Iman Randal Tarigan

Pendahuluan : Ensefalopati Hepatik ( EH) Sindroma

penyulit penyakit hati akut & kronik yang
sering kita jumpai dalam perawatan
penderita penyakit hati di rumah sakit.

Defenisi : Ensefalopati Hepatik ( EH) atau Porto

Sistemik Ensefalopati (PSE) suatu sindroma
dari gangguan mental, kesadaran dan
fungsi motor (neuro psikiatri) yang bersifat
reversible dan episodik dari seorang
penderita penyakit hati akut / GHA atau
kronik (sirosis hati / GHK).
Klasifikasi EH :

A. Faktor cara timbulnya EH :

EH akut

1. Hepatitis viral akut (A,B,C,D,E dan G), herpes

simpleks
2. Obat-obatan (DILD): halotan,
parasetamol, INH, rifampisin, NSAID,
obat anti depresi, tradisional, jamur dan
herbal. 3. Alkohol
4. Toksin amanita, hati
berlemak akut pd kehamilan, sindroma Budd
Chiary, peny. Wilson dan stroke panas (heat
stroke)
EH akut hati mula-mula dalam keadaan baik, dalam
beberapa hari timbul pre koma dan koma secara tiba-tiba
tanpa mengikuti proses / staging EH, nekrosis hati dgn
pintasan intra hepatik.

Pada GHA ada 2 tipe :

1. Gagal hati fulminan : ikterus < 2 minggu,
terjadi koma hepatikum

2. Gagal hati sub fulminan: ikterus 2-12 minggu,

terjadi koma hepatikum, GHA hiper akut 0-7
hari, akut 8-22, sub akut 22 hari -12 minggu.
B. EH Kronik :
1. pintasan intra hepatik akibat kegagalan
hepatoselular
2. Pintasan ekstra hepatik akibat kegagalan
hepatoselular
3. Gangguan mental, kesadaran neurologik
berlangsung berbulan bahkan bertahun dan
gejala dapat diatasi dengan pengobatan edequat.
Faktor etiologi : * primer / endogen tanpa faktor pencetus
* Sekunder eksogen dengan faktor pencetus.
Intervensi faktor pencetus langsung terjadi pre koma atau
koma “ acute on chronic encephalopathy”
Patogenesa EH

Belum jelas, patologi otak dijumpai peningkatan jumlah

astrosit dari varisitas alzheimer II. Penyakit hati akut 
kronik  SH  ( hipertensi portal, komplikasi asites,
varises esofagus, terjadi pintasan intra dan ekstra hepatik di
hati). Peningkatan metabolit amonia, neurotransmiter palsu
dan GABA ( Gamma Amino Butyric Acid ), GABA BZ
( benzodiazepin )
1. Amonia berasal dari pemecahan protein, asam
amino, urin dan pirimidin. 50 % sintesa bakteri pada
usus halus sisanya dari protein makanan & glutamin,
hati mengubah amonia menjadi urea dan glutamin.
Faktor pencetus / presipitasi acute on chronic
encephalopathy dari penderita sirosis hati:
1. Obat-obatan, hipnotik / narkotik
2. Perdarahan sluran cerna (varises pecah, erosi
gastroduodenal, gastritis erosiva )
3. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit (diuresa
berlebihan dehidrasi paracentese abdomen )
4. Asupan protein berlebihan
5. Infeksi berat
6. Konstipasi
7. Gangguan ginjal menyebabkan peningkatan kadar urea
dalam darah dan di dlm kolon, urea  amonia (20%)
dan direabsorpsi.
 Direk terhadap neuron atau post synapsis inhibision
 Indirek disfungsi neuronal akibat gangguan neuro
transmision glutamat.
CSF kapiler
Neuron
Astrosit

Glutamin Glutamin

Glutamat NH3
NH3
Glutamat

Glutamat

Reseptor
Intestinal protein Reduced Reduced muscle
hepatic metabolism
/ bacteria
removal

NH3 

 Blood / Direct effects

Astrocyte  glutamine
brain barrier damage -  Excitatory
pathways
Glutamat -  inhibitory
activity
Sumber peningkatan kadar amonia darah :
- Kurangnya metabolisme otot
- Hasil bakteri usus
- Peningkatan blood brain
- Mekanisme exitatory inhibitory
- Kurangnya pembersihan di hati
- Kerusakan astrosit
- Penurunan glutamat-glutamin
Amonia belum dapat dibuktikan sbg neurotoksin tunggal,
kerena konsentrasi tdk berhubungan erat dgn keparahan
koma tapi dianggap merupakan faktor terpenting dalam
patogenesa koma hepatikum. 10% penderita koma
hepatikum dgn kadar amonia dlm batas normal.

