PRESENTASI KASUS

PERITONITIS E.C APENDISITIS

PERFORASI

Disusun oleh: Asyifaa Purnamiwulan, dr

Kelompok :
Asep Munawir Siddiq, dr
Nita Puspitasari, dr
Mei Rosyidah, dr
Rafi Rizki, dr
Suci Dara, dr
KETERANGAN UMUM
• Nama : Sdr A F
• Jenis kelamin : laki-laki
• Usia : 15 tahun
• Alamat : Kutosari
• Pekerjaan : Pelajar
• Perkawinan :-
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
ANAMNESA

Keluhan utama

Nyeri Perut Kanan

Bawah
 ANAMNESA
Anamnesa khusus
RPS:
Pasien mengeluh terdapat nyeri perut sejak
±12 jam yang lalu. Nyerinya terasa tajam, terus
menerus dan terus bertambah nyeri. Nyeri perut
lebih terasa ketika pasien berubah posisi,
bergerak, dan setelah beraktivitas. Awalnya
pasien hanya merasakan mual dan nyeri pada ulu
hati, kemudian nyerinya tersebut berpindah ke
perut kanan bawah. Beberapa jam setelah dirawat
d RS nyerinya semakin bertambah dan dirasakan
juga dibagian perut yang lain.
Keluhan disertai adanya demam,mual,
muntah, penurunan nafsu makan, dan
susah BAB namun masih bisa buang
angin. Pasien mempunyai riwayat tidak
suka makan sayur.
Pasien menyangkal adanya gangguan
dalam Buang Air Kecil (BAK), adanya
benjolan yang keluar masuk di daerah
kemaluan atau selangkangan, riwayat
demam sebelumnya. Pasien menyangkal
sebelumnya pernah mengeluhkan hal
yang sama.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status generalis :
– Kesadaran : Compos Mentis
– Vital sign :
• tekanan darah = 100/60 mmHg
• nadi = 80 x / menit
• pernafasan = 20 x / menit
• suhu = 370C
PEMERIKSAAN FISIK (cont,,)
 Kepala : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
 Leher : tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat.
 Thorax : Pergerakan dada dan bentuk dada simetris
Paru : sonor, VSB normal kanan=kiri, wheezing -/-, ronchi -/-
Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Aulkultas : BU (+) menurun
 Palpasi : Tegang, Hepar tidak terdapat pembesaran, Lien
tidak teraba pembesaran
 Perkusi : Pekak samping (-) , Pekak pindah (-), CVA (-)
 Ekstremitas : edema -/-
STATUS LOKALIS
• a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
• Inspeksi
– Datar
– Tidak tampak kemerahan/luka/bekas
operasi
• Palpasi
– Massa (-)
– Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di
McBurney, NT perut kiri
– Rovsing’s sign (+); psoas sign (+);
obturator sign (+)
– Defense muscular (+)
• Perkusi
– pekak pindah (-), pekak samping (-)
• Auskultasi
– BU (+) menurun
 Diagnosis Banding

1. Peritonitis e.c Appendisitis perforasi

2. Appendicitis akut
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
• Darah
– Hb : 14,3 mg/dl (N)
– WBC : 13.000/uL (↑)
– PLT : 243000/uL (N)
– BT : 2 menit
– CT : 4 menit
– Golongan darah : A
• Immunoserologi
– HbSAg : negatif
• Kimia Darah
Urea : 29,63 mg% (N)
Creatinin : 0,75 mg% (N)
SGOT : 14 U/l (N)
SGPT : 14 U/I (N)
GDS : 114 mg% (N)
• Appendicogram
mengarah ke gambaran appendicitis
kronis
 DIAGNOSIS

Peritonitis e.c Appendicitis Perforasi

 PENATALAKSANAAN
Umum
 Berikan informasi mengenai penyakit pasien
(informed consent)
 Pasien di rawat
 Pasien bed rest
 Puasa
Khusus
– Infus RL makro 16 tpm
– Ceftriaksone IV 2x1gr
– Ondancentron HCl IV 2x4mg
– Ranitidin IV 2x50mg
– Parasetamol tab 500mg 3x1 tab
PENATALAKSANAAN (cont,,,)
Operatif
Laparotomi + Appendectomy

Hasil Operasi
- Terdapat pus di peritoneum
- Appendiks perforasi

Diagnosa Post Operasi

Peritonitis e.c appendicitis perforasi
 Follow Up
Tgl Pemeriksaan Terapi
14-12-12 Nyeri semakin bertambah, demam, mual, Operasi cito:
tidak nafsu makan, BAB susah. laparotomi+appendectomy

