GANGGUAN

AFEKTIF BIPOLAR
Oleh : Pembimbing :
Wisnuarto Sarwono dr. Esther Sinsuw, SpKJ

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 2 JULI – 4 AGUSTUS 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. UR
Usia 51 tahun
Status Menikah
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk 12 Juli 2018
Tanggal Periksa 12 Juli 2018
Ruang Rawat Poli Jiwa RS. Bhay
angkara Tk. I
Riwayat Psikiatri :

01 Keluhan Utama :
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan gangguan
mood sejak kurang lebih 3 hari SMRS.

02 Keluhan Tambahan :
Pasien mengeluh seperti berkurangnya kebutuhan tidur,
bicara lebih banyak dari biasanya, perhatian mudah teralih,
meningkatnya aktivitas.
 Pasien Ny. UR, 50 tahun datang ke IGD RS.
Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto pada
Riwayat tanggal 12 Juli 2018.
Pasien datang dengan keluhan cemas sejak
Gangguan kurang lebih 3 hari SMRS.
Sekarang Pasien mengatakan bahwa kurang lebih tiga
hari lalu saat pasien sedang mengendarai
sepeda motor di jalan raya dan motornya
kemudian hilang kendali saat menghindari
lubang dan hampir tertabrak mobil dari arah
berlawanan. Semenjak peristiwa itu pasien
jadi gelisah dan sulit tidur.
 Riwayat Gangguan
Riwayat Pengobatan

Pada tahun 2009 hingga tahun 2010 dan 2011

pasien pernah berobat ke poli jiwa rs bhayangkara tk
. I raden said sukanto mengalami keluhan yang
sama yakni cemas dan sulit tidur.
Kemudian pada sekitar bulan september 2016
pasien berobat kembali dengan keluhan depresi
karena ada masalah keluarga.
 Riwayat Gangguan

Riwayat gangguan medik

Tidak terdapat riwayat penyakit yang berarti
terhadap gangguan psikiatri pasien. Riwayat trauma
kepala dan kejang disangkal.

Riwayat gangguan zat psikoaktif dan

alkohol
Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi
alkohol dan zat adiktif lainnya.
 Perjalanan Penyakit

2 2 2 2 2

1 1 1 1 1

TAHUN
TAHUN

TAHUN

TAHUN

TAHUN

TAHUN

TAHUN

TAHUN

TAHUN

TAHUN

TAHUN
2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018
Keterangan:
0 : Baseline. Sudah tidak terdapat gejala yang dikeluhkan pasien
1 : Terdapat gejala minimal
2 : Muncul gejala sedang yang cukup mengganggu kehidupan pribadi pasien
3 : Muncul gejala berat yang mengganggu kehidupan pasien
Riwayat Kehidupan

Riwayat masa Masa kanak

kanak awal akhir dan remaja
(0-3 th) (12-18 th)

Masa prenatal Riwayat masa Masa dewasa

dan kanak (>18 th)
perinatal pertengahan
(3-11 th)
Riwayat Keluarga

X
 Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
01
Pasien mempunyai pemahaman bahwa dirinya sakit, tetapi tidak
mengetahui penyebabnya.

Impian, fantasi dan cita-cita pasien

02
Pasien mengatakan ingin dapat hilang perasaan gelisah
 Status Mental
Penampilan : Sesuai Usia
Kesadaran : Composmentis
Psikomotor: Tenang
Mood : Euforia
Afek : Luas

Pembicaraan : Spontan
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Depersonalisasi : -
Derealisasi : -
Sensorium dan Kognitif
(Fungsi Intelektual)
Taraf pendidikan : SMA
Pengetahuan Umum : Baik
Kecerdasan : Baik
Konsentrasi : Baik
Orientasi : Baik
Daya Ingat : Baik
Pikiran Abstraktif : Baik
Visuospasial : Baik
Kemampuan Menolong Diri : Baik

Tilikan : Derajat 4
Pemeriksaan Fisik
STATUS INTERNUS
01 Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS
02 Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
03 Tidak diperiksa
Proses Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Kontinuitas : overabundance of ideas
Miskin isi pikir : Tidak ada
Hendaya bahasa : Tidak ada Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Autophobia
Proses Pikir
Pengendalian Impuls Daya Nilai
Daya nilai sosial: baik
Baik Uji daya nilai : baik
RTA: terganggu
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien Ny. UR berusia 50 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan
bicara semakin melantur sejak kurang lebih 1 minggu SMRS.

Pasien datang ke poli jiwa dengan keluhan gangguan mood sejak 3 hari SMRS.

Pasien sudah mulai mengalami keluhan cemas dan sulit tidur

sejak sekitar tahun 2009.

Pasien mengatakan saat ini terdapat peningkatan kepercayaan diri, sulit untuk tidur,
loncatan gagasan pikiran yang berlomba, perhatian yang mudah teralih kepada hal
yang tidak penting, meningkatnya aktivitas sosial
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Berkurangnya minat akibat kurangnya waktu tidur, insomnia, letih atau
tidak bertenaga.

Isi pikir terdapat obsesi yaitu memiliki ide yang berulang

Kontinuitas dari arus pikir Flight of Ideas.

RTA tidak terganggu.

Tilikan pasien derajat 2 (Pasien mempunyai sedikit pemahaman terhadap

penyakit tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang bersama
an).
 1. Setelah wawancara, pasien tidak ditemukan adanya sindroma
atau perilaku dan psikologi yang bermakna secara klinis dan
menimbulkan penderitaan (distress) dan ketidakmampuan /
Formula hendaya (disability/impairment) dalam fungsi serta aktivitasny
a sehari-hari. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa
Diagnostik pasien mengalami tidak mengalami gangguan jiwa yang
sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.

2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena

pasien pada saat di periksa dalam keadaan sadar, tidak ada
kelainan secara medis atau fisik yang bermakna. (F0)

3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan

perilaku akibat penggunaan zat psikotropika karena pasien
tidak mengkonsumsi alkohol, rokok, dan zat psikotropika. (F1)
Formula 4. Pasien ini tidak termasuk gangguan Skizofrenia Paranoid karena
tidak memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia terdapat waha
m yang menetap yaitu waham bizzare, waham kejar, waham
Diagnostik dikendalikan. (F2)

5. Pasien ini termasuk dalam gangguan suasana perasaan karena

terdapat ganguan perasaan yang dialami. (F3)

6. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan neurotik, gangguan

somatoform, dan gangguan terkait stress.(F4)
 Diagnosis Multiaksial
AKSIS IV
AKSIS II Masalah primary support group
Z 03.2 Tidak ada (keluarga)
diagnosis aksis II

II IV
I III V
AKSIS III
AKSIS I Tidak ada diagnosis AKSIS V
F31.0 Gangguan Afektif aksis III
Bipolar GAF : 70-61