DOKUMENTASI CATATAN

PERKEMBANGAN
Ati Nuraeni
 DOKUMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN YG MEMBERIKAN GAMBARAN
PERKEMBANGAN PASIEN, ANALISA MASALAH PASIEN, HASIL YG
DIHARAPKAN DAN HASIL PENGKAJIAN ULANG, AKTIFIAS SERTA
INTERVENSI KEPERAWATAN YG DIBERIKAN.

CATATAN PERKEMBANGAN DAPAT DIAMBIL DARI FORMAT CATATAN

INTRDISIPLINER, FLOW SHEET DAN CEK LIST

CATATAN PERKEMBANGAN DIPAKAI SEBAGAI MEDIA KOMUNIKASI

DIANTARA PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN DIGUNAKAN

1. ADANYA PERKEMBANGAN DARI MASALAH LAMA SEBELUM MENCAPAI

KERANGKA WAKT YG TELAH DITETAPKAN BAIK PERKEMBANGAN MENUJU
SEHAT MAUPUN MENUJU KEADAAN YG MEMBURUK.

2. MASALAH LAMA TIDAK TERPECAHKAN SETELAH DILIHAT BERDASARKAN

KERANGKA WAKTU YG TELAH DITETAPKAN PADA TUJUAN

3.TIMBUL MASALAH BARU SELAMA PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

 KOMPONEN CATATAN PERKEMBANGAN
S : DATA SUBJEKTIF, DATA YG DIAMBIL DARI KELUHAN PASIEN, KECUALI PADA PASIEN AFASIA.
O : DATA OBJEKTIF, DATA YG DIAMBIL DARI OBSERVASI PERAWAT
A : ANALISA/ASSESMENT, MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAMBIL DARI DATA
OBJEKTIF DAN SUBJEKTIF. PROSES ANALISA/ASSESMENT BESIFAT DINAMIS SEHINGGA
MERUPAKAN KOMPONEN PENTING DALAM PROSES KEPERAWATAN.
P : PLAN/PERENCANAAN, MELIPUTI PENGEMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN BAIK YG
SEKARANG MAUPUN TINDAKAN YG AKAN DATANG/HASIL MODIFIKASI RENCANA
KEPERAWATAN DGN TUJUAN MEMPERBAIKI KEADAAN PASIEN PROSES INI BERHUBNGAN
DGN KRITERIAN TUJUAN YG SPESIFIK DAN KERANGKA WAKTU YANG DITENTUKAN.
I : INTERVENSI, ADALAH TINDAKAN2 KEPERAWATAN UNTUK
MEMECAHKAN/MENGHILANGKAN MASALAH PASIEN. STATUS PASIEN DAPAT
BERUBAH MAKA INTEVENSI DAPAT DIMODIFIKASI SESUAI RENCANA YANG
TELAH DITETAPKAN.

E : INTERPRETASI DARI TINDAKAN YG DIBERIKAN, KEMUDIAN RESPON PASIEN

DIANALISA TERHADAP INTERVENSI YG BERFOKUS PADA KRITERIAN EVALUASI.
JIKA KRITERIA EVALUAIS TIDAK TERCAPAI HARUS DICARI ALTERNATIF
INTERVENSI YG MEMUNGKINKAN KRITERIA TERCAPAI.

R : REVISI, MERUPAKAN KOMPONEN EVALUASI PROSES KEPERAWATAN DGN

INDIKASI BILA TERJADI PERUBAHAN INTERVENSI DAN PENGOBATAN PASIEN.
REVISI INI MELIPUTI REVISI DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN.
REVISI TINDAKAN MEMBERIKAN KONSEKUENSI TERHADAP PERUBAHAN
KERANGKA WAKTU PADA TUJUAN YG DITETAPKAN.
 CONTOH PENCATATAN “SOAPIER”
SEORANG PEREMPUAN BERUSIA 35 TAHUN, TELAH MENJALANI HYSTERECTOMY
ABDOMINAL.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN DAMPAK
INSISI POST OPERASI HYSTERECTOMI.

S : SAYA TIDAK MERASA NYERI SELAMA 3 JAM KARENA EFEK OBAT NYERI,
TETAPI SAYA MERASA LETIH

O : TAMPAK ADA INSISI DI DAERAH ABDOMEN DAN DIBALUT, MANDI HANYA

DENGAN DILAP, AMBULASI DIBANTU, MAMPU MELAKUKAN NAFAS DALAM
DAN BATUK SETIAP DUA JAM, BATUK TIDAK PRODUKTIF, SERING TERJAGA DARI
TIDUR MALAM.