NT Mc Burney (+), nyeri lepas (+),psoas Medikamentosa:

sign (+), obturator sign (+), rovsing sign Parasetamol tab 3x1
(+), defense muscular (+). Ranitidin 2x50mg IV
Ondansetron 2x4mg IV
TD : 110/90, N: 80, S: 36,8 Metronidazole 2x500mgIV
Gentamisin 2x80mg IV
Cefuroxime 2x750gr IV
Ketorolac 3% 2x1 IV
Kalnex 2x500gr IV
Alin F 2x1 IV
15-12-12 Keluhan : Luka bekas operasi -Terapi Lanjut
masih sakit, flatus (+) -Diet cair
-Mobilisasi miring kiri, miring
BU (+) Normal kanan

Drain : tidak produktif

Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

TD : 110/70, N : 86, S: 36,8

16-12-12 Keluhan (-) Terapi Lanjut

BU (+) Normal

Drain : tidak prodiktif

Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

TD : 110/70, N: 85, S: 36,6

17-12-12 Keluhan (-) Terapi Lanjut

BU (+) Normal

Drain : Tidak produktif

Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-)

TD: 110/70, N: 84, S: 36,6

18-12-12 Keluhan (-) -Boleh pulang

- aff drain
BU (+) Normal
Medikamentosa
Drain : Tidak produktif -Cefuroxime tab 2x750mg
- Asam Mefenamat tab 3x1
Luka: kalor(-),dolor(-),rubor(-),pus(-) - Ranitidin 2x1

TD: 110/70, N: 82, S: 36,4

 PROGNOSIS

 Quo at vitam : ad bonam

 Quo at functionam : ad bonam
 Definisi
• Akut abdomen keadaan klinik akibat
kegawatan di rongga perut yang biasanya
timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama.
• Nyeri perut tiba-tiba  sebelumnya sehat
dan berlangsung lebih dari 6 jam
disebabkan oleh kondisi yang memerlukan
tindakan pembedahan
PEMBAHASAN KASUS
APENDISITIS
Definisi
Peradangan dari apendiks
veriformis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang
paling sering.
Epidemiologi
– Pria dibanding wanita yakni
1,3:1.
– Apendisitis dapat ditemukan
pada semua usia.
– Insidensi tertinggi pada
kelompok usia 20 hingga 30
Etiologi Apendisitis
• Peranan lingkungan
Asupan rendah serat akan berkontribusi pada
perubahan motilitas, flora normal, dan kondisi lumen, yang
selanjutnya menjadi predisposisi terbentuknya fecalith.
• Peranan Obstruksi (faktor dominan)
– closed-loop obstruction, dimana fecalith menjadi penyebab
tersering.
– Penyebab obstruksi lainnya ialah hiperplasia jaringan limfoid pada
mukosa dan submukosa, biji-bijian, neoplasma seperti karsinoma
dan tumor karsinoid terjadi pada sekitar 2% kasus, atau oleh
benda asing, yang sangat jarang terjadi serta bola cacing
(Ascaris).
• Peranan dari Flora Kolonik Normal
Aspirasi pada apendiks yang inflamasi sekitar 60%
adalah anaerob, berbeda dengan apendiks normal yang
hanya sebesar 25%. Spesimen jaringan dari apendiks yang
inflamasi semua memperlihatkan hasil kultur E. coli dan
spesies Bacteroides. Koloni flora normal berperan dalam
perkembangan apendisitis akut menjadi gangren dan
perforasi.
Fecalith, hipertrophy jaringan limfoid
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
• Gejala
– Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau
periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady)
beralih ke kuadran kanan bawah
– Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan
demam yang tidak terlalu tinggi.
– Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-
kadang terjadi diare, mual, dan muntah.
– Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau
batuk
• Tanda-tanda
– PE :
• Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah :
tanda-tanda komplikasi)
• Demam ringan (37,5-38)
• Posisi tidur, berjalan
• Peristalsis normal atau sedikit menurun
• Nyeri yang menunjukan tanda rangsang peritoneum
lokal di Mc.Burney
– Nyeri tekan
– Nyeri lepas
– Defans muskuler
• Tanda-tanda
– Nyeri rangsangan peritoneum
tidak langsung
• Rovsing sign:
Nyeri kanan bawah pada
tekanan kiri
• Blumberg sign:
Nyeri kanan bawah bila
tekanan kiri dilepaskan
• Nyeri kanan bawah bila
peritoneum bergerak seperti
nafas dalam, berjalan, batuk,
mengedan
Pemeriksaan Fisik
• Rovsing’s sign
• Obturator sign
• Psoas sign
 Pemeriksaan Fisik
• Colok dubur: jangan terlewatkan!!!
Pemeriksaan Penunjang
• Lab
– Leukosit rata-rata
10.000-
18.000/mm3,>20.000/mm
mungkin menunjukan
perforasi
– Shift to the left, dominan
PMN
– LED (infilrat)
• Pencitraan :
– Radiografi
• Berguna untuk mencari
gejala komplikasi
• Memperlihatkanbaya
ngan batu radiopak
didaerah tersebut
– USG
• Gambaran: dilatasi
lumen, dinding tebal
 ALVARADO SCORE
• SYMPTOM :
– Migrate point pain :1
•Nilai ≥7: appendisitis akut
– ANOREXIA :1
yang perlu pembedahan
– NAUSEA/VOMIT :1
dini
• SIGN
•Nilai 5-6: possible
– RLQ tenderness :2
appendisitis tidak perlu
– Rebound :1
pembedahan antibiotik
– Temperature :1
•Nilai 1-4: dipertimbangkan
• Lab
appendisitis
– Leukositosis :2
akutobservasi
– Left shift :1
Penatalaksanaan
• Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi)
• Operasi tergantung waktu
– Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi
– Apendisitis perforasi (cito)
• Local atau umum, segera lakukan laparotomi
• Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk gram (-
) dan (+) sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan
sebelum operasi
– Apendisitis abses (cito)
• Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal anastesi
dan bila mungkin extra peritoneal.
• Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
 PROGNOSIS
• Mortalitas:
- 0,1% pada appendicitis akut
- 3% bila ruptur
- 15% bila ruptur pada geriatri.
• Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli
paru, aspirasi.
• Komplikasi yang mungkin terjadi:
– Akut: infeksi luka operasi.
– Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.
 PERITONITIS
Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi
dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya.
Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang
memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah.
 Infeksi intraabdominal
› Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting
› Era antibiotika : Mortalitas 10 – 20 %.
› Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis,
perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.

