / Kg. /hari

Chloramphenicol I.V. 4x 1-1.5 g / hari (dewasa)
Metronidazol 3x 500 mg. /hari (bila perlu)
Gentamycin 3-5 mg / kg BB / hari dalam 3
dosisi bila kuman penyebabnya P. aeruginosa.
Korticosteroid, diamox, mannitol, antituberkulosis bila
dianjurkan oleh bagian Kesehatan Anak atau Bagian
Penyakit Dalam.
Sulfametoxazole + trimetoprim menggantikan ampicillin
pada kasus alergi penisilin.
Sefalosporin generasi ke 3 menggantikan ampisilin dan
chloramphenikol bila demam menetap.
 Komplikasi Intra Temporal

N. VII Labirinitis Petrositis Tromboflebitis

Abses sinus lateral
subperiostel Fistel labirin

Antibiotik dosis Antibiotik dosis CT scan CT scan

tinggi + tinggi +
mastoidektomi + mastoidektomi
Dekompresi saraf
Antibiotik dosis Antibiotik dosis
tinggi + tinggi +
Antibiotik dosis mastoidektomi + mastoidektomi
tinggi + Petrosektomi
mastoidektomi

Pemilihan antibiotik idealnya

berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik
dan test sensitifitas kuman
 PARESIS FASIAL PADA OTITIS MEDIA

PARESIS
FASIAL

Pada OMA Pada OMSK

Timpanotomi/
Parasetese Mastoidektomi
AB dosis tinggi Dekompresi saraf
7 hari

Paresis sembuh Paresis menetap

 KOMPLIKASI KE TELINGA DALAM
PADA OTITIS MEDIA

Komplikasi ke telinga dalam

Pada OMA:
Pada OMSK:
Labirinitis Labirinits
Fistel labirin

Timpanotomi/
Parasetese
AB dosis tinggi AB dosis tinggi
Mastoidektomi