A : MASALAH BELUM TERATASI

P : LANJUTKAN RENCANA KEPERAWATAN

I : MEMBERIKAN OBAT ANALGESIK SECARA IM: 3-4 JAM SESUAI ADVIS DOKTER,
MELATIH NAFAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF, MEMBANTU AMBULASI & ADL

E : MENCATAT SECARA ADEKUAT RESPON PASIEN AKAN RASA NYAMAN UNTUK 3

JAM SETELAH PEMBERIAN ANALGESIK, BATUK DAN NAFAS DALAM SELAMA 20
MENIT SEGERA SETELAH BANGUN TIDUR, PASIEN MAMPU PERGI KE KAMAR
MANDI SETELAH NYERI TERATASI DAN DAPAT TIDUR PADA MALAM HARI.

R : MEMOTIVASI PASIEN UNTUK BERJALAN SECARA MANDIRI PALING SEDIKIT 4

KALI/HARI.
 JENIS CATATAN PERKEMBANGAN
1.CATATAN NARASI
2.CATATAN KLIEN PINDAH RAWAT
3.CATATAN HARIAN
4.FLOW SHEET.
5.GRAFIK
6.RESUME
7.CATATAN KONSULTASI DAN LABORATORIUM
8.TEKNIK SOAPIER
 1.PENCATATAN DENGAN NARATIF
A.BENTUK NARASI MERUPAKAN SISTEM PENCATATAN BERBENTUK KALIMAT/ CERITA.
B.PELAKSANA PENCATATAN ADALAH ANGGOTA TIM KES YG MEMELIKI TANGGUNG JAWAB
DALAM PULTA/INFORMASI.
C.LAPORAN DITULIS SECARA KRONOLOGIS
D.SETIAP PROFESI YG MENCATAT PADA BENTUK NARASI, MENJELASKAN HASIL OBSERVASI,
AKTIFITS DAN EVALUASINYA SENDIRI.
E.PENCATATAN MEMPERHATIKAN: SIAPA YG MENCATAT, MENGAPA HARUS DICATAT,
DIMANA DAN KAPAN INFORMASI/DATA TSB DIDOKUMENTASIKAN.
F.SETIAP TIM KESEHATAN AKAN MEMILIKI FORMAT KHUSUS YG DIBUAT SESUAI
KEBUTUHANNYA.
CONTOH:
CATATAN PERKEMBANGAN DOKTER, CATATAN PERAWAT, FORMULIR GIZI DLL.
BENTUK NARATIF SIFATNYA TERBUKA MAKA MAKA DAPAT DIGUNAKAN PADA KONDISI: PASIEN DENGAN
PEMBEDAHAN, PASIEN POLIKLINIK DLL
 A.KEUNTUNGAN PENCATATAN SECARA NARATIF

