Laporan Kasus

REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN HEMIPARESIS

SINISTRA
ET CAUSA STROKE NON HEMORAGIK
Residen Pembimbing :
dr. Yudysthira Rantung Oleh : Pety Tunjung Sari
Supervisior Pembimbing :
dr. Lidwina S. Sengkey, SpKFR-K
IDENTITAS
 Nama : Ny. FT
 Umur : 32 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Malalayang 1, Belakang Gereja Elim.
 Agama : Kristen Protestan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal pemeriksaan : 18 Februari 2019
 ANAMNESIS
 Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak kira-kira 1,5
tahun yang lalu (Agustus 2017)

 Riwayat penyakit sekarang

Kelemahan anggota gerak sebelah kiri dialami sejak Agustus
2017. Awalnya serangan terjadi mendadak saat pasien baru
bangun dari tidur tiba-tiba merasa lemah pada pada anggota
gerak kiri, mual dan muntah tidak ada, penurunan kesadaran
disangkal. Sebekum dan setelah serangan tidak ada bicara
pelo maupun tersedak saat makan atau minum. Riwayat
nyeri kepala tidak ada. Saat kejadian pasien sedang berada
di Sanger dan tidak ada dokter yang menangani jadi pasien
berobat ke perawat lalu diberikan obat. Dan setelahnya
pasien pindah ke Manado jadi pasien dapat berobat kembali
ke dokter.
 Riwayat penyakit dahulu
Terdapat riwayat hipertensi. Pasien tidak rutin minum
obat dan kontrol hipertensi.
Riwayat DM, penyakit jantung, asam urat disangkal.
 Riwayat penyakit keluarga
Riwayat stroke, dyslipidemia, hiperurisemia, penyakit
jantung dalam keluarga disangkal. Terdapat riwayat
hipertensi dalam keluarga.
 Riwayat kebiasaan
Pasien lebih dominan menggunakan tangan kanan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Riwayat
merokok dan minum alkohol disangkal.
 Riwayat psikologis
Pasien terlihat bersemangat untuk berobat karena
keadaannya semakin membaik.
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Suami
pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien
tinggal bersama dengan keluarga di rumah
permanen 2 lantai terdiri dari 3 kamar dan
dilengkapi dengan 1 toilet duduk, menggunakan air
PAM dan listrik PLN. Pasien mempunyai 2 anak dan
tinggal bersama, sebagai anak mereka sering
mendukung pasien. Biaya hidup sehari-hari cukup
dan biaya pengobatan di tanggung oleh BPJS.
 Status Generalis lapang, membran timpani intak
 Keadaan umum : Cukup  Mulut : Sianosis (-), mulut
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS mencong (-)
E4M6V5  Leher : Trakea letak di
 Tanda vital : Tekanan darah tengah, pembesaran KGB (-)
= 140/80 mmHg  Paru : Gerakan dada simetris
 Nadi = 78 x/menit kanan = kiri, stem fremitus kanan =
 Respirasi = 20 x/menit  kiri, sonor di kedua lapangan paru,
 Suhu = 36,8° suara nafas
 SpO2 = 99%  vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
 Kepala : Normosefali  Jantung : Ictus cordis tidak
tampak dan tidak teraba, BJ I-II
 Mata : Pupil bulat isokor Ǿ 3 normal,Gallop (-), Murmur (-)
mm/3mm, RC +/+, RCTL +/+
 Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal,
 konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) hepar dan lien tidak teraba
 Hidung : Sekret (-), konka  Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)
oedem (-), septum deviasi (-)
 Telinga : Sekret (-), MAE
 Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-), Brudzinksi (-)
 Nervus kranialis :
 Nervus Teknik Pemeriksaan Hasil
I Mengidentifikasikan bahan yang dihidu (kopi, tembakau, teh)
Normal
(olfactorius)
II Pemeriksaan visus, lapangan pandang, tes ischihara
Normal
(opticus)
III Memeriksa ptosis, Gerakan bola mata dan refleks pupil langsung & tidak
Normal
(occulomotorius) langsung
IV Pergerakan bola mata ke bawah dalam
Normal
(trochlearis)
V Cabang ophtalmicus : Memeriksa refleks berkedip pasien dengan
(trigeminus) menyentuhkan kapas halus saat klien melihat ke atas
Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah
Cabang mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan gigi (m. masseter dan Normal
m. temporalis)