Klasifikasi Peritonitis
 Peritonitis Primer
 Peritonitis Sekunder
 Peritonitis Tersier
Peritonitis Primer
– Peritonitis spontan
– Melalui penyebaran limfatik dan hematogen.
– Kejadiannya jarang
Peritonitis Sekunder
– Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen.
– Paling sering terjadi.
– Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi
infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat
divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain
Peritonitis Tersier
– Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami
kekambuhan kembali
– Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat
– Immunocompromised
 Manifestasi Klinis 42

Anamnesis :  Pemeriksaan Fisik :

• Tampak sakit ringan - berat
– Onset akut • Penurunan kesadaran
– Nyeri bersifat tumpul, • Terlihat menahan sakit
tidak jelas  tajam, • Demam dapat mencapai > 380
terlokalisir C (tetapi harus waspada
pasien sepsis, suhunya
– Demam mungkin hipotermia)
– Anoreksia • Takikardia, takipneu
– Mual, Muntah • Abdomen: distensi abdomen,
– Perut kembung nyeri tekan, nyeri lepas,
defance muscular, tanda-
– Sulit BAB, flatus tanda ileus paralitik : bising
– Riwayat penyakit usus menurun.
• Colok Dubur: Sphincter
lemah, nyeri tekan.
• Produksi urin berkurang.
 Lab 43

– Hemoglobin : Mungkin anemi

– Leukositosis/leukopenia
– Shift to the left
– Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium,
Kalium, AGD
– Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis
tersier)
X ray
– Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-)
USG
– USG = koleksi cairan (abses)
Penatalaksanaan
 Prinsipnya terbagi menjadi dua:
a. Terapi umum
Terapi suportif seperti : oksigenisasi
jaringan, dekompresi, resusitasi
cairan dan elekrolit.
b. Terapi khusus
Terbagi menjadi dua yaitu terapi non
bedah dan terapi bedah.
Prinsip penatalaksanaan:
(1) mengontrol sumber infeksi
(2)menghilangkan bakteri dan toksinnya non operatif
(3) menstabilkan fungsi system tubuh
(4) mengontrol proses inflamasi

Terapi non operatif termasuk;

(1) pemberian antimikroba sistemik,
(2) perawatan intensif,
(3) pemberian nutrisi yang cukup,
(4) terapi modulasi respon inflamasi
a. Antimikroba
Lama pemberian  lama : 10 hari
baru : 5 hari
b. Drainase nonoperatif
Laparotomi untuk Peritonitis Akut
Prinsip I : Repair
Kontrol sumber infeksi
Principle 2: Purge
Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants
(peritoneal “toilet”)

• Disertai pembilasan sebersih mungkin

• Debridement radikal
• Penutupan sumber kontaminasi :
simple closure, diversi, reseksi +
reanastomosis.
• Lavase peritoneal pasca bedah
• Luka abdomen terbuka
Staged laparotomy
Etappen lavage
 DASAR DIAGNOSIS PADA
PASIEN

• Anamnesa
– Nyeri perut di kanan bawah,semakin bertambah.
– Demam
– Mual, muntah, Napsu makan turun
– Susah BAB
 DASAR DIAGNOSIS PADA
PASIEN (cont,,,)
• Pemeriksaan Fisik
– Status lokalis a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
• Palpasi
– Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney
– Rovsing’s sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+)
– Defense muscular (+)
• Auskultasi
– BU (+) menurun
 DASAR DIAGNOSIS PADA
PASIEN (cont,,,)
Penunjang
1. Leukositosis
2. Apendicogram
Terima Kasih…!