Mercaptans ( Metionin deriactive ) amonia, fatty acid dan

fenol berkerja secara synergic sebagai faktor timbulnya
suatu ensefalopati
2. Pemecahan asam amino bakteri menghasilkan
neurotransmiter palsu
Protein kolon

Tirosin Dekarboksilasi bakteri usus

L. Dopa Tirosin

Dopamin Tiramin

Noradrenalin Octopamine

True transmitter False transmitter

Transmitter simpatis

Gangguan Metabolik otak

Triptophan precusor AAA : masuk ke dalam otak
menghasilkan neuro inhibitor serotonin
3. Bakteri flora usus menghasilkan neuro inhibitor GABA
4. Faktor lain seperti defisiensi koenzim
Penyebab timbulnya EH :
 adanya pintasan portosistemik ( intra dan ekstra
hepatik )
 Bahan toksis, amonia, neurotransmiter palsu,
GABA, B2, dengan mekanisme kerjanya.
 disfungsi parenkim hati
A single pathogenesis is likely remain “ elusive”, bukan
faktor tunggal tapi faktor multiple, inhibitory &
stimulatory, receptor mediated pathway.
Gambaran klinik : akut dan kronik
Akut tanpa faktor pencetus  pada penderita ikterus berat
hepatitis akut.
Kronik  sirosis hati dengan atau tanpa faktor pencetus.
Dijumpai : gangguan kesadaran / consciusness
gangguan personalitas / kepribadian
gangguan intelektual / kepandaian
gangguan bicara
gangguan neurologik ( flapping tremor )
 TINGKATAN ENSEFALOPATI

Ting Derajat Flapping EEG Status mental

Katan tremor
/asterixis
I Prodromal ringan Normal Bingung,perubahan jiwa dan
kelakuan, euforia, depresdi, bicara
lambat terputus-putus, tdk rapi
II Impending Mudah Abnormal Lebih berat dari tkt I, penderita
koma dirangsang mengantuk saja, tingkah laku
kurang wajar
III Stupor Dijumpai bila Abnormal Mengantuk terus tapi masih bisa
Penderita (flat) dibangunkan, kebingungan berat
kooperatif
IV Koma Absen Abnormal Bisa atau tidak bisa respon thd
dangkal / (flat) rangsangan, hiperpireksi dan
dalam hiperventilasi
Diagnosa : akut dan kronik
1. Dijumpai adanya gangguan kesadaran, personalitas,
kepribadian dan gangguan psikometrik pada penderita
peny. hati akut dan kronik ( sirosis hati )
2. Pengenalan faktor pencetus (infeksi, asupan protein,
konstipasi, perdarahan SC, diurese berlebihan )
3. Pemeriksaan fisik : tanda stigmata hati kronik, gangguan
intelektual berupa apraksia konstruksional, gangguan
neurologis, gangguan bicara dan bau napas (fetor
hepatikum), sepsis berat, dehidrasi berat.
4. Lab : darah rutin, biokimia darah, transaminase, bilirubin
dan elektrolit, fungsi ginjal, kadar amonia darah.
5. EEG, MRI dan CT scan
Penatalaksanan : Umum dan Khusus.

1. Tindakan umum:

Suportif intensif pd stadium III-IV, perawatan koma,

pemberian O2, perawatan kulit,tidur miring selang-seling,
pengisapan lendir, pemasangan kateter urin / foley.
Pemberian IVFD D5% - D10%, gula peroral mencapai
1500-2000 kalori sehari. DHT (20 gr protein) 2 hari, DHII
(30 gr protein) dan seterusnya. Protein nabati lebih baik
dari hewani.

Pantau : kesadaran, prikometrik, kardio pulmonal ginjal

keseimbangan elektrolit dan asam basa.
2. Tindakan khusus
- pemberian laktulosa 3x2 sendok makan utk
mendapatkan defekasi 2 x sehari neomysin
MNZ 2 x 250 mg, laktitol kurang toksin.
- Pengenalan faktor pencetus dan koreksi / terapi

3. Atasi Bahan toksis

- Amonia, DHI, AB 2x2 gr, Cefotaxime IV, lactulosa,
neomycin, NG tube / aspirasi
- Neurotrasmiter palsu di beri bromcriptin 3 x 1-2
minggu perbaikan psikometrik dan EEG
- GABA-BZ kompleks flumazenil – perbaikan EH II I
(DHI) + lactulosa  perbaikan EH
- Pemberian BCAA atu AARC ( asam amino
rantai cabang ) memperbaiki rasio fisher (RF).
Pemberian AARC :
- meningkatkan kadar AARC
- menurunkan kadar AAA plasma dgn proteolisis
dan peningkatan sintesa protein.
- memperbaiki nutrisi penderita dgn mengubah
keseimbangan nitrogen
- memperbaiki hasil uji psikometrik
Bila semua pengobatan tidak berubah  transplantasi hati
Prognosa :

1. Tergantung : dalamnya dan lamanya koma

2. Penyebab EH, akut kronik adanya faktor pencetus
3. Berat dan luasnya kerusakan parenkim hati
4. Etiologi
- akut 20 % survival
- kronik disertai pencetus 70 - 80% survival
- kronik tanpa pencetus 100 % survival
KESIMPULAN :

 EH Sindrom Penyulit Penyakit

Hati Akut & Kronis.
 Gejala Klinis Umumnya disebabkan
faktor pencetus.
 Hal Penting  Mengindentifikasi
dan menghilangkan faktor pencetus.
 Transplatasi Hati Merupakan Terapi
Yang paling utama Untuk menyembuhkan
Penderita.