GANGGUAN

EKSTRAPIRAMIDALIS

dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S,

M.Ked(Neu)
Departemen Neurologi FK-USU 1
Medan
 PENDAHULUAN

• Suatu kelompok struktur “gray matter” yg

terletak pada “cerebral hemispheres” dan
fungsinya terutama motorik
• Terdiri dari:
- Basal ganglia: * nukleus kaudatus
* putamen
* globus palidus

HAF 2
• Nukleus kaudatus + putamen = corpus
striatum (neostriatum)

• Putamen + globus palidus = nukleus

lentikularis

HAF 3
- Brain stem : * nukleus subtalamikus
* substansia nigra
* bagian dari formasio-
retikularis

- Korteks : *area 4S
* area 6
* area 8

HAF 4
ANATOMI

HAF 5
HAF 6
HAF 7
HAF 8
 SIRKUIT SISTEM
EKSTRAPIRAMIDALIS
• CORTEX  STRIATUM  GLOBUS PALLIDUS 
THALAMUS  CORTEX
• CORTEX  STRIATUM  SUBSTANTIA NIGRA 
STRIATUM  CORTEX
• CORTEX  STRIATUM  SUBSTANTIA NIGRA 
THALAMUS  CORTEX
• CORTEX  GLOBUS PALLIDUS  SUBTHALAMIC
NUCLEI  GLOBUS PALLIDUS  CORTEX

HAF 9
HAF 10
 NEUROFARMAKOLOGI

Normal

Dopamin
>>> =
hiperkinetik

Dopamin
<<< =
hipokinetik

HAF 11
 Gangguan Sistem
Ekstrapiramidalis

SIMPTOM SIMPTOM
NEGATIF POSITIF

Bradikinesia, Gerakan
Gangguan involunter,
postur Rigiditas

HAF 12
 TREMOR

Gerakan-gerakan ritmik 3 – 5 per

detik, dalam keadaan istirahat,
terutama pada jari, lengan dan
dagu

HAF 13
 CHOREA

Gerakan-gerakan tidak teratur, terpaksa,

cepat, menyentak, mengenai jari, tangan,
ekstremitas atau bagian lain tubuh

HAF 14
HAF 15
 BALISMUS

Bila gerakan-gerakan melibatkan otot

proksimal ekstremitas dan kasar, seperti
melempar

HAF 16
 ATETOSIS

Gerakan-gerakan relatif lambat, berliku

liku, ireguler pada tangan dan jari

HAF 17
HAND POSTURE ATHETOSIS

HAF 18
 DISTONIA
Suatu gerakan yang terpola dan berulang
seperti gerakan melingkar dan kontraksi
otot terus menerus dapat terjadi dalam
waktu lambat dan cepat

HAF 19
• Lesi pada basal ganglia  spasmus
(pergerakan yg berlebih-lebihan) sbg
release phenomenon  krn sentra ini
menginhibisi gerakan spontan ritmis,
penyakit mengenai sentra ini  release
(bebas) gerakan ritmis yg berasal dari
korteks : gejala tremor, chorea dan
gerakan athetoid lainnya

HAF 20
• Lesi pada striatum, nukleus ventrolateral thalami
 athetosis
• Hilangnya pengaruh inhibisi dari area 4 dan
ggan kortikospinalis  resting tremor
• Gangguan nukleus subthalamicus  ballismus
• Gangguan nukleus kaudatus  chorea
• Gangguan putamen  distonia

HAF 21
 PARKINSON DISEASE
(SKDI 3A)

 Penyakit neurodegeneratif dan progresif

 Banyak neuron yang hilang pada
substantia nigra dan defisiensi dopamine
 Jarang terjadi sebelum usia 50 tahun

HAF 22
 Faktor
genetik

Faktor FAKTOR Paparan

kehidupan logam berat,
rural RISIKO pestisida

Faktor
demografi

HAF 23
PATOFISIOLOGI

HAF 24
HAF 25
HAF 26
 GEJALA KLINIS
• Tremor
Gejala • Bradikinesia
Utama • Rigiditas
• Instability Postural

• Mikrografia
Gejala • Hipomimia
Lainnya • Kedipan mata
berkurang
• Gangguan cara
berjalan
HAF 27
HAF 28
HAF 29
HAF 30
HAF 31
HAF 32
HAF 33
HAF 34
Tantangan dalam Diagnosa PD
Penting mendiagnosa PD seawal mungkin, agar:
• Bisa dihindari pemeriksaan-pemeriksaan yang
tidak diperlukan
• Bisa dihindari pengobatan yang tidak tepat yang
bisa berdampak buruk.
• Pasien mengetahui jelas penyakitnya, agar
dapat merencanakan hidupnya: mengnenai
keluarganya, pekerjaannya, dan bagaimana
dapat memperbaiki kualitas hidupnya
 Tantangan dalam Diagnosa PD
Kesulitan diagnosa pada awal penyakit
Akibat kesulitan mengenali dan menginterpretasi gejalanya.
a. Tremor
• Gejala paling jelas yang membawa pasien ke dokter.
• Tapi 20-30% pasien PD tidak menunjukkan tremor yang
jelas  underdiagnosed.
• Penting DD dengan tremor esensial