VI Pergerakan bola mata ke lateral

Normal
(abducens)
VII Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi, mimik, mengangkat alis,
(facialis) menutup mata, moncongkan bibir/ nyengir, memperlihatkan gigi, bersiul
Pemeriksaan fungsi sensorik (2/3 anterior lidah) Normal

VIII Pemeriksaan pendengaran (tes bisik, pemeriksaan penala – tes Rinne, Weber,
(vestibulocochlearis) Schwabach) Normal

IX Inspeksi palatum untuk melihat pergeseran uvula

Normal
(glossopharyngeus)
X Tes refleks muntah
Normal
(vagus)
XI Pasien angkat bahu, pemeriksa tekan bahu ke bawah dan raba massa otot
(accesorius) trapezius
Normal
Putar kepala pasien melawan tahanan tangan pemeriksa, raba massa otot
sternokleido mastoideus.
XII Inspeksi lidah untuk melihat atrofi atau deviasi
Normal
(hypoglossus)
 Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Menurun Menurun
Gerakan Normal Normal

Kekuatan otot 5/5/5/5 3/3/3/3 5/5/5/5 4/4/4/4

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Refleks fisiologis ++ ++ ++ ++

Refleks patologis (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas :
Protopatik Normal Normal Normal Normal
Propioseptif Normal Normal Normal Normal

Status Otonom : Inkontinensia urin et alvi tidak ada

Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai
A Kontinensia, tanpa memakai alat bantu 10 10
Bladder Kadang mengompol 5
Inkontinesia urin 0
B Kontinensia, mampu menggunakan enema dan supositoria sendiri 10 10
Bowel Dibantu
Inkontinensia alvi 5
0
C Mandiri (buka/pakai baju, mampu membersihkan dubur tanpa mengotori pakaian), mampu berpegangan pada 10 10
Toileting struktur pegangan di dinding, memakai pispot, meletakkannya di kursi dan membersihkannya
Dibantu

D Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, berhias, gosok gigi, termasuk menyiapkan alat-alat tersebut 5 5
Grooming Dibantu
0
E Tanpa dibantu mampu membuka/mengenakan baju, resleting, ikat tali sepatu, brace, korset 10 10
Dressing Dibantu
5
F Dapat makan sendiri di meja, menggunakan peralatan makan 10 10
Feeding Mungkin memerlukan bantuan misalnya saat memotong atau mengoles mentega
Tidak mampu 5

G Dapat berpindah dari kursi roda ke tempat duduk/sebaliknya termasuk duduk dan berbaring 15 15
Transfers Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah-langkah di atas
Bantuan mayor secara fisik (1 atau 2 orang terlatih), tetapi dapat duduk tanpa dibantu 10
Tidak dapat berpindah (sitting balance)
5

H Berjalan 16 m (50 yard) tanpa bantuan atau supervise; mampu menggunakan brace, prosthesis, crutches, 15 10
Mobility tongkat atau walkerette kecuali rolling walker
Dibantu, namun mampu berjalan 16 m dengan sedikit bantuan 10
Jika pasien menggunakan kursi roda, pasien dapat mengayuh kursi rodanya sejauh 16 m, berputar, berbelok,
berkeliling, berputar 5
Tidak mampu
0

I Dapat naik/turun tangga tanpa dibantu, menggunakan tongkat, pegangan tangan bila diperlukan 10 10
Stairs Perlu pengawasan 5
Dibantu 0

J Dapat mandi, menggunakan pancuran ataupun berendam tanpa bantuan 5 5

Bathing Dibantu
0
Total 100 95
 Nilai Interpretasi:
 0-20 : Ketergantungan total 100 :
Mandiri
 25-40 : Ketergantungan berat
 45-55 : Ketergantungan sedang
 60 – 95 : Ketergantungan ringan
 Kapasitas Fungsional Nilai

