LAPORAN JAGA KAMAR BERSALIN

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Oleh:
Hanifan Danu Wijaya G4A016004
Aulia Husna Cahyaningtyas G4A017034
Yulandita Debi W G4A017037
Sofia Nur Atalina G4A017039
Muhammad Ramzy Ghifari G4A016036
Muhammad Al Farizi G.S. G4A016037
Muhammad Mahdi Alattas G4A016038

Pembimbing:
dr. Setya Dian Kartika, SpOG

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
PURWOKERTO
Identitas Pasien
● Nama : Ny. AS
● Alamat : Kalijaga 01/02 Berkoh
● Usia : 26 tahun
● Pendidikan : SD
● Pekerjaan : IRT
● Agama : Islam
● No. CM : 02056768
● Tanggal Masuk : 13 Juni 2018 pukul 04:31 WIB
 SO A P
Hari, S:
Tanggal: Keluhan utama: Keluar air dari jalan lahir
Jumat, RPS:
13/6/18 Pasien datang ke VK IGD RSMS Purwokerto pukul 04:30
datang sendiri dengan keluhan keluar air dari jalan lahir
Pukul: sejak pukul 03.45 WIB. Nyeri kepala, nyeri ulu hati, dan
04.31 pandangan kabur tidak dirasakan oleh pasien.
• HPHT: 28-08-2017
Tempat: • HPL: 04-06-2018
VK IGD • UK:41 + 2minggu
• R. ANC: Rutin/ Bidan
• R. Mens: Teratur/ 5 hari/ siklus 28 hari, dismenore (-)
• R. Nikah: 1x/ 6 tahun
• R.KB : Suntik
• R. Obs: G2P1A0
Anak 1 : Perempuan /7 tahun/spontan/3,5kg
Anak 2 : Hamil ini
 SO A P
Hari, RPD : riwayat hipertensi sebelum hamil (-), riwayat
Tanggal:
Jumat, diabetes melitus (-), riwayat asma (-), riwayat alergi (-)
13/6/18 RPK : riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes melitus (-),
riwayat asma (-), riwayat alergi (-)
Pukul:
04.31 RSE: Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien
sehari-harinya mengonsumsi nasi dengan lauk pauk
Tempat:
VK IGD seperti tahu, tempe, ikan asin, dan sayur serta jarang
mengonsumsi buah-buahan. Selama kehamilan pasien
tidak pernah mengikuti senam kehamilan dan jarang
berolahraga.
 SO A P
Hari, O:
KU/Kes: sedang/compos mentis
Tanggal: TD: 110/80; N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.5 ºC, TB 156 cm, ,
Jumat, BB Awal 54 kgBB sekarang 64 kg,
13/6/18 delta BB 10 kg, IMT 26,30 kg/m2
Status generalis
Kepala
Pukul: Mata: CA -/-, SI -/-
04.31 Hidung/Telinga: discharge -, NCH -/-
Mulut: sianosis -/-
Leher
Tempat: Tiroid: tidak ada pembesaran
VK IGD Thoraks
Paru: sd ves +/+ rbh -/- rbk -/-
Jantung: s1>s2 Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi cembung gravid, linea nigra (+), striae gravidarum (+),
nyeri tekan (-)
Pemeriksaan obstetri:
L1: bokong
L2: punggung kanan
L3: kepala
L4: divergen
TFU: 30 cm,
DJJ: 130 X/menit, reguler
His: 2x/10’/20”
 SO A P
Hari, Pemeriksaan dalam : G2P1A0 usia - Lapor dr.
1.Inspeksi: vulva vagina tenang, tidak ada lesi, kondiloma, tidak Anggita:
Tanggal: ada kista 26 tahun
Jumat, 2.Dinding vagina licin, supel hamil 41+2 - - Evaluasi
3.Portio: konsistensi lunak, posisi medioposterior kemajuan
13/6/18 minggu
4.Pembukaan -cm persalinan 6
5.Kulit ketuban (+) dengan jam
Pukul: 6.Janin: presentasi kepala, penurunan kepala Hodge I Ketuban - - Rencana
7.POD : belum dapat dinilai
04.31 8.STLD –
Pecah Awal persalinan
9. Air ketuban (AK) (-) pervaginam
Tempat: - - Inj
VK IGD Cefazoline
2gr IU
- PO
Gentamicin
500 mg/6jam
- - Drip
oksitosin 5
IU dalam
500 ml 8 tpm
/30 menit
bila belum
inpartu
- - Rawat VK
12/06/18 Kronologi SO A P

04.30 VK IGD S: Tekanan darah tinggi G2P1A0 usia 26 tahun

O: KU/Kes: Sedang/CM hamil 41+2 minggu
TD: mmHg; dengan Ketuban Pecah
N: x/mnt; Awal
RR: 20 x/mnt; S: 36.5 C
Abd : cembung gravid
St. genitalia
Ext : L/D: -
DJJ: x/menit
HIS: 2x/10’/20”

05.00 VK IGD S: Tekanan darah tinggi G2P1A0 usia 26 tahun Rawat vk belakang
O: KU/Kes: Sedang/CM hamil 41+2 minggu
TD: mmHg; dengan Ketuban Pecah
N: x/mnt; Awal
RR: 20 x/mnt; S: 36.5 C
Abd : cembung gravid
St. genitalia
Ext : L/D: -
DJJ: x/menit
HIS: 2x/10’/20”

05.30 VK BELAKANG S: Tekanan darah tinggi G2P1A0 usia 26 tahun

O: KU/Kes: Sedang/CM hamil 41+2 minggu
TD: mmHg; dengan Ketuban Pecah
N: x/mnt; Awal
RR: 20 x/mnt; S: 36.7 C
Abd : cembung gravid
St. genitalia
Ext : L/D: -
DJJ: x/menit
HIS: 2x/10’/20”