Tremor Parkinson Tremor esensial

- Asimetris - Simetris
- - Rest tremor - Action tremor
 Tantangan dalam diagnosa PD

1. Kesulitan diagnosa pada awal penyakit

b. Bradikinesia / Akinesia
Kurang inisiatif, kurang bergerak.
salah diagnosis sebagai depresi.
c. Jenis Parkinsonism lain:
- MSA : gejala serebelar, autonomik
- PSP : jatuh, vertical gaze palsy
- Lewy bodies dementia: demensia
- NPH : demensia, inkontinensia urine, apraxic gait.
 KRITERIA DIAGNOSIS

Tremor Istirahat Rigiditas

Gejala
Utama

Bradikinesia Instability Postural

HAF 38
 • Terdapat salah satu gejala
POSSIBLE utama

• Kombinasi dua gejala utama

PROBABLE

• Kombinasi tiga dari empat

DEFINITE gejala utama

HAF 39
HAF 40
 TREMOR
 Rest tremor
 Pill rolling tremor
 Tremor dapat mengenai tungkai, mulut
dan lidah

HAF 41
RIGIDITY
 Cogwheel (roda gigi)
BRADIKINESIA
 Pergerakan melambat
 Perkembangan secara gradual

HAF 42
 PERJALANAN PENYAKIT
• Stadium I : Gejala dan tanda satu sisi,
gejala ringan, gejala yg mengganggu ttp
tidak menimbulkan kecacatan
• Stadium II : Gejala bilateral, cacat
minimal, sikap/cara jalan terganggu
• Stadium III : Gerak tubuh nyata
melambat, keseimbangan mulai terganggu

HAF 43
 PERJALANAN PENYAKIT
• Stadium IV : Terdapat gejala yang lebih
berat, masih dpt berjalan untuk jarak
tertentu, rigiditas, bradikinesia
• Stadium V : Stadium kakhetik, kecacatan
total, tidak mampu berdiri dan berjalan

HAF 44
Tantangan dalam Terapi PD

1. Menentukan waktu memulai terapi PD .

2. Memilih obat antiparkinson untuk terapi awal.

3. Mengatur dosis dan pemberian obat.

4. Komplikasi jangka panjang terapi antiparkinson.

 1. Kapan memulai terapi ?

• Tujuan terapi PD mempertahankan aktivitas pasien

dalam segala aspek kehidupannya:
• Terapi diberikan bila gejala PD sudah menimbulkan
gangguan fungsional pasien:
ADL, pekerjaan, rekreasi, aktivitas sosial, banyak duduk
kurang bergerak.
2. Bagaimana memilih obat antiparkinson
sebagai Terapi Awal ?

• Belum ada terapi yang dapat menyembuhkan atau

menghambat progresivitas PD.
• Terapi yang ada saat ini adalah simtomatik.
• Pertimbangan untuk memilih obat:
1. Usia pasien
2. Gejala dominan dan beratnya gejala
3. Profil obat
4. Harga obat
 Pemilihan obat
Pertimbangan:
1. Usia pasien
- < 40 tahun  - Dopamine agonist /dopaminergik lain
- Nondopamonergik
- Hindari Levodopa
- 40 – 60 tahun  Dopamine agonist (mendekati 40 thn)
atau Levodopa (mendekati 60
tahun).
- > 60 tahun  Levodopa atau dopamine agonist
 Pemilihan obat
Pertimbangan:
2. Gejala dominan dan beratnya gejala
• Tremor  Triheksifenidil, amantadin
• Rigiditas, bradikinesia  Levodopa, dopamine
agonist.
• Gejala ringan  Dopamine agonist, dopaminergik lain,
nondopaminegik
Gejala berat  Levodopa
 PENATALAKSANAAN
Gangguan Fungsional

Ya Tidak

Terapi Tremor Terapi

Simtomatik dominan neuroprotektif

Ya Tdk

Antikolinergik
Usia Usia >60
Pramipexole <60 thn thn

Levodopa
Respon thdp
pengobatan
HAF 50
(Cont) PENATALAKSANAAN
Respon thdp
Pengobatan

Baik Wearing Off Diskinesia

Tidak
Respon
Pertahankan
dosis rendah
COMT-I
Tingkatkan Dosis Kurangi dosis
Agonis
Dopamin levodopa, tingkatkan
Antikolinergik dosis dopamin agonis,
pembdehan

HAF 51
 KOMPLIKASI

• Fluktuasi Motorik
Komplikasi (Wearing Off,
Fenomena “On Off’
Motorik • Diskinesia

• Kognitif
Komplikasi • Depresi, Ggan sensorik
Non Motorik • Psikosis, disfungsi
otonom
• Gangguan Tidur
HAF 52
HAF 53
 GANGGUAN MOTORIK
Piramidal Ekstrapiramidal
Tonus otot : spastik rigiditas
(pisau lipat) (roda gigi)
Gerakan
volunter : (-) (+)
Refleks tendon : meninggi normal
Babinski : (+) (-)
Paresis : (+) (-)

HAF 54
HAF 55
TERIMA KASIH

HAF 56