INFEKSI SALURAN KEMIH

(ISK)
DIVISI GINJAL HIPERTENSI
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
MUHAMMAD FAUZI ABDILA
C111 11 105
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Mm
• Tgl.Lahir/Umur : 9/11/1945 (71 tahun)
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Mappaoddang, Makassar
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Kristen Protestan
• Perawatan : RSWS Lontara 1 AD kamar 2/II/2
• Rekam Medik : 759330
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Dirasakan sejak ± 2 hari sebelum masuk RS, terus menerus, tidak
menggigil.
• Batuk saat ini tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada, riwayat
konsumsi OAT tidak ada.
• Mual tidak ada, muntah tidak ada, riwayat nyeri ulu hati tidak ada.
• Lemas ada, dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk RS, dirasakan
seperti tidak ada tenaga.
• Nyeri perut tidak ada.
• BAB : biasa, konsistensi padat, warna kecoklatan.
• BAK : biasa, warna kuning jernih, volume kesan cukup.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
• Riwayat hipertensi ada, sejak 5 tahun yang lalu, tidak berobat
teratur, kadang konsumsi obat captopril.
• Riwayat DM diketahui sejak 1 bulan terakhir, tidak berobat
teratur.
• Riwayat penyakit jantung dan sakit kuning tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat DM dalam keluarga tidak ada.
• Riwayat hipertensi dalam keluarga tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis

BB = 50 kg dan TB = 145 cm
IMT = 23,1
Vital Sign
Tekanan darah : 140/90mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 39,5oC (axilla)
VAS : 0/10
PEMERIKSAAN FISIK
Wajah : Konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : Massa tumor (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-).

Thorax
I : simetris kiri = kanan
P : massa tumor (-), nyeri tekan (-), celah iga kiri = kanan
P : sonor kiri = kanan
A : Bunyi pernapasan : vesikuler.
Bunyi tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-.
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas jantung normal
A : bunyi jantung I dan II murni, reguler, bising tidak ada
Abdomen
I : datar, ikut gerak napas
A : peristaltik ada kesan normal
P : nyeri tekan (-), massa dan organomegali tidak teraba
P : timpani
Ekstremitas
Edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG (31-05-2016)

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 5,2 x 10^3/uL 4,0-10,0
RBC 4,19 x 10^6/uL 4,0-6,0
HGB 13,6 g/dl 12,0-16,0
HCT 39 % 37,0-48,0
PLT 239 x 10^3/ul 150-400
MCV 94 fl 80-97
MCH 33 pg 26,5-33,5
MCHC 35 g/dl 31,5-35,0
PEMERIKSAAN PENUNJANG (31-05-2016)

TES HASIL NILAI RUJUKAN

SGOT 28 U/L < 38
SGPT 18 U/L < 41
GDS 250 mg/dl < 140
Ureum 27 U/L 10-50
Kreatinin 0,80 U/L < 1,1
PEMERIKSAAN PENUNJANG (31-05-2016)

TES HASIL NILAI RUJUKAN

Natrium 134 mmol/L 136-145

Kalium 4 mmol/L 3,5-5,1
Klorida 105 mmol/L 97-111
Dengue NS1 Negatif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG (31-05-2016)

URINALISIS HASIL NILAI RUJUKAN

Protein ++/100 Negatif

Glukosa +++/500 Negatif
#Nitrit Positif Negatif
Blood +/25 Negatif
#Lekosit +-/15 WBC/ul Negatif
#Sed.lekosit 20 lpb <5
Sed.eritrosit 30 lpb <5
DIAGNOSIS dan TERAPI
Daftar Masalah Terapi

1. ISK asimptomatik komplikata • IVFD NaCl 0,9% 10 tpm

• Demam ± 2 hari sebelum masuk RS, • Paracetamol
terus menerus, tidak menggigil. 1 gram/8 jam/intravena
• Pemfis : suhu 39,5 C. • Amoxycilin
• Urinalisa : lekosit +-/15 WBC/ul, 1 gram/8 jam/intravena
sed.lekosit 20 lpb.
• Pasien didiagnosa DM sejak 1 bulan Rencana :
terakhir.
• Kultur urin
• Tes sensitivitas antibiotik
• USG lower abdomen
 DIAGNOSIS dan TERAPI
Daftar Masalah Terapi

2. DM Tipe 2 non obese : • Diet DM 1700 kkal.

• Riwayat didiagnosis DM sejak 1 • Glibenclamid
bulan terakhir, tidak berobat teratur. 5 mg/12 jam/oral (15-30
• Lab : GDS 250 mg/dl. menit sebelum makan).
• Urinalisa : glukosa +++/500
Rencana :
• Periksa GDP, GD2PP, HbA1C
DIAGNOSIS dan TERAPI
Daftar Masalah Terapi
3. Hipertensi Stage 1 (JNC-7) : • Amlodipin
• Riwayat hipertensi sejak 5 10 mg/24 jam/oral
tahun terakhir, tidak berobat
teratur (captopril). Rencana :
• Pemfis : TD 140/90 mmHg. • Foto thorax
• EKG
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin.
Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan
mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming units
(cfu/ml) pada biakan urin.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

EPIDEMIOLOGI
• Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun
perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki.
• Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan
pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1%
meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual.
Prevalensi asimptomatik meningkat mencapai 30% bila
disertai faktor predisposisi (pencetus).