Normal, tidak ada keluhan, tidak ada tanda penyakit 100

Dapat melakukan aktivitas normal namun terdapat gejala/keluhan penyakit 90

ringan

Aktivitas normal tapi dengan usaha, selain itu keluhan tampak lebih jelas 80

Mampu merawat diri sendiri, namun tidak mampu bekerja atau melakukan 70
aktivitas normal

Membutuhkan pendampingan dan bantuan orang lain, masih dapat mengurus 60

kebutuhan dasar pribadi

Perlu bantuan, kadang dengan obat-obatan.hanya beberapa keperluan pribadi 50

dapat dilakukan sendiri

Perlu bantuan dan perawatan khusus 40

Perlu pertimbangan untuk perawatan RS 30

Sakit berat, butuh perawatan RS 20

Mendekati ajal 10

Meninggal 0
 Seorang perempuan 32 tahun datang dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sebelah kiri dialami sejak Agustus
2017. Awalnya serangan saat pasien baru bangun dari tidur
tiba-tiba merasa lemah pada pada anggota gerak kiri, mual dan
muntah tidak ada, penurunan kesadaran disangkal. Riwayat
nyeri kepala tidak ada. Saat kejadian pasien sedang berada di
Sanger dan tidak ada dokter yang menangani jadi pasien
berobat ke perawat lalu diberikan obat. Dan setelahnya pasien
pindah ke Manado jadi pasien dapat berobat kembali ke dokter.
Pasien kemudian rutin kontrol di poliklinik Rehabilitasi Medik
sampai sekarang. Saat ini pasien berjalan tanpa bantuan tetapi
masih tertatih. BAK dan BAB normal. Aktivitas sehari-hari dapat
dilakukan secara mandiri. Terdapat riwayat hipertensi yang
 Diagnosis klinis : Hemiparesis
sinistra
 Diagnosis topis : Subkortikal
serebri dextra
▪ Body function Kelemahan lengan dan tungkai kiri.
 ▪Diagnosis
Body Structure etiologi
Struktur ekstremitas :superior
Stroke Non
dan inferior Hemoragik
sinistra +
hemisfer serebri dextra.
 ▪
Diagnosis fungsional
Activity and participation Gangguan AKS berupa mobility.
:
▪ Environment Rumah permanen 2 lantai, di dalam rumah ada toilet
duduk, tinggal dengan suami dan anak-anak.

▪ Personal Factor Perempuan, 32 tahun, Riwayat hipertensi.

PROBLEM REHABILITASI MEDIK
 Kelemahan lengan dan tungkai kiri.
 Gangguan AKS (aktivitas kehidupan sehari-hari) dalam
hal berupa mobility

 PROGRAM REHABILITASI MEDIK

 Fisioterapi
Evaluasi:
Kelemahan anggota gerak kiri (kekuatan otot ektremitas
superior 3/3/3/3 dan inferior 4/4/4/4)
Program:
Infra red eksterimitas sinistra superior et inferior
Strenghtening exercise ekstremitas sinistra
AROM ekstremitas sinistra superior et inferior
 Okupasi Terapi
Evaluasi:
Kelemahan anggota gerak kiri
Gangguan AKS
Program: Activity Daily Life
Latihan AKS
Latihan keterampilan
Latihan ambulasi
 Psikologi
Evaluasi :
Pasien terlihat bersemangat untuk berobat karena
keadaannya semakin membaik.
Program :
Memberikan support mental kepada pasien dan
keluarga agar tetap rutin melakukan terapi di
 Sosial Medik
Evaluasi :
Pasien sebagai Ibu Rumah Tangga.
Biaya perawatan ditanggung BPJS.
Biaya hidup sehari-hari cukup.
Program :
Memberikan edukasi dan bimbingan kepada pasien
untuk berobat dan berlatih secara teratur.
 PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : dubia
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 Minum obat teratur dan rajin kontrol dokter.
 Teratur menjalankan terapi di poliklinik Rehab Medik.
 Rajin berlatih di rumah.
 Tetap optimis dan menghindari stress.