Kehamilan dengan HBsAg (+)

Arifin Nugroho
20174011053
Pembimbing dr. Adi Pramono, Sp. OG (K)
Kepaniteraan Klinik Stase Obstetri dan Ginekologi
RSUD Tidar Kota Magelang Unit Kebidanan Budi Rahayu
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Y
• Umur : 24 th
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan Terakhir : SMP
• Agama : Islam
• Alamat : Secang, Magelang
• HPHT : 23 November 2017
• Tanggal Kunjungan Poli : 9 Agustus 2018
Anamnesis
Seorang wanita G2P1A0 usia 24 tahun hamil 37 minggu datang ke poliklinik
kandungan RSB Budi Rahayu dengan rujukan dari puskesmas. Pasien
mengaku dirujuk karena saat dilakukan pemeriksaan laboratorium sewaktu
kontrol ANC rutin di puskesmas didapatkan hasil HBsAg (+). Selain itu pasien
mengaku selama kehamilan tidak pernah mempunyai keluhan apapun.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Keluarga
1. HT (-) 1. HT (-)
2. DM (-) 2. DM (-)
3. Gangguan Perdarahan (-) 3. Gangguan Perdarahan (-)
4. Alergi (-) 4. Alergi (-)
5. Sakit Jantung (-) 5. Sakit Jantung (-)
6. Tuberkulosis (-) 6. Tuberkulosis (-)
7. Keguguran (-) 7. Keguguran (-)
8. Kehamilan dengan penyulit non-obstetric (-) 8. Kehamilan dengan penyulit non-obstetric (-)
9. Kehamilan dengan penyulit obstetric (-) 9. Kehamilan dengan penyulit obstetric (-)
10. Infertilitas (-) 10. Infertilitas (-)
11. Lain-lain : (-) 11. Lain-lain (-)
Anamnesis
• Riwayat Pengobatan
• Selama kehamilan pasien tidak dalam pengobatan rutin dan tidak ada riwayat minum jamu-jamuan.
• Riwayat Operasi : (-)
• Riwayat Sosial : Pasien menikah sudah 5 tahun, merokok (-), alcohol (-)
• Riwayat Kontrasepsi : Pasien menggunakan KB suntik (3 bulanan) selama 6 bulan pasca
melahiekan anak yg pertama.
• Riwayat Obstetri

No. Keadaan Kehamilan,Persalinan, Umur Keadaan Tempat Persalinan

Keguguran dan Nifas

1. Aterm/ Spontan/ 3000 gr/ Laki- 2 Tahun Sehat Bidan

Laki/ Nifas Baik
 Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Keadaan Umum : Thorax :
• Baik, Compos Mentis Simetris, sonor, SDV (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Tanda-tanda vital S1>S2 Reguler, Murmur (-)
• Tekanan darah : 100/70 Abdomen :
mmHg • Inspeksi : perut cembung, tanda inflamasi (-), perlukaan (-)
• Denyut Nadi : 78 x/menit • Auskultasi : BU (+) Normal
• Suhu tubuh : 36,2oC • Perkusi : (-)
• Frekuensi napas : 20 x/menit • Palpasi : TFU 26 cm, DJJ 140/ menit, HIS (-)
Status gizi : • Leopold I : Teraba bagian lunak
• Tinggi Badan : 157cm • Leopold II : Teraba bagian-bagian kecil
• Berat badan : 70 kg • Leopold III : Teraba bagian keras
Ekstremitas : • Leopold IV : Masuk PAP Hodge I
Akral hangat, nadi kuat
Pemeriksaan Penunjang
No Pemeriksaan Hasil Normal
1 Hemoglonin 12.3 11.5-16.5
2 Leukosit 12.2 4-11
3 Eritrosit 4.1 3.8-5.8
4 Hematokrit 36.1 37-47
5 Trombosit 201
6 Eosinofil 1 1-6
7 Basofil 0 0-1
8 Netrofil Segmen 73 40-75
9 Limfosit 21 20-45
10 Monosit 5 2-10
11 HBsAg Positif Negatif

Diagnosis
G2P1A0 Ui 24 tahun Uk 37 minggu dengan HBsAg (+)
 Pembahasan
Definisi
Hepatitis adalah infeksi yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh virus Hepatitis B (VHB).