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI

ETIOLOGI
GRAM POSITIF (+) GRAM NEGATIF (-)
Enterobacteriae : Staphylococcus :
- Eschericia Klebsiella : • aureus
• coli Streptococcus :
• pneumoniae • Fecalis
• oxytosa • enterococcus
- Proteus :
• Mirabilis
• Vulgaris
- Enterobacter :
• Cloacae
• Aerogenes
- Providencia :
• Rettgeri
• Stuartii
- Morganella :
• morganii
Pseudomonas :
• aeruginosa
KLASIFIKASI
Uncomplicated
Tidak ada kelainan pada saluran
berkemih (anatomis maupun
fungsional)
Sering diakibatkan oleh infeksi
bakterial
Bukan perempuan hamil, self limiting
dissease, tidak menyebabkan akibat
lanjut jangka panjang
Lower urinary tract infection
(cystitis)
Nyeri suprapubik
Polakisuria, nokturia, disuria,
stranguria
complicated
Ada kelainan pada saluran berkemih
(anatomis maupun fungsional)
Banyak penyebab selain infeksi
(obstruksi,neurologis, diabetes)
ISK selama kehamilan, ISK pada
Diabetes Melitus
Upper urinary tract infection
(pielonefritis)
Demam hingga menggigil, malaise,
nyeri daerah pinggang
Kencing yang sedikit dan terputis-
putus, rasa tidak nyaman pada vesika
urinaria
TERMINOLOGI
ISTILAH DEFINISI
PIELONEFRITIS AKUT INFEKSI BAKTERIAL AKUT PADA GINJAL YANG DITANDAI
DEMAM HINGGA MENGGIGIL, NYERI PINGGANG
BILATERAL.
PIELONEFRITIS KRONIK ADANYA BUKTI RADIOLOGI YAITU SCARING FOKAL PADA
GINJAL YANG DIASOSIASIKAN DENGAN ABNORMALITAS
CALYCEAL YANG MENGINDIKASIKAN KERUSAKAN GINJAL
(INFEKSI, OBSTRUKSI, REFLUKS)
REINFEKSI INFEKSI BERULANG YANG DIAKIBATKAN OLEH
MIKROORGANISME LAIN SETELAH PENGOBATAN
SEBELUMNYA SELESAI YANG TERJADI DALAM KURUN
WAKTU KURANG DARI 1 BULAN
RELAPS INFEKSI BERULANG YANG DIAKIBATKAN OLEH
MIKROORGANISME YANG SAMA/IDENTIK YANG MUNCUL
SETELAH 1-6 MINGGU SETELAH PENGOBATAN
DIHENTIKAN
PERSISTEN INFEKSI YANG KONTUNIU YANG DIAKIBATKAN OLEH
MIKROORGANISME YANG SAMA SEJAK DIMULAINYA
TERAPI. BIASA DISEBABKAN OLEH DOSIS ANTIBIOTIK
INADEKUAT, RESISTENSI TERHADAP ANTIBIOTIK.
 KRITERIA DIAGNOSIS
KRITERIA
WANITA DENGAN GEJALA SIMPTOMATIK • >100 COLIFORM ORGANISME/ ML
LAKI-LAKI DENGAN GEJALA
SIMPTOMATIK
PASIEN ASIMPTOMATIK
TEMUAN KLINIS
URIN + PYURIA
• >100000 DARI SEGALA ORGANISME
PATOGEN/ML URIN
• ADANYA PERTUMBUHAN ORGANISME
PATOGEN PADA KULTUR URIN YANG
DIDAPATKAN DARI ASPIRASI
SUPRAPUBIK
• >1000 ORGANISME PATOGEN/ML
URINE
• >100000 ORGANSISME
PATOGENIK/ML URINE YANG
DIDAPATKAN DARI 2 SAMPLE URINE
YANG BERBEDA
 FAKTOR PREDISPOSISI
GENETIK BIOLOGIS PERILAKU LAINNYA

• Status • Kelainan • Senggama • Operasi

nonsekretorik kogenital • Penggunaan urogenital
• Antigen golongan • Urinary tract diafragma, • Terapi estrogen
darah ABO obstruction kondom,
• Riwayat isk spermisida, dan
sebelumnya antibiotik tak
• Diabetes teratur
Patofisiologi