1.MENINGKATKAN PENCATATAN SCR KRONOLOGIS YG

AKAN MEMBANTU INTERPRETASI RANGKAIAN KEJADIAN
YG DIALAMI PASIEN

2.MEMUNGKINKAN PERAWAT UNTUK SECARA BEBAS

MEMILIH

3.FORMAT BERSIFAT SEDERHANA MENGANDUNG CATATAN

TTG: MASALAH, KEJADIAN,PERUBAHAN,INTERVENSI
DAN RESPON PASIEN, TUJUAN
 B.KERUGIAN PENCATATAN SECARA NARATIF
1.MEMUNGKIN DUPLIKASI DENGAN DATA LAIN
2.KADANG2 PORSI PENULISAN MELUAS DAN SULIT UNTUK DIPERSEMPIT TANPA
MENGULANG CATATAN2 SEBELUMNYA.
3.URAIAN KEJADIAN SECARA KRONOLOGIS DAPAT MEMBUAT INTERPRETASI LEBIH
SULIT SEBAB INFORMASI/DATA MUNGKIN TIDAK DICATAT PADA TEMPAT YG
SAMA
4.MEMERLUKAN WAKTU YG BANYAK UNTUK MENELUSURI KEADAAN
PERKEMBANGAN PASIEN DALAM PENCAPAIAN TUJUAN
5.MEMERLUKAN PEMASUKAN DATA DARI BERBAGAI TEKNIK PENULISAN UNTUK
MENENTUKAN KEADAAN KLINIS TERAKHIR PASIEN
 PETUNJUK PENCATATAN SECARA NARATIF
1.GUNAKAN TERMINOLOGI/ISTILAH YG SIFATNYA UMUM DAN DIMENGERTI O/ TIM
KESEHATAN
2.MASUKAN DATA2 TTG PENGKAJIAN PASIEN, IDENTIFIKASI MASALAH, RENCANA
TINDAKAN, IMPLEMENTASI TINDAKAN DAN EVALUASI RESPON PASIEN THD
TINDAKAN PERAWATAN DAN MEDIS
3.CATAT, REVISI DAN PELIHARA RENCANA TINDAKAN SESUAI PERKEMBANGAN
PASIEN
4.BUAT SECARA PERIODIK PEMASUKAN DATA TTG PEPUTUSAN PERAWAT,
MONITORING KEADAAN FISIK DAN EMOSIONAL PASIEN, AKTIFITAS PERAWATAN,
HEALTH EDUCATION.
5.CATAT EVALUASI DENGAN PERNYATAAN WAKTU YANG SPESIFIK SAAT PASIEN
MASUK, DIPINDAH, PERUBAHAN KONDISI DLL.
 2.PENCATATAN PADA FLOW SHEET DAN CEK LIST
FLOW SHEETS DAN CEK LIST MEMPERLIHATKAN PERKEMBANGAN PASIEN YG AKTUAL,
DIRANCANG U/ MEMPEROLEH INFORMASI PASIEN YG SPESIFIK MENURUT
PARAMETER/UKURAN YG TELAH DITETAPKAN SEBELUMNYA.

FLOW SHEETS SERING DISEBUT CATATAN PERKEMBANGAN RINGKAS.

CONTOH: PENCATATAN DGN FLOW SHEETS DAN CEK LIST ADALAH
1. ADL
2. TANDA VITAL
3. KESEIMBANGAN CAIRAN (INTAKE-OUTPUT)
4. NUTRISI
5. PENGKAJIAN KULIT
6. RIVIEW SISTEM TUBUH
7. HASIL LABORATORIUM
 A.KEUNTUNGAN FLOW SHEETS DAN CEK LIST
1.MENINGKATKAN KUALITAS OBSERVASI PADA
PENDOKUMENTASIAN
2.MUDAH DIBACA
3.DOKUMENTASI KEPERAWATAN LEBIH CEPAT
4.MENINGKATKAN PENYEDIAAN DATA PASIEN, DATA MUDAH
DIPEROLEH DAN CEPAT
5.PERBANDINGAN DATA DAPAT DITINGKATKAN DARI BEBERAPA
PERIODE
6.PENCATATAN INFORMASI TEPAT, RELEVANSINYA DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN SECARA HUKUM DAN SANGAT
BERGUNA
 B.KERUGIAN FLOW SHEETS DAN CEK LIST
1.MEDICAL RECORD MENJADI LEBIH LUAS DAN AALAH
KEPERAWATAN TIDAK KELIHATAN

2.POTENSIAL TERJADI DUPLIKASI DALAM DOKUMENTASI

CONTOH: CCTN PEMBERIAN OBAT DI RUANG ICU DITULIS DALAM FLOW
SHEETS DAN DALAM BUKU OBT-OBATAN SECARA KHUSUS.

3.KOLOM YG KOSONG DAN SEMPIT UNTUK CATATAN YG

KOMPREHENSIF BIASANYA TIDAK CUKUP.
 3.Grafik

• Grafik adalah visualisasi table. Table yang berupa angka-angka dapat disajikan
atau ditampilkan kedalam bentuk gambar.
• Grafik merupakan salah satu bentuk penyajian data statistik yang banyak
dilakukan dalam berbagai bidang, termasuk bidang kedokteran karna
penyajian dalam bentuk grafik lebih menarik dan mudah dipahami.
 A.Manfaat Grafik

1. Membandingkan beberapa variable,beberapa kategori dalam variable atau

satu variable pada waktu dan tempat yang berbeda.
2. Meramalkan perubahan yang terjadi dengan berjalan nya waktu ( time series
)
3. Mengetahui adanya hubungan dua variable atau lebih.
4. Memberikan penerangan pada masyarakat.
 B.Jenis Grafik

1. Grafik batang (histogram), merupakan dipakai untuk menekankan

perbedaan tingkat nilai dan beberapa aspek. Contohnya: grafik penyusuaian
barang
2. Grafik garis yang dipakai untuk menggambarkan perkembangan atau
perubahan dari waktu kewaktu. Contohnya: grafik kesehatan anak
 Macam Diagram Batang
1) diagram batang 2) diagram batang
vertikal
dari masing-masing kategori
Menyatakan nilai/frekuensi horizontal

memperlihatkan kategori
Menyatakan nilai/frekuensi
memperlihatkan kategori
dari masing-masing kategori
 Grafik Garis
5

Menyatakan frekuensi data

Grafik garis 4
3
tunggal 2
Series 2

1
5 0
Menyatakan frekuensi data

Menyatakan jenis data

4

2
Series 1
Series 2
Grafik garis
1
majemuk
0 Menyatakan jenis data
 4.Catatan harian

K
O
M
P
Catatan tindakan keperawatan yang dilakukan
O
oleh perawat kepada klien yang mulai di catat oleh
perawat tsb dari awal operan dinas sebelumnya N
sampai operan dinas selanjutnya E
N

NAMA DAN KETERANG

TANGGAL JAM KEGIATAN
PARAF AN
 5.RESUME
Resume keperawatan diisi setelah pasien dinyatakan boleh pulang maupun pada
pasien yang pulang atas permintaan sendiri, pindah ruangan atau meninggal
dunia, yang berisi rangkaian secara singkat dan jelas atas asuhan yang
keperawatan yang telah diberikan.
 Ketika pasien pindah ruang perawatan, perawat
mencangkupkan informasi :

1. Nama pasien
2. Anamesa
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan penunjang
5. Diagnosa
6. Therapi yang telah diberikan
7. Anjuran
 RESUME PERAWATAN PASIEN PULANG

 NAMA PASIEN:
 NAMA ORANG TUA / SUAMI :
 UMUR :
 L/P:
 KELAS:Tuliskan kamar atau kelas sesuai status pasien
 NO.RM : Nomor rekam medik yang sama dengan nomor pada status pasien
 TANGGAL MASUK :Diisi dengan tanggal saat pasien mendaftar dibagian administrasi
 TANGGAL KELUAR :Diisi dengan tanggal saat pasien keluar dari rumah sakit
 DIAGNOSA :Tuliskan diagnosa pasien saat pulang
 OPERASI :Tuliskan jenis operasi yang dilakukan (jika ada tindakan operasi)
 RINGKASAN RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK:Tuliskan ringkasan riwayat dan pemeriksaanfisik yang dilakukan terhadap pasien selama masa
perawatan
 HASIL LABORATORIUM/ PA, RONTGENT, USG, Dll (Yang penting / berhubungan) :Tuliskan hasilpemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat
pulang yang penting / berhubungan
 TERAPI / PENGOBATAN :Tuliskan obat-obatan yang dibawa pasien saat pulang
 ANJURAN :Tuliskan anjuran yang diberikan saat pasien pula
• Tanggal kembali
• Minum obat secara teratur
• Hal-hal yang perlu diperhatikan selama perawatan dirumah seperti : luka jahitan , merawat tali pusat
• Pemberian nutrisi yang baik selama masa nifas
• Menyusui bayi sesering mungkin
 6.CATATAN KLIEN PINDAH
RAWAT
• Laporan pemindahan klien mencakup
komunikasi tentang informasi mengenai
klien dari perawat unit pengirim ke perawat
di unit penerima. Laporan pemindahan klien
dapat dimulai melalui telepon atau langsung
pada orang yang bersangkutan.
Ketika memberikan laporan pemindahan,
perawat mencakupkan informasi berikut :

1. Nama klien
2. Anamnesa.
3. Pemeriksaan Fisik.
4. Pemeriksaan Penunjang.( Laboratorium, X-
Ray, ECG, dll )
5. Diagnosa.
6. Therapi yang telah diberikan
7. Anjuran
 7.Catatan konsultasi dan laboratorium
• Psien dapat melakukan konsultasi dengan perawatanya dengan sangat mudah
menggunakan HER (electric health record) yang disediakan dalam program
ini. Dapat dilakukan dengan audio streaming atau chatting massage. Jadi,
klien dapat mengetahui dengan mudah apa saja tindakan yang perlu
dilakukan untuk mengeleminasi masalah kesehatan yang sedang dihadapi saat
ini.
• Hal ini tentu saja sangat berperan dalam menekan angka kunjungan pasien ke
rumah sakit atau pelayanan kesehatan lain, karena pasien dimandirikan untuk
mampu mengeliminir masalah yang dialami semaksimal mungkin.
 Catatan laboratorium
• Tempat menyimpan segala jenis hasil tes laboratorium seperti, pemeriksaan
darah, feses, urin, mucus, kelenjar, biopsi, CSF,BNO, dll yang pernah
dilakukan terhadap pasien
TERIMA KASIH