KELOMPOK 1

CLERKSHIP ILMU BEDAH

Pembimbing
Dayu Satriya Wibawa, dr., Sp.B

Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2019
 Identitas Pasien
• Nama: Tn. Hariyanto
• Umur: 37 tahun
• TTL: 11 April 1981
• Alamat: Bibis Karah III/3 Surabaya
• Agama: Islam
• Pekerjaan: Karyawan Swasta
 Aamnesis
• Keluhan Utama : Keluar cairan di bekas luka operasi.
Mengeluarkan nanah
• Riwayat penyakit sekarang : Keluar cairan di bekas luka
operasi. Mengeluarkan nanah
• Riwayat penyakit dahulu: Operasi abses perianal 2014
• Pemeriksaan RT: internal opening di jam 1, 1cm anal
fistula
 Pemeriksaan Fisik
 Nyeri:  GCS 4 5 6
• Intensitas : 1  Tekanan Darah 110/80 mmHg
• Onset : 6 jam  Nadi 78 x/menit
• Pencetus : Aktivitas  Pernafasan 20 x/menit
• Pemberat : Gerakan  (Sistem Pernafasan)
• Peringan : Dingin • Sesak
• Kualitas : Nyeri tumpul • Irama nafas : teratur
• Lokasi : fistula • Suara nafas : ronchi D/S
• Skala : 2  (Sistem Kardiovaskular)
• Lama : < 15 menit • Dalam batas normal
• Sifat : Hilang timbul  (Sistem Persarafan)
• Dalam batas normal
 (Sistem Perkemihan)
• Kencing menetes
• Kandung kemih membesar
(Sistem Pencernaan)
• Mukosa mulut lembab
• Sulit menelan
• Abdomen terdapat luka operasi
• Diet
• Tidak mual dan muntah
• Bising usus (-)
• Konstipasi (-)
(Muskuloskeletal dan Integumen)
• Pergerakan sendi bebas
• Fraktur (-)
• Traksi/spalk/gips (-)
• Kulit : ikterik
• Akral hangat
 Pemeriksaan Laboratorium
Lekosit 8,79 ribu/uL MCH 28,1 pg
Basofil 0,905% MCHC 33,1 %
Neutrofil 60,20% RDW-CV 12,1 %
Limfosit 23,430% (Menurun) Trombosit 199 ribu/uL
Eosinofil 5,504% (meningkat) MPV 8,828 fL
Monosit 9,956% (meningkat) PPT 14,2 detik
Eritrosit 5,43 juta/uL APTT 31,4 detik
Hb 15,27g/dL Anti-HIV Pre-op Non-reaktif
Hct 46,1% HBsAg Rapid Reaktif
MCV 84,9 fL
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
• Cor: Besar dan bentuk normal
• Pulmo : Tak tampak infiltrate
• Kedua sinus phrenicus tajam
• Tulang-tulang dan soft tissue normal
 Diagnosis
• Abses Perianal + Fistula Perianal Residif
 Terapi
Non-Invasif Invasif

Post-operasi (Anestesi) • Fistulektomi

• Injeksi PZ 1500 cc/24 jam
• Ondansentron 3x4mg

Post-operasi (Bedah)
• Injeksi PZ 1500 cc/24 jam +
Tramadol 100 mg/4-6jam
• Tirah baring
• Inj Ketorolac 3x30 mg/ml
• Cefh