• Terdapatnya faktor predisposisi pada pasien

pencetus

• Terjadi invasi mikroorganisme ascending dari

uretra ke ginjal mempermudah terjadinya refluks
invasi vesikoureter

• Terjadi respon imunitas oleh tubuh

infeksi
TATALAKSANA
KLASIFIKASI KLINIS URINARY TRACT INFECTION
CYSTITIS AKUT TIDAK ADA KOMPLIKASI PADA PEREMPUAN
PIELONEFRITIS AKUT TIDAK ADA KOMPLIKASI PADA PEREMPUAN
INFEKSI SALURAN KEMIH KOMPLIKASI PADA LAKI-LAKI MAUPUN PEREMPUAN
INFEKSI BERULANG PADA WANITA
BAKTERIURIA ASIMPTOMATIK
 CYSTITIS AKUT TIDAK ADA KOMPLIKASI
PADA PEREMPUAN

ANTIBIOTIK SINGLE DOSE ATAU TERBAGI 3X1

(TRIMETROPRIM + SULFAMETOXAZOLE, FLUROQUINOLONE,
BETALAKTAM)

FOLLOW UP CULTURE URIN 7-14 HARI

SESUDAH TERAPI AWAL

TERAPI GAGAL/RELAPS
STERIL REINFEKSI
(PATOGEN SAMA)

USG TRAKTUS URINARIA

KUB RADIOGRAF
TERAPI SELESAI
LANJUT SELAMA
2 MINGGU
 INFEKSI SALURAN KEMIH KOMPLIKASI
PADA LAKI-LAKI MAUPUN PEREMPUAN

RAWAT INAP, KULTUR URINE, KULTUR DARAH

TERAPI EMPIRIK DENGAN ANTIBIOTIK

PARENTERAL DAN LIHAT PERBAIKAN
KLINIS SETELAH 5 HARI

TES SENSITIVITAS
IYA TIDAK
ANTIBIOTIK, EVALUASI
RADIOLOGIS

LANJUT REGIMEN LANJUT TERAPI SESUAI

ORAL 2 MINGGU HASIL EVALUASI SELAMA 2
MINGGU ATAU LEBIH LALU
EVALUASI KEMBALI URIN
 INFEKSI REKUREN PADA WANITA
DIAGNOSIS INFEKSI BERULANG PADA WANITA

RELAPS DIAGNOSIS REINFEKSI

TERAPI > 3 TAHUN < 2 TAHUN

ANTIBIOTIK
KONFENSIONAL
2-6 MINGGU ANTIBIOTIK
POSTMENOPAUSE KONFENSIONAL
3-7 HARI
AKTIF SECARA
SEKSUAL SUBTITUSI
ESTROGEN

ANTIBIOTIK
ANTIBIOTIK
PROPHYLAXIS
PROPHYLAXIS
BAKTERIURIA
ASIMPTOMATIK
DEFINITIF MEMUNGKINKAN TIDAK ADA INDIKASI
KEHAMILAN DIABETES MELITUS LANSIA
SEBELUM TINDAKAN PEMASANGAN KATETER PEREMPUAN USIA
BEDAH GENITOURINARIA JANGKA PENDEK SEKOLAH DAN
MENOPAUSE
TRANSPLANTASI RENAL PEMASANGAN KATETER PASIEN DENGAN
JANGKA PANJANG KELAINAN SALURAN
KENCING
ANTIBIOTIK EMPIRIK
NAMA FUNGSI SEDIAAN DAN DOSIS
TRIMETROPRIM + ANTIBIOTIK SPEKTRUM LUAS SEDIAAN :
SULFAMETOXAZOLE UNTUK GRAM (+) DAN GRAM (-). TAB 120MG,480MG
(COTRIMOXAZOLE) MENGHAMBAT TAHAP SUSPENSI 240 MG/5ML
PEMBENTUKAN ASAM NUKLEAT
DAN PROTEIN DOSIS 960 MG-1,44 GR /
HARI
FLUROQUINOLON BERINTERAKSI DENGAN DERIVAT SEDIAAN :
(CIPROFLOXACIN) XANTIN. MENINGKATKAN KADAR TAB 250MG, 500MG
TEOFILIN PLASMA DAN VIAL 200MG/100ML
MENINGKATKAN TOKSISITAS DOSIS
TEOFILIN . INFEKSI RINGAN ORAL 2X250
INFEKSI BERAT ORAL 2X500
ISK INJEKSI 2X100MG
BETALAKTAM BERSIFAT BAKTERISIDA. EFEKTIF SEDIAAN :
(AMOXICILIN) TERHADAP GRAM (+) DAN GRAM TAB 250MG, 500MG
(-) VIAL 500MG/100ML
DOSIS : 750-1500MG/8JAM
HIPERTENSI
• HIPERTENSI PRIMER
Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya
• HIPERTENSI SEKUNDER
hipertensi yang diketahui penyebabnya
HIPERTENSI EMERGENSI
kondisi dimana perlunya dilakukan penurunan tekanan
darah yang segera adanya kerusakan organ terget yang akut
dan progresif
HIPERTENSI URGENSI
terdapat peningkatan TD yang bermakna tanpa adanya
gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif dan
TD perlu diturunkan dalam beberapa jam
KLASIFIKASI (JNC-7)
Klasifikasi TD sistol (mmHg) TD diastol (mmHg)
NORMAL <120 <80
PRAHIPERTENSI 120-139 80-89
HIPERTENSI DERAJAT 1 140-159 90-99
HIPERTENSI DERAJAT 2 >160 >100

KLASIFIKASI (JNC-8)
Klasifikasi target sistol (mmHg) target diastol (mmHg)
> 60 tahun <150 <90
< 60 tahun <140 <90
>18 tahun dengan CKD <140 <90
HIPERTENSI DERAJAT 2 <140 <90
KLASIFIKASI (BRITISH
HYPERTENSION SOCIETY)
KATEGORI TEKANAN DARAH
OPTIMAL <120/<80
NORMAL <130/<85
HIGH 130-139/85-89
HIPERTENSI GRADE 1 140-159/90-99
HIPERTENSI GRADE 2 160-179/100-109
HIPERTENSI GRADE 3 >180/>110
ISOLATED SYSTOLIC HIPERTENSION
• GRADE 1 • 140-159/<90
• GRADE 2 • >160/<90
MEKANISME HIPERTENSI
 RAA SYSTEM
ANGIOTENSINOGEN

RENIN
ANGIOTENSIN 1
ACE

ANGIOTENSIN 2

STIMULASI
EFEK TROPHIC
SIMPATIK

RETENSI GARAM
VASOKONSTRIKSI
DAN CAIRAN
KALIKREIN KININ SISTEM
BRADIKINOGEN

KALIKREIN
BRADIKININ
ACE
FRAGMEN
INAKTIF

HIPERTENSII
Algoritma tatalaksana JNC-8
 ALGORITMA TATALAKSANA HIPERTENSI
(JNC-7)
MODIFIKASI GAYA HIDUP

TARGET TD BELUM MENCAPAI 140/90

mmHg ATAU <130/90 mmHg BAGI
PASIEN DM ATAU PENYAKIT GINJAL

TANPA INDIKASI INDIKASI

OBAT PILIHAN AWAL KHUSUS
KHUSUS

DERAJAT 1 (140-159/90-99 mmHg)

Diuretik tipe thiazide. Pertimbangkan ACEI, ARB,
CCB, atau kombinasi
DERAJAT 2 (>160/>100 mmHg) Perhatikan kondisi-kondisi
Kombinasi 2 obat (Diuretik tipe tiazide + kontraindikasi obat
ACEI/ARB/CCB) hipertensi
 INDIKASI KHUSUS
INDIKASI DIURETIK BETA BLOKER ACEI ARB CCB A-ALDOSTERON
Gagal + + + + +
jantung
Pasca + + +
infark
miokard
Resiko PJK + + + +
DM + + + + +
Penyakit + +
ginjal
kronik
Stroke + +
berulang
ANTIHIPERTENSI
GOLONGAN SEDIAAN DOSIS
ACE-INHIBITOR TAB : 12,5mg, 25mg, Awal 12,5mg 3x1. dapat
(CAPTOPRIL) 50mg dinaikkan hingga 25mg
3x1. berikan 1 jam
sebelum makan atau 2
jam sesudah makan
ANGIOTENSIN II TAB : 40mg, 80mg, 80 mg/hari dapat
RESEPTOR BLOCKER 160mg dinaikkan sampai 160 mg
(VALSARTAN)
CALCIUM CHANNEL TAB : 5mg, 10mg 2,5-10 mg/hari
BLOCKER
(AMLODIPINE)
B-BLOCKER TAB : 5mg, 10mg Dosis awal 20mg 3x1,
(PROPANOLOL) setelah 3 hari tingkatkan
40 mg 3-4x/hari
DIURETIK TAB : 40mg Dosis awal 40mg 2x1
(FUROSEMIDE) AMP : 20mg/2ml
DIURETIK TAB 25mg, 100mg 50-100 mg/hari
(SPIRONOLAKTONE)
DIRECT RENIN INHIBITOR TAB : 150-300 mg 150-300 mg/hari
(ALISKIREN)
TERIMAKASIH