Penyakit ini bisa menjadi akut atau kronis dan dapat pula menyebabkan radang hati, gagal hati, serosis
hati, kanker hati, dan kematian (Ling dan Lam, 2007).
Hepatitis merupakan penyakit hepar yang paling sering mengenai wanita hamil. Hepatitis virus
merupakan komplikasi yang mengenai 0,2 %dari seluruh kehamilan. Kejadian abortus, IUFD dan
persalinan pretermmerupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada wanita hamil denganinfeksi
hepatitis. Hepatitis dapat disebabkan oleh virus, obat-obatan dan bahan kimia toksik dengan gejala
klinis yang hampir sama.
Epidemiologi
Prevalensi
• Berdasarkan data dari Kementrian Kesehatan RI pada tahun 2017, terdapat 7,1%
penduduk Indonesia yang mengidap Hepatitis B. Setiap tahun terdapat 5,3 juta ibu
hamil. Hepatitis B (HBsAg) Reaktif pada ibu hamil rerata 2,7%, maka setiap tahun
diperkirakan terdapat 150 ribu bayi yang 95% berpotensi mengalami hepatitis kronis
pada 30 tahun kedepan. (Riskesdas, 2017)
Insidensi
• Angka kejadian infeksi HBV pada bayi usia lebih dari 9 bulan yang dilahirkan oleh ibu
dengan HBsAg positif di Kabupaten Magelang tahun 2014-2016 menunjukkan tidak ada
penularan atau 0%. Persentase riwayat pemberian vaksin HB0 <12 jam kepada
responden mencapai 100% dan riwayat pemberian HBIg <12 jam mencapai 68.85%.
(BKM Journal of Community Medicine and Public Health, 2017)
Etiologi
• Virus Hepatitis B adalah virus (Deoxyribo Nucleic Acid) DNA
terkecil yang berasal dari genus Orthohepadnavirus famili
Hepadnaviridae berdiameter 40-42 nm dan dapat
menginfeksi manusia. Virus ini mengandung DNA yang
mempunyai empat open reading frame: core (C), surface
(S), polymerase (P), dan X. Gen C mengkode protein
nukleokapsid yang penting dalam membungkus virus dan
HBeAg. Gen S mengkode protein envelope. Gen X penting
dalam proses karsiogenesis (Hardjoeno, 2007).
• Masa inkubasi berkisar antara 15-180 hari dengan rata-rata
60-90 hari (Sudoyo et al, 2009).
• Bagian luar dari virus ini adalah protein envelope
lipoprotein, sedangkan bagian dalam berupa nukleokapsid
atau core(Hardjoeno, 2007).
Patofisiologi
Sel hati manusia merupakan target organ bagi virus Hepatitis B. Virus Hepatitis B mula-mula melekat
pada reseptor spesifik di membran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel
hepar. Virus melepaskan mantelnya di sitoplasma, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya
nukleokapsid akan menembus sel dinding hati. Asam nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan
akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi pada DNA tersebut. Proses selanjutnya adalah DNA
VHB memerintahkan sel hati untuk membentuk protein bagi virus baru. Virus Hepatitis B dilepaskan ke
peredaran darah, terjadi mekanisme kerusakan hati yang kronis disebabkan karena respon imunologik
penderita terhadap infeksi (Mustofa & Kurniawaty, 2013).
Proses replikasi virus tidak secara langsung bersifat toksik terhadap sel, terbukti banyak carrier VHB
asimtomatik dan hanya menyebabkan kerusakan hati ringan. Respon imun host terhadap antigen virus
merupakan faktor penting terhadap kerusakan hepatoseluler dan proses klirens virus, makin lengkap
respon imun, makin besar klirens virus dan semakin berat kerusakan sel hati. Respon imun host
dimediasi oleh respon seluler terhadap epitop protein VHB, terutama HBsAg yang ditransfer ke
permukaan sel hati. Human Leukocyte Antigen (HLA) class I-restricted CD8+ cell mengenali fragmen
peptida VHB setelah mengalami proses intrasel dan dipresentasikan ke permukaan sel hati
oleh molekul Major Histocompability Complex (MHC) kelas I. Proses berakhir dengan penghancuran sel
secara langsung oleh Limfosit T sitotoksik CD8+ (Hardjoeno, 2007).
 Manifestasi Klinis
Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu:
1. Fase Inkubasi
Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau
ikterus. Fase inkubasi Hepatitis B berkisar antara 15-180 hari dengan rata
rata 60-90 hari.
2. Fase prodromal (pra ikterik)
Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala
ikterus. Awitannya singkat atau insidous ditandai dengan malaise umum,
mialgia, artalgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia.
Diare atau konstipasi dapat terjadi. Nyeri abdomen biasanya ringan dan
menetap di kuadran kanan atas atau epigastrum, kadang diperberat dengan
aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolestitis.
3. Fase ikterus
Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan
dengan munculnya gejala. Banyak kasus pada fase ikterus tidak terdeteksi.
Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi
justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.
4. Fase konvalesen (penyembuhan)
Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi
hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan
sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan. Sekitar 5-10% kasus
perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya <1% yang
menjadi fulminan (Sudoyo et al, 2009).
Perjalanan hepatitis
B kronik dibagi menjadi tiga fase penting yaitu :
1. Fase Imunotoleransi
Sistem imun tubuh toleren terhadap VHB sehingga konsentrasi virus tinggi
dalam darah, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Virus
Hepatitis B berada dalam fase replikatif dengan titer HBsAg yang sangat
tinggi.
2. Fase Imunoaktif (Clearance)
Sekitar 30% individu persisten dengan VHB akibat terjadinya replikasi
virus yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari
kenaikan konsentrasi ALT. Fase clearance menandakan pasien sudah
mulai kehilangan toleransi imun terhadap VHB.
3. Fase Residual
Tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel-sel
hati yang terinfeksi VHB. Sekitar 70% dari individu tersebut akhirnya
dapat menghilangkan sebagian besar partikel virus tanpa ada kerusakan sel
hati yang berarti. Fase residual ditandai dengan titer HBsAg rendah,
HBeAg yang menjadi negatif dan anti-HBe yang menjadi positif, serta
konsentrasi ALT normal (Sudoyo et al, 2009).
Penegakan Diagnosis
• “Pemeriksaan Universal” saat ANC, pada kontrol pertama
• Pemeriksaan:
– Minimal HBsAg
– anti-HBs atau HbsAb
– Anti-HBc atau HBcAb
Panel Pemeriksaan
• Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg)
– Bagian Hepatitis B, ada di darah ibu
– Jika (+), artinya ada virus Hepatitis B
• Hepatitis B Surface Antibody (HBsAb atau antiHBs)
– Dibentuk sebagai respon terhadap infeksi Heptitis B
– Jika (+), artinya ada kekebalan terhadap virus Hepatitis B
– Perlindungan jangka panjang
• Hepatitis B Core Antibody (HBcAb atau anti-HBc)
– Menunjukkan pernah terpapar virus
HBeAg
• Menunjukkan kondisi replikasi aktif
• Risiko perinatal transmisi meningkat jika (+)
• Tanpa profilaksis, risiko transimisi:
– 90% jika HBeAg (+)
– 30% jika HBeAg (-)
Transmisi HBV
• KONTAK cairan tubuh atau darah yg terinfeksi (air liur, semen, cairan
vagina) atau membran mukosa (hidung, mulut, tenggorokan,
kemaluan)
• Jarum suntik tidak steril
• Hubungan sex tanpa pengaman
• Tato, tindik tidak steril
• Alat cukur, pemotong rambut, sikat gigi tidak steril
• Vertikal transmisi 35-30 %
• Infeksi kronis
• Kadar virus dalam darah ~ risiko penyebaran
• TRANSMISI PERINATAL
• • 1/3 infeksi HBV
• • Perinatal transmisi: – Intrauterin – Intrapartum
atau saat persalinan – Setelah lahir
• • Meski mendapat imunoprofilaksis, sebagian kecil
anak akan menjadi carrier HBV (3-4%)
• dr. Aldika Akbar
• Mekanisme transmisi intrauterin belum jelas,
beberapa teori: – Infeksi plasenta – Translokasi
melalui plasenta – Kerentanan genetik
• • Faktor risiko: • HBeAg (+) • HBV DNA (+) tinggi •
Partus Prematurus • KPP • Infeksi akut saat hamil,
terutama TM 3
• HEPATITIS B DAN KEHAMILAN
• • Tidak meningkatkan mortalitas dan morbiditas
bumil • Peningkatan moderat persalinan preterm
(Reddick, 2011) • Tidak meningkatkan risiko IUGR
dan Preeklampsia (Reddick, 2011; Connell, 2011;
Safir, 2010) • Beberapa penelitian: DMG,
Perdarahan antepartum, persalinan preterm, dan
apgar score lebih rendah
• TERAPI ANTIVIRAL
• • Menurunkan kadar HBV darah • Menurunkan risiko
transmisi • Diberikan pada trimester akhir sampai
partus • Jika kadar HBV > 106 IU/ml • Telbivudine
atau Tenofovir (B) • Lamivudine (C)
• PERLINDUNGAN BAYI BARU LAHIR
• • Pemberian dua injeksi: – Vaksin Hep B – HBIG 100
IU i.m < 12 jam setelah bayi lahir ~ melindungi 90-
95% risiko infeksi
• • Status hepatitis anak harus diperiksa 3-12 bulan
setelah vaksinasi
• MENYUSUI
• • Aman (CDC) • Hanya didapat Ag permukaan di ASI,
tapi tidak ditemukan virus intak • Studi: tidak ada
perbedaan penularan ASI dan SUFOR, pada bayi yg
sudah divaksinasi
• dr. Aldika Akbar
• REKOMENDASI CDC UTK TENAGA KESEHATAN JIKA
MENEMUKAN KASUS BUMIL HBSAG (+)
• • Pelaporan • Sediakan fotokopi laporan lab ttg
status hepatitis ke RS atau tenakes tempat
persalinan akan dilakukan • Beri tanda rekam medis
khusus • Edukasi ibu ttg perlunya imunoprofilaksis
utk bayinya saat lahir, dapatkan informed consent
• Sarankan semua yg tinggal bersamanya, partner sex
atau kontak berbagi jarum diperiksa HBV, jika masih
negatif disarankan vaksinasi • Berikan informasi
adekuat pada bumil ttg hepatitis B, penyebarannya,
transmisi janin, tatalaksana dll • Rujuk pada RS atau
dokter spesialis kompeten
REKOMENDASI CDC UTK TENAGA KESEHATAN
PADA KASUS BUMIL HBSAG (-)
• Sediakan fotokopi laporan lab ttg status hepatitis ke
RS atau tenakes tempat persalinan akan dilakukan •
Edukasi prenatal ttg pentingnya vaksinasi hepatitis
pada semua bayi baru lahir • Vaksinasi bumil jika ia
memiliki risiko Hep B saat HAMIL (pemakai obat
injeksi, > 1 partner sex dlm 6 bln terakhir, partner
sex HBsAg (+), mengidap PMS) • Ulangi pemeriksaan
HBsAg saat persalinan