KONSEP PENYEBAB

PENYAKIT

Konsep Penyebab Pen 1

 Konsep
• Ide atau rancangan yang diabstrakan dari
peristiwa yang kongkret
• Rancangan
• Gambaran mental dari objek, proses, atau
apa saja yang ada di luar bahasa, yang
digunakan oleh akal budi untuk memahami
hal-hal lain.

Konsep Penyebab Pen 2

 Teori-teori penyebab penyakit
• Teori supernatural
• Teori Hippocratik
• Teori miasma
• Teori Kontagion
• Teori Germ (sebab ditunjukkan melalui postulat
Henle – Koch)
• Teori Epidemiologik klasik
• Teori multikausal dan jaring penyebab (sebab
ditunjukkan melalui postulat Hill)
Konsep Penyebab Pen 3
 Teori supernatural
• Terjadinya penyakit karena kekuatan
supernatural

Konsep Penyebab Pen 4

 Teori Hippocrates (1)
(460 SM – 377 SM)
• Berbagai penyakit berhubungan dengan
faktor tempat (geografi), kondisi air, iklim,
kebiasaan makan dan perumahan
• Teori tentang sebab penyakit didominasi
oleh pendapat medis lebih dari 2000 tahun
• Penyakit terjadi akibat ketidakseimbangan
cairan tubuh (phlegm = lendir, darah,
empedu kuning, dan empedu hitam)

Konsep Penyebab Pen 5

 Teori Hippocrates (2)
• Prinsip utama teori Hippocrates tentang
sebab penyakit adalah “konstitusi”
mempunyai pengaruh pada keseimbangan
cairan tubuh

• “Konstitusi” merujuk pada geografi, iklim,

makanan,gerakan bintang dan planet
terutama meteor dan komet.

Konsep Penyebab Pen 6

 Teori Miasma
(oleh Galen 129 -199 M)
• Miasma
– Istilah umum untuk partikel yang ada dalam
udara
• Miasma yang buruk (seperti penguapan dari
sampah, air yang macet, pembusukan
binatang) dipikirkan sebagai penyebab
penyakit

Konsep Penyebab Pen 7

 Teori Kontagion
oleh Hieronymus Fracastorius (1478 – 1553)

• Penyakit ditransmisikan dari satu orang ke

lain orang melalui partikel yang sangat kecil
untuk dapat dilihat.

• Proses transmisi penyakit ini disebut

Kontagion  penularan

Konsep Penyebab Pen 8

 Teori Germ (kuman) (1)
• Penyakit disebabkan oleh suatu kuman
• Penemuan mikroskop oleh Leewenhook
telah membantah teori miasma.
• Pendukung teori germ
– Edward Jenner  penemu vaksin cacar
– Louis Pasteur  penemu vaksin rabies

Konsep Penyebab Pen 9

 Teori Germ (kuman) (2)
• Sebab ditunjukkan oleh postulat Henle – Koch
(kadang-kadang disebut “determinisme murni”
• Postulat Henle-Koch
– Agen harus ada pada setiap kasus penyakit
– Agen tidak terjadi pada penyakit lain sebagai kebetulan
atau parasit nonpatogenik (satu agen satu penyakit)
– Agen dapat diisolasi dan jika dikenakan pada subjek
yang sehat akan menyebabkan penyakit yang
bersangkutan

Konsep Penyebab Pen 10

 Teori epidemiologik klasik
• Digambarkan dengan Triad epidemiologik
• Penyakit adalah hasil dari kekuatan dalam
suatu sistem dinamik yang terdiri dari
– Agen infeksi Agen
– Manusia (host)
– Lingkungan Penyakit

Pejamu (host) Lingkungan

Konsep Penyebab Pen 11

 Teori Multikausalitas dan Jaring kausal

• Sebab ditunjukkan oleh postulat (kriteria)

Hill

Konsep Penyebab Pen 12

 Postulat Hill (1)
1. Kekuatan asosiasi
• asosiasi yang lebih kuat, kurang mungkin
berhubungan secara kebetulan atau suatu
variabel perancu (confounding)
2. Konsistensi Asosiasi yang diamati
– Mempunyai asosiasi yang diamati oleh orang
yang berbeda, tempat, persoalan dan waktu
yang berbeda? (mirip dengan replikasi
eksperimen laboratorium

Konsep Penyebab Pen 13

 Postulat Hill (2)
3. Spesifisitas
• Jika suatu asosiasi terbatas pada orang, tempat dan
tipe penyakit tertentu (spesifik), dan jika tidak ada
asosiasi antara ekposur dan model lain kematian,
kemudian hubungan itu mendukung kausasi
4. Temporalitas
• Eksposur yang menjadi perhatian harus mendahului
outcome (penyakit) menurut periode waktu yang
konsisten dengan berbagai usulan mekanisme
biologik

Konsep Penyebab Pen 14

 Postulat Hill (3)
5. Gradien biologik
• Ada suatu gradien risiko berhubungan dengan
derajat eksposur (hubungan dosis-respons)
6. Plausibilitas biologik
• Diketahui atau ada mekanisme yang
dipostulasikan menurut ekposur yang
mungkin beralasan setelah risiko
perkembangan penyakit

Konsep Penyebab Pen 15

 Postulat Hill (4)
7. Koherens
• Data yang diamati tidak harus konflik dengan fakta
yang diketahui tentang riwayat alamiah dan biologi
penyakit
8. Eksperimen
• Dukungan yang paling kuat untuk mendukung
penyebab mungkin dapat diperoleh melalui
ekperimen yang dikontrol (percobaan klinis, studi
intervensi, percobaan hewan)

Konsep Penyebab Pen 16

 Postulat Hill (5)
9. Analogi
• Pada beberapa kasus, adalah wajar menilai
hubungan sebab – akibat menurut analogi.
“Dengan efek talidomid dan rubella sebelum
kita, adalah wajar bersikap menerima tetapi
pembuktian yang mirip dengan obat atau
virus yang menyebabkan penyakit pada
kehamilan

Konsep Penyebab Pen 17

 Hubungan kausal
• Suatu jalur kausal mungkin langsung atau tidak
langsung
• Pada sebab langsung, A menyebabkan B tanpa
efek antara
• Pada sebab tidak langsung, A menyebabkan B,
tetapi dengan efek antara
• Pada biologi manusia, tahap-tahap antara
sesungguhnya selalu ada pada berbagai proses
kausal

Konsep Penyebab Pen 18

 INFERENSIAL KAUSAL
(Kesimpulan penyebab)
1. KAUSALITAS DETERMINISTIK

Banyak perkiraan suatu sebab menjadi

sangat dekat berhubungan dengan suatu
efek , seperti sebab yang harus ada
(necessary causes) dan sebab yang cukup
(sufficient causes):

Konsep Penyebab Pen 19

 TINGKAT PERBEDAAN
KAUSALITAS
• Sebab molekular
• Sebab fisiologis
• Sebab personal
• Sebab sosial

Konsep Penyebab Pen 20

Necessary cause: Sebab yang harus ada untuk
penyakit yang terjadi (outcome). Namun sebab
itu dapat ada tanpa kejadian penyakit.
– Infeksi Hepatitis B adalah necessary untuk
karsinoma hepatoselular;
– aspirin (mungkin) menyebabkan sindrom Reyes.
– Jika penyakit ditentukan oleh istilah penyebab-
penyebab, sebab itu adalah necessary menurut
definisi.
• Contoh, bacillus tuberkel adalah necessary untuk
tuberkulosis menurut definisi tuberkulosis. Etiologik
(seperti dipertentangkan dengan manifestasional)
klasifikasi penyakit menghasilkan sebab-sebab necessary.

Konsep Penyebab Pen 21

Sufficient cause:
 Jika sebab itu ada penyakit harus
terjadi. Namun, penyakit dapat
terjadi tanpa sebab yang sedang
ada itu.

Konsep Penyebab Pen 22

• Necessary and sufficient cause:
Semua kejadian penyakit dikarenakan sebab-sebab ini,
dan sebab-sebab ini selalu menghasilkan penyakit.
Biasanya, bila suatu sebab adalah sufficient , itu
biasanya juga necessary,
Contoh
• hubungan infeksi virus campak dengan campak klinis atau
infeksi rabies dengan rabies klinis

• HIV mungkin menjadi suatu sebab necessary dan sufficient

dari AIDS, namun hal ini mungkin terlihat meningkat,
seperti kita menemukan individu HIV positif jangka
panjang tanpa AIDS.
• Penekanan pada sebab necessary dan sufficient
kadang-kadang disebut kausalitas deterministik

Konsep Penyebab Pen 23

 Sebab NECESSARY
(contoh: basilus tuberkel dan tuberkulosis)

Ada penyakit Bebas penyakit

Ada Eksposur Ya Ya

Tidak ada Tidak Ya

eksposur

Konsep Penyebab Pen 24

 Sebab SUFFICIENT
( Infeksi Rabies dan kematian)

ADA BEBAS
PENYAKIT PENYAKIT

ADA YA TIDAK
EKSPOSUR

TIDAK ADA YA YA
EKSPOSUR

Konsep Penyebab Pen 25

 DUA SEBAB NECESSARY DAN
SUFFICIENT (contoh HIV dan AIDS)

ADA BEBAS
PENYAKIT PENYAKIT

ADA SEMUA TIDAK

EKSPOSUR

TIDAK ADA TIDAK SEMUA

EKSPOSUR

Konsep Penyebab Pen 26

 Tipe hubungan kausal (1)
• Necessary dan sufficient
– Tanpa faktor-faktor ini, penyakit tidak pernah
berkembang
– Dengan faktor-faktor ini, penyakit selalu berkembang
• Necessary tetapi tidak sufficient
– Faktor itu dan dari faktor itu sendiri tidak cukup
menyebabkan penyakit
– Faktor multipel diperlukan, biasanya pada urutan waktu
spesifik (seperti karsinogenesis)

Konsep Penyebab Pen 27

 Tipe hubungan kausal (2)
• Tidak Necessary melainkan sufficient
– Faktor itu sendiri dapat menyebabkan penyakit, namun
bisa faktor yang lain yang tidak tampak
• Benzena dan radiasi dapat menyebabkan leukimia tanpa ada
yang lain
• Tidak Necessary, tidak juga sufficient
– Faktor-faktot itu tidak dapat menyebabkan penyakit
pada subjek, tidak juga faktor itu hanya yang
menyebabkan penyakit tersebut
• Ini mungkin model untuk hubungan penyakit kronis

Konsep Penyebab Pen 28

 Faktor-faktor penyebab (1)
• Semua mungkin necessary tetapi jarang sufficient
menyebabkan suatu penyakit utama atau keadaan
– Predisposing (faktor pengaruh)
• Umur, jenis kelamin, penyakit terdahulu mungkin menciptakan
keadaan rentan terhadap agen penyakit
– Enabling (faktor pemungkin)
• Pendapat rendah, nutrisi yang buruk, perumahan yang buruk
atau pelayanan medik yang tidak cukup memungkinkan
berkembangnya penyakit

Konsep Penyebab Pen 29

 Faktor-faktor penyebab (2)
– Precipitating (Faktor pengendap, pencetus)
• Eksposur pada penyakit atau agen berbahaya
– Reinforcing (Faktor penguat)
• Eksposur berulang atau bekerja tidak semestinya
atau stres mungkin memperburuk suatu penyakit
yang muncul atau keadaan

Konsep Penyebab Pen 30

Postulat Koch adalah contoh kausalitas deterministik.
Untuk membuktikan bahwa suatu organisme
menyebabkan suatu penyakit, dia mensyaratkan bahwa:

1. Organisme harus dapat diisolasi dalam setiap

kasus penyakit (yaitu jadi necessary)
2. Organisme harus ditumbuhkan dalam kultur
murni
3. Organisme harus selalu menyebabkan
penyakit bila diinokulasi (dimasukkan) ke
binatang percobaan (yaitu jadi sufficient)
4. Organisme harus kemudian diambil dari
binatang percobaan dan teridentifikasi.

Konsep Penyebab Pen 31

 KAUSALITAS
PROBABILISTIK
Dalam epidemiologi, banyak sebab
mempunyai hubungan yang lemah
terhadap penyakit. Contoh, kadar
kolesterol yang tinggi mungkin
mengarah pada penyakit jantung, tetapi
kolesterol tidak diperlukan (insufficient),
dan penyakit jantung tidak memerlukan
kadar kolesterol yang tinggi
(unnecessary).
Konsep Penyebab Pen 32
Ukuran-ukuran asosiasi - odds ratio, risk
ratio, atau koefisien korelasi, dan
dampak kesehatan masyarakat – misal -
population attributable risk –
dihubungkan dengan kekuatan
hubungan kausal.
– odds ratio yang lebih besar, lebih dekat sebab
pada keadaan necessary dan sufficient.
– PAR 100% berarti bahwa sebab itu adalah
necessary – Semua kasus akan dicegah jika
sebab dihilangkan.

Konsep Penyebab Pen 33

Satu definisi pragmatik suatu sebab
(atau determinan) suatu penyakit adalah
suatu eksposur yang menghasilkan suatu
perubahan yang teratur dan dapat
diperkirakan dalam risiko penyakit.
– Jadi peningkatan kanker paru pada
perempuan, dan besarnya dapat diprediksi
berdasarkan atas informasi kebiasaan
merokok

Konsep Penyebab Pen 34

Penekanan pada sebab-sebab yang
pendek dari necessary dan sufficient,
kadang-kadang disebut kausalitas
probabilistik

Penekanan pada sebab multipel dalam

kausal probabilistik mengarahkan pada
pernyataan sebagai Jaring penyebab (the
web of causation, atau rantai penyebab
(chain of causation).

Konsep Penyebab Pen 35

ASOSIASI versus KAUSASI
Untuk memutuskan apakah eksposur A
menyebabkabn penyakit B, kita pertama
kali harus menemukan apakah dua
variabel itu berasosiasi, misal apakah
satu ditemukan lebih umum pada adanya
yang lain.

Konsep Penyebab Pen 36

Hampir semua statistik berusaha menemukan
apakah dua variabel berhubungan, dan jika
demikian, seberapa kuat, dan apakah chance
(kebetulan) dapat menjelaskan asosiasi yang
diamati. Statistik terutama dirancang untuk
menilai peranan chance dalam asosiasi itu.
Suatu nilai p hanya menceritakan kepada kita
seberapa mungkin asosiasi itu mempunyai
peningkatan secara kebetulan.

Oleh sebab itu, Analisis statistis sendiri tidak

dapat membangun bukti hubungan kausal.

Konsep Penyebab Pen 37

Konsep Penyebab Pen 38
Konsep Penyebab Pen 39
Pembuatan kesimpulan kausal

Penggunaan kriteria kausal

dalam pembuatan kesimpulan
dari data.

Konsep Penyebab Pen 40

Proses pembobotan bukti pada
tingkat individual adalah penilaian
klinis (clinical judgment)
– (misalnya haruskah pasien ini dengan
infeksi saluran kemih diobati dengan
Ampisilin atau Sulfisoksazol?)

Konsep Penyebab Pen 41

Proses pembobotan bukti pada
tingkat populasi adalah penilaian
epidemiologis (epidemiological
judgment)
– (misal haruskah laki-laki umur
pertengahan minum aspirin setiap hari
untuk mencegah serangan jantung?)

Konsep Penyebab Pen 42

Bila melihat data dari studi epidemiologis,
kita sering menggunakan kriteria kausal
untuk membantu dalam pembobotan bukti.
Hal yang paling umum digunakan adalah
sebagai berikut:
– dinyatakan pertama kali dari kerja Ahli
statistik dari Inggris Austin Bradford Hill, dan
kemudian dikembangkan lebih lanjut oleh
Surgeon General's Office, Amerika Serikat,
dalam laporannya tahun 1964 tentang
merokok dan kanker.

Konsep Penyebab Pen 43

Kriteria kausal biasanya
diaplikasikan pada kelompok
artikel pada suatu topik,
walaupun, dalam bentuk
modifikasi. Mereka dapat
diterapkan pada suatu kertas
individual.

Konsep Penyebab Pen 44

 KRITERIA KAUSAL
Umumnya lima kriteria yang
digunakan untuk menilai kausalitas
dalam hubungan sebab-penyakit
yang telah digunakan oleh ahli
epidemiologi selama beberapa tahun

Konsep Penyebab Pen 45

 1. Kekuatan
dosis respons
2. Urutan waktu
3. Spesifisitas*
4. Koheren*
5. Konsistensi*

* Dielaborasi dalam kriteria Susser

Konsep Penyebab Pen 46

 KEKUATAN
• Apakah asosiasi itu kuat? Perokok berat
berasosiasi dengan duapuluh kali lipat
lebih tinggi tingkat kanker paru-paru,
dan dua kali lipat tingkat penyakit
jantung.
• Asosiasi merokok dengan kanker paru
karena itu lebih kuat dari pada asosiasi
dengan penyakit jantung. Asosiasi yang
lebih kuat lebih memungkin, itu adalah
jadi sebab sebenarnya.
Konsep Penyebab Pen 47
 KEKUATAN
Satu alasan yang penting bahwa ada
variabel perancu (confounding variable)
yang harus mempunyai asosiasi yang
lebih besar berhubungan dengan
penyakit menjadi rancu. Risiko relatif
yang lebih besar diamati, mungkin itu
suatu perancu (confounder) dengan suatu
risiko relatif lebih yang sama adalah
terletak dalam latar belakang.
Konsep Penyebab Pen 48
Contoh:
Kekuatan asosiasi adalah kunci
pembuktian untuk asosiasi antara
suplemen asam folat dan defek
tabung saraf, meskipun kurang ideal
rancangan studi.

Konsep Penyebab Pen 49

 Hubungan Dosis-respons
• Jika suatu gradien teratur, risiko
penyakit ditemukan paralel terhadap
gradien eksposur (misal: perokok ringan
mendapat kanker paru pada tingkat
menengah antara bukan perokok dengan
perokok berat) kemungkinan hubungan
kausal diperjelas.
• Dosis-respons umumnya dipikirkan
sebagai suatu sub-kategori kekuatan.

Konsep Penyebab Pen 50

 Hubungan Dosis-respons
Walaupun, dosis respon tidak sesuai dengan
semua hubungan eksposur-penyakit, karena
penyakit kadang-kadang hanya terjadi atas
ambang eksposur yang tetap, dan jadi
hubungan dosis-respons tidak dapat dilihat.
(ingat juga bahwa misklasifikasi selain
pengelompokan dapat secara mudah
menghasilkan munculnya hubungan dosis-
respons)

Konsep Penyebab Pen 51

Contoh:
Untuk setiap peningkatan
jumlah rokok yang dihisap,
risiko kanker paru meningkat.

Konsep Penyebab Pen 52

 URUTAN WAKTU
• Ini kriteria yang sangat penting
secara sederhana menyatakan bahwa
orang harus mengetahui pasti bahwa
sebab mendahului akibat dalam waktu.
• Kadang-kadang ini sulit mengetahui ,
terutama dalam studi kroseksional
(penelitian survei).

Konsep Penyebab Pen 53

Contoh 1.
Studi telah menemukan hubungan
terbalik antara tekanan darah seseorang
dengan kadar kalsium serum. Tetapi
yang mana sebab dan yang mana akibat?

Urutan waktu dapat juga menjadi tidak

tentu bila penyakit mempunyai periode
laten yang panjang, dan bila eksposur
mungkin juga mewakili efek rentang
waktu yang panjang.
Konsep Penyebab Pen 54
Contoh 2.
Kadar kolesterol yang rendah telah
dikaitkan dengan peningkatan risiko
kanker kolon dalam studi kohort
prospektif. Tetapi kadar kolesterol serum
yang rendah suatu sebab kanker kolon,
atau apakah fase awal kanker kolon
sebab kolesterol yang rendah?

Konsep Penyebab Pen 55

 SPESIFISITAS
Kausalitas diperkuat jika eksposur
diasosiasikan dengan suatu penyakit
spesifik, dan bukan dengan
keseluruhan varitas penyakit-
penyakit

Konsep Penyebab Pen 56

Contoh 1.
• Asbestos sebab penyakit paru-paru spesifik,
asbestosis, dapat dibedakan dari berbagai
penyakit paru-paru lainnya.
• Tetapi eksposure timbal pada tingkat rendah
dihubungkan dengan IQ (Intelligent Quotient)
yang lebih rendah daripada suatu sindrom otak
yang dapat dibedakan.
– Jadi timbal (Pb = Plumbum = timah hitam) lebih
tidak tentu sebagai sebab karena kemungkinan
rancu dengan sebab-sebab yang lain, ini bukan efek
yang spesifik, IQ rendah (misal SES = Social
Economic Status).

Konsep Penyebab Pen 57

Kausalitas juga diperkuat jika
suatu penyakit dihubungkan
dengan suatu eksposur spesifik,
dan bukan dengan keseluruhan
varitas ekposur

Konsep Penyebab Pen 58

 Contoh 2: Penyakit yang manakah sehingga benzene lebih
mungkin menjadi sebabnya?
Kemaknaan OR yang distandarisasi untuk asosiasi dua
penyakit dengan lima eksposure
Penyakit X Penyakit Y

1.Merokok 2.1 1.1

2.SES rendah 4.2 0.9
3. Laki-laki 2.3 1.2
4. Bekerja dengan 3.0 3.0
benzene
5. Pekerja 1.5 0.8
pabrik
Konsep Penyebab Pen 59
 PRINSIP PENTING:
Spesifisitas diperkuat oleh rumusan
hipotesis. Pra-spesifikasi adalah
proteksi utama kita terhadap
penemuan secara kebetulan.

Konsep Penyebab Pen 60

 KOHERENS
Apakah asosiasi sesuai (cocok) dengan
pengetahuan biologis?
Seseorang harus mencari dukungan
pemeriksaan laboratorium, atau
dari aspek kondisi biologi yang lain.

Konsep Penyebab Pen 61

CONTOH:
Adanya penanda (marker) serologis
infeksi Hepatitis B dihubungkan dengan
laju peningkatan yang besar kanker hati.
Bahwa infeksi Hepatitis B adalah sebab
yang benar dari kanker hati, juga
ditunjang oleh penemuan genom viral
dalam berbagai kanker hati.

Konsep Penyebab Pen 62

Sebaliknya, Reserpine (suatu obat anti-
hipertensif) dipikirkan menjadi suatu
sebab kanker payudara berdasarkan atas
studi yang dilakukan awal tahun 1970an.
Tetapi tidak ada informasi biologis yang
menunjang, atau berbagai mekanisme
biologis yang dapat dijelaskan secara
benar. Rangkaian studi yang lebih besar
gagal mendukung hubungan ini. Sama
halnya untuk EMF (Electro Magnetic
Field) dan karsinogenesis.

Konsep Penyebab Pen 63

 KONSISTENSI
Apakah ditemukan asosiasi yang sama dalam
berbagai studi (penelitian)?
• Ratusan studi telah menunjukkan bahwa
merokok dan kanker paru-paru berhubungan,
dan tidak ada studi yang serius gagal
menunjukkan asosiasi ini. Tetapi apakah
kontraseptif oral dihubungkan dengan kanker
payudara adalah tidak pasti karena beberapa
studi menunjukkan suatu hubungan, namun
yang lain tidak.

Konsep Penyebab Pen 64

Meta-analysis adalah metode formal
untuk menilai konsistensi ukuran
asosiasi antara berbagai studi.

Konsep Penyebab Pen 65

 KONSISTENSI
Konsistensi dapat juga berarti :
– Replikasi pasti, sebagai ilmu
laboratorium, atau
– Replikasi dalam banyak persoalan
yang berbeda.
Dalam epidemiologi, replikasi pasti
adalah tidak mungkin (impossible)

Konsep Penyebab Pen 66

BILA MANA MENERAPKAN
KRITERIA KAUSAL?
1. Kriteria kausal terutama dirancang
untuk menawarkan masalah
kerancuan (confounding). Dengan
menerapkan kriteria itu, kita
mengurangi kemungkinan
penempatan sebab secara salah pada
eksposur yang tidak benar.
Konsep Penyebab Pen 67
2. Ini berarti kita pertama kali harus memastikan studi atau
penelitian kita menjelaskan suara, misalnya tidak bias
(unbiased). Hal itu tidak masuk akal untuk menerapkan
kriteria kausal pada studi yang buruk cacat. Kriteria kausal
mencoba mengatakan kemungkinan perancuan (confounding)
lebih daripada mereka melakukan bias. Mereka menduga
bahwa data itu nyata benar, tidak bias.

3. Pada tingkat studi individual, konsistensi biasanya tidak

diterapkan.

4. Penggunaan yang terbaik kriteria kausal adalah pada penilaian

kelompok studi. Meta-analysis biasanya meringkas odds ratio,
jadi penilaian kekuatan, dan juga secara formal mengeluarkan
problematik (yaitu terutama bias) studies.

Konsep Penyebab Pen 68

KRITERIA KAUSAL MENURUT M W SUSSER
(Am J Epid 1991;133:635-648)
Tiga syarat mutlak:
1. Asosiasi.
Eksposur dan outcome (penyakit) dihubungkan
umumnya lebih dari pada yang akan
diperkirakan menjadi kebetulan.
2. Urutan waktu (temporalitas).
Eksposur (sebab) dapat ditunjukkan mendahului
outcome (akibat)
3. Arah.
Suatu perubahan pada outcome adalah akibat
perubahan pada eksposur. (Tidak sama seperti
direksional dalam studi).
Konsep Penyebab Pen 69
 PERBADINGAN KRITERIA KAUSAL
Surgeon General SUSSER BRADFORD-HILL
Asosiasi Dosis respons*
Arah Eksperimen
Urutan waktu Urutan waktu Urutan waktu **
Kekuatan asosiasi Kekuatan asosiasi Kekuatan asosiasi
Konsistensi Konsistensi Konsistensi
Spesifisitas Spesifisitas Spesifisitas
Koherens Koherens Koherens ***
Kinerja Prediktif
*Termasuk di bawah kekuatan asosiasi dalam kriteria yang lain. ** Temporalitas
pada Bradford-Hill. *** Biological plausibility dalam Bradford-Hill

Konsep Penyebab Pen 70

 Untuk penentuan terbaik apakah kriteria di
atas cocok, kita kemudian melihat lima
kriteria tambahan, yang didefinsikan agak
berbeda oleh Susser.

1. Kekuatan (sama arti dalam Susser)

2. Spesifisitas
3. Konsistensi
4. Kinerja Prediktif
5. Koherens

Konsep Penyebab Pen 71

 2. SPESIFISITAS
Bila kita menanyakan apakah hubungan
itu spesifik, kita dapat juga mengartikan

a. Spesifisitas efek (akibat)

b. Spesifisitas sebab

Konsep Penyebab Pen 72

 3. KONSISTENSI
Susser mendefinisikan konsistensi sebagai
“ketetapan asosiasi atas pengujian yang
berulang"
Bagaimana ketetapan ini dinilai?
a. survivabilitas
Asosiasi itu tetap sama dengan rancangan
studi dan analisis yang paling teliti.
b. reliabilitas
Asosiasi itu tetap dalam berbagai
diversifikasi susunan studi
Konsep Penyebab Pen 73
 4. KINERJA PREDIKTIF

Asosiasi yang diamati itu dapat memprediksi

observasi yang tidak diketahui sebelumnya

Konsep Penyebab Pen 74

 5. KOHERENS
a. teoretis
Dapat cocok dengan teori yang ada
b. faktual
Cocok dengan pengetahuan yang ada
1. biologik
Dapat cocok dengan pengetahuan biologis saat ini dari
spesies lain atau tingkat –tingkat lain organisasi (misal
tingkat selular pada manusia)
2. statistis
Dapat cocok dengan model statistis yang masuk akal dari
hubungan sebab - akibat (misalnya dosis-respons)

Konsep Penyebab